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Depresión y riesgo cardiovascular
Healing the Broken-Hearted
Mary A. Whooley, MD
JAMA. 2006;295:2874-2881
LINK:
http://jama.ama-assn.org/cgi/content/abstract/295/24/2874
La depresión mayor y la enfermedad cardiovascular son dos de
las principales causas incapacitantes en el mundo; también
son dos de los cinco trastornos más frecuentes en la
atención de pacientes ancianos. Se estima que existe
depresión en 1 de cada 5 pacientes con enfermedad coronaria
y en uno de cada tres con insuficiencia cardíaca.
El full text comienza con la historia de un paciente con
numerosos factores de riesgo que 5 años atrás padeció una
angina de esfuerzo y se le practicó una anastomosis de la
coronaria izquierda con la mamaria interna; pese a no
adherir a la medicación prescripta permaneció estable
durante 5 años, al cabo de los cuales presentó un infarto
agudo de miocardio que requirió angioplastia y un stent.
Menciona además que hace cinco años, luego de la anastomosis
señalada, presentó signos de depresión, la que no fue
tratada.
A continuación desarrolla los siguientes puntos:
·
¿La depresión, aumentó el riesgo de un evento cardíaco
recurrente en este paciente?
Enfatiza que la depresión aumentaría ese riesgo
independientemente de la edad, diabetes, hipertensión,
tabaquismo, niveles lipídicos, obesidad, actividad física y
severidad de la enfermedad cardíaca basal. Discute los
resultados de distintos trabajos que apoyan la noción de que
la depresión es un importante factor de riesgo para el
infarto agudo de miocardio y que además aumenta 2.6 veces el
riesgo relativo de insuficiencia cardíaca congestiva. Casi
al final del “summary” comenta que no es posible saber si el
tratamiento de su depresión hace 5 años, podría haber
demorado o prevenido el infarto de miocardio reciente en
este enfermo.
·
¿Cómo podría la depresión conducir a eventos cardíacos?
Presenta un cuadro enumerando los distintos factores
biológicos y conductuales que han sido propuestos como
mecanismos por los que la depresión conduciría a eventos
cardíacos.
·
¿El tratamiento de la depresión podría prevenir los eventos
cardíacos?
Enfatiza que el tratamiento de la depresión es necesario
porque alivia los síntomas de la misma y mejora la calidad
de vida. Sin embargo no está establecido si la terapéutica
antidepresiva mejora los resultados finales (outcomes)
cardiovasculares (OCV). Como se dijo, se sostiene en base a
estudios observacionales que la depresión es un importante
factor de riesgo CV; sin embargo aún se requieren estudios
clínicos randomizados que excluyan factores de confusión,
para demostrar si el tratamiento de la depresión mejora los
OCV.
·
¿La farmacoterapia de la depresión previene los eventos
cardíacos?
Hasta ahora el estudio randomizado más grande para evaluar
el empleo de antidepresivos en pacientes deprimidos con
enfermedad cardíaca, es el del grupo "Sertraline
Antidepressant Heart Attack Randomized Trial" (SADHART).
Este estudio fue planificado para evaluar aspectos
vinculados con la seguridad de este fármaco (analizaron
fracción de eyección del ventrículo izquierdo, aumento de
contracciones ventriculares prematuras y prolongación del
intervalo QT); 369 pacientes que presentaron depresión
después de la hospitalización por infarto de miocardio o por
angina inestable, fueron distribuidos al azar recibiendo
sertralina o placebo. 260 completaron el estudio de 16
semanas. Los investigadores no hallaron diferencias
estadísticamente significativas entre los grupos, en los
parámetros señalados.
·
¿La psicoterapia para la depresión previene los eventos
cardíacos?
Resumiendo la evidencia disponible, concluye que no se
conoce si la terapéutica de la depresión mejora los OCV.
·
¿Cuál es la mejor forma de diagnosticar la depresión en un
paciente con enfermedad cardíaca?
·
Efectos del abuso de sustancias o de los tratamientos con
otros medicamentos
·
¿En los pacientes con enfermedad cardíaca, debe tratarse la
depresión?
Concluye diciendo que no es difícil identificar la depresión
en pacientes con enfermedad cardíaca (presentando incluso el
instrumento abreviado de dos preguntas para el screening
(rastreo) de la depresión) y que el tratamiento de la
depresión alivia la misma y mejora la calidad de vida.
Sertraline Treatment of Major Depression in Patients With
Acute MI or Unstable Angina
JAMA. 2002;288: 701-709
LINK:
http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/288/6/701
Este estudio multicéntrico se efectuó para analizar el
efecto de la sertralina sobre los parámetros de seguridad
mencionados y comentados mas arriba, y para establecer la
eficacia antidepresiva de este fármaco, en 369 pacientes
deprimidos que fueron hospitalizados por infarto de
miocardio o por angina inestable, libres de otras patologías
amenazantes de la vida.
Aunque los objetivos del estudio no incluían analizar el
efecto del tratamiento con sertralina sobre los OCV, en la
Tabla 5 consignan para cada grupo (sertralina o placebo) el
número de pacientes que murió (5 con sertralina versus 7
con placebo) o que sufrió rehospitalización urgente por
causa cardiovascular: infarto de miocardio (5 con sertralina
versus 7 con placebo); insuficiencia cardíaca congestiva (5
versus 7); angina (26 versus 30); accidente cerebrovascular
(2 versus 2 respectivamente). Como se observa, el número de
pacientes tratados con sertralina, con eventos cardíacos
serios que requirieron rehospitalización fue menor, aunque
sin alcanzar significado estadístico en ningún caso.
Los autores mencionan en la discusión que el descenso de
eventos cardiovasculares serios que observaron, aunque no
significativo, fue del 20% aproximadamente. Agregan que para
confirmar un descenso del 20% de riesgo en un ensayo clínico
randomizado, se necesitarían al menos 4.000 pacientes
deprimidos con síndrome coronario agudo.
Además discuten las probables razones por las que la
sertralina no difirió del placebo en su eficacia
antidepresiva en el conjunto de todos los pacientes
randomizados; destacan el mejor desempeño antidepresivo de
la sertralina en comparación con el placebo, en algunos
subconjuntos de pacientes (antecedentes previos de
depresión, mayor severidad de la depresión). |
