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Drug-Related Hepatotoxicity
Victor J. Navarro and John Senior.
N Engl J Med 2006;354:731-9.
LINK:
http://content.nejm.org/cgi/content/full/354/7/731
En esta
revisión los autores designan hepatotoxicidad a una injuria
hepática asociada con función alterada del hígado, causada
por exposición a una droga o a otro agente no infeccioso.
Enfatizan la importancia de la distinción entre injuria y
disfunción, porque es principalmente cuando la función se
altera, que se producen los síntomas y una enfermedad
clínicamente significativa. Mencionan que aunque la
incidencia es difícil de estimar, de acuerdo con un estudio
francés (Hepatology 2002;36:451-5) la incidencia cruda de
hepatotoxicidad sería de alrededor de 14 por 100.000
habitantes año; en ese estudio el 12 % de los afectados
fueron hospitalizados y de estos un 6 % murió. Para la
mayoría de los casos no hay tratamiento efectivo, salvo
suspender la droga y proveer tratamiento de sostén (excepto
para el paracetamol y el valproato para los que hay
tratamientos específicos). Agregan que la hepatotoxicidad
por drogas sigue siendo causa líder de falla hepática aguda
entre los pacientes referidos para trasplante hepático.
En una
figura presentan los patrones principales de injuria
hepática (hepatocelular, mixta y colestática) según los
niveles de alanina aminotransferasa, fosfatasa alcalina y
bilirrubina total, mencionando las drogas principales que
producen esos patrones, aclarando que dichos patrones no son
mutuamente excluyentes. Luego aclaran que sin otros
elementos, los tests que reflejan injuria hepática, no
necesariamente predicen o indican hepatotoxicidad seria.
Síntomas vagos tales como fatiga, anorexia o náuseas,
molestias en el cuadrante superior derecho del abdomen y
orina oscura, pueden ser las primeras claves de que se
produjo hepatotoxicidad. La hepatotoxicidad por drogas debe
considerarse sobretodo cuando a las evidencias bioquímicas
de injuria hepática se agrega una función hepática alterada;
recuerdan que la función hepática es mejor evaluada por los
niveles de bilirrubina total o de bilirrubina conjugada, por
el nivel de albúmina y por el tiempo de protrombina, que por
el nivel de las enzimas hepáticas. Consideran los posibles
mecanismos de hepatotoxicidad, los factores que aumentan la
susceptibilidad para desarrollar hepatotoxicidad
(variabilidad genética, adultez, sexo femenino, embarazo,
desnutrición).
En relación
con el diagnóstico sostienen que no existe un test único,
incluyendo la biopsia hepática, que diagnostique
hepatotoxicidad. Otras causas de injuria hepática deben
considerarse primero con el empleo de una combinación de
tests serológicos, estudios de imágenes y claves en la
historia del paciente. Proponen un manejo frente a la
sospecha de hepatotoxicidad; enfatizan la prevención;
conceden mucha importancia a que el paciente esté en
condiciones de reconocer los síntomas, seguido de una
pronta evaluación por el médico; plantean sus dudas en
cuanto al valor del seguimiento rutinario de las enzimas
hepáticas en la prevención de la hepatotoxicidad, aun cuando
reconocen que tal enfoque no puede aplicarse para todas las
drogas. Presentan una tabla enumerando elementos claves en
la evaluación de la causa en el diagnóstico de
hepatotoxicidad por drogas y otra tabla con recomendaciones
en el reconocimiento y prevención de la hepatotoxicidad en
la práctica clínica. |
