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Antibiotic Allergy
Rebecca S. Gruchalla, M.D., Ph.D., and Munir Pirmohamed,
Ph.D., F.R.C.P.
N Engl J Med 2006;354:601-9.
LINK:
http://content.nejm.org/cgi/content/full/354/6/601
Este trabajo considera principalmente como debe ser evaluado
y tratado un paciente con antecedentes de alergia a
antibióticos.
Tras mencionar datos estadísticos sobre la frecuencia de las
reacciones cutáneas y cuales son los antibióticos más
frecuentemente involucrados en pacientes hospitalizados
(amoxicilina, sulfametoxazol-trimetoprima y ampicilina) se
refiere al problema clínico: patogénesis, rasgos clínicos
relevantes -cutáneos y extracutáneos- y situaciones
especiales en que estas reacciones son más frecuentes -
pacientes infectados con el VIH, fibrosis quística y
mononucleosis infecciosa.
A continuación discute, enfatizando en penicilinas, las
estrategias y evidencias, por ejemplo:
1, destaca la evaluación clínica, jerarquizando la
importancia de la historia clínica, dado que hay un
sobrediagnóstico de alergia a antibióticos, que puede
conducir al empleo innecesario de otros antibióticos más
costosos;
2, tests diagnósticos (en piel y otros);
3, tratamiento, discutiendo la desensibilización a la droga
y el desafío gradual, incluyendo precauciones y
contraindicaciones.
Discute el empleo de cefalosporinas en pacientes alérgicos a
penicilina, remarcando que aunque muchos de estos pacientes
toleran cefalosporinas (menciona al respecto el análisis de
11 estudios en el que sólo 6 de 135 pacientes con tests
cutáneos positivos de alergia a penicilina, presentaron una
reaccion alérgica con cefalosporinas), el empleo
indiscriminado de cefalosporinas en alérgicos a penicilinas
no debe ser recomendado; citan en apoyo una estadística del
Reino Unido efectuada entre los años 1992 a 1997; hubo 12
casos fatales de anafilaxia por antibióticos, de los cuales
6 ocurrieron con la primera dosis de una cefalosporina,
habiendo en 3 de esos 6 pacientes, antecedentes de alergia a
la penicilina. Discute la conducta a seguir cuando se
plantea la necesidad de administrar una cefalosporina a un
paciente alérgico a penicilina.
Mencionan algunos datos estadísticos sobre el aumento del
riesgo de reacciones alérgicas a otros fármacos, en
alérgicos a sulfonamidas.
Concluyen que los pacientes que presentan una historia de
alergia a antibióticos requieren una cuidadosa evaluación de
la naturaleza de la reacción, para determinar si la misma
fue mediada inmunológicamente. En pacientes cuya historia
sugiere que la reacción a una penicilina fue mediada por IgE
(inmediata: anafilaxia, angioedema, urticaria,
broncoconstricción) recomiendan un test cutáneo con
peniciloil polilisina y algunos determinantes menores, antes
de administrar un beta-lactámico; si el resultado es
negativo, el beta-lactámico puede ser administrado. Si el
resultado fuera positivo o el test no puede efectuarse, el
beta-lactámico debe evitarse; si éste se considerara
imprescindible, debe realizarse la desensibilización.
Aclara, como es conocido, que los tests cutáneos no son
útiles para predecir reacciones alérgicas no mediadas por
IgE. Mencionan otros tests útiles para detectar otras
reacciones no mediadas por IgE.
Según los autores menos del 20% de los pacientes que
comunican tener una historia de alergia a penicilina tienen
anticuerpos IgE específicos para penicilina.
El trabajo contiene 4 figuras incluyendo un algoritmo para
el manejo de la alergia a los antibióticos, una tabla sobre
las reacciones alérgicas más comunes inducidas por
antibióticos de diversos grupos y otra tabla sobre el
listado de items a analizar para diferenciar las reacciones
mediadas por inmunidad de las no mediadas por inmunidad.
Aporta 55 referencias.
En un artículo relacionado, "Penicillin allergy: consider
trying penicillin again" de M E Arroliga y L Pien,
publicado en Cleveland Clinic Journal of Medicine, abril de
2003 y de acceso gratuito en:
www.ccjm.org/pdffiles/Arroliga403.pdf ; se menciona que
el 99% de los pacientes con tests cutáneos negativos para
bencilpeniciloil polilisina y para una mezcla de
determinantes menores, tolera penicilina. En cambio, usando
solamente bencilpeniciloil polilisina y penicilina G el
porcentaje de pacientes con tests negativos que tolera
penicilina alcanza al 97%; por esta razón, en pacientes con
una historia convincente de una reacción severa mediada por
IgE y a pesar de presentar tests cutáneos negativos para
bencilpeniciloil polilisina y penicilina G, algunas
autoridades recomiendan iniciar el tratamiento con una dosis
test (1/1000 de la dosis terapéutica), seguida por dosis
progresivamente mayores hasta administrar la dosis plena, si
no hubo reacción. Si se produjera una reacción con alguna de
las dosis test y la penicilina fuera absolutamente
necesaria, no habiendo antibióticos alternativos útiles,
recomiendan la desensibilización, cuyo protocolo figura en
el artículo. Consideran los casos particulares en que
deberían emplearse tests cutáneos con ampicilina o
amoxicilina (aun no bien estandardizados, aclaran).
Enfatizan que hasta un 80% de los pacientes que relatan
antecedentes de alergia a penicilina no tienen anticuerpos
IgE específicos para penicilina (detectados por tests
cutáneos) y pueden recibir penicilina sin riesgo serio.
Discuten en detalle la hipersensibilidad cruzada con
cefalosporinas.
Resumiendo, un artículo muy interesante, escrito por
expertos en el tema, donde hay abundante información precisa
de importancia clínica sobre aspectos vinculados con alergia
a penicilina, que no pueden resumirse en este breve
comentario.
Efectuando el test cutáneo sólo con bencilpenicilina, 1 de
cada 4 pacientes con antecedentes de alergia mediada por
IgE, aún con dicho test negativo, puede presentar anafilaxia
al ser tratado con penicilina, según:
Antibiotic Skin Testing
M C Saniel, E Espino, T Tupasi, et al.
*Workshop held on February 5, 1991 at the Philippine
Columbian Association, Manila
LINK:
www.psmid.org.ph/vol21/vol21num1topic5.pdf
Por lo tanto, la recomendación generalizada actual para
emplear el determinante mayor bencilpeniciloil polilisina,
más penicilina G, más algunos determinantes menores, en la
detección de alérgicos a penicilina en riesgo de sufrir una
reacción severa mediada por IgE, se fundamenta en el
inaceptable riesgo al que se expone a un cuarto de los
pacientes cuando se los estudia sólo con bencilpenicilina.
Esta noción nos permite también comprender la conducta en
relación con el empleo de penicilina en pacientes con
antecedentes de alergia a penicilina mediada por IgE, cuando
el test cutáneo efectuado e interpretado como corresponde no
puede realizarse; dicha conducta se mencionó más arriba en
los comentarios sobre los trabajos de Gruchalla y Arroliga. |
