Cátedra de Clínica Médica - Facultad de Ciencias Médicas

Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections
Benjamin A. Lipsky, Anthony R. Berendt, H. Gunner Deery, John M. Embil, Warren S. Joseph, Adolf W. Karchmer, Jack L. LeFrock, Daniel P. Lew, Jon T.
Mader, Carl Norden, and James S. Tan.
Guidelines for Diabetic Foot Infections .CID 2004:39(1 October).885
LINK: http://www.journals.uchicago.edu/CID/journal/issues/v39n7/34365/34365.web.pdf (texto completo gratuito)

     Los autores jerarquizan respecto de las infecciones en el pie diabético:
- gravedad y consecuencias
- necesidad de un manejo multidisciplinario coordinado para el tratamiento local, metabólico y de la infección
- la ulceración como mayor factor predisponente, está relacionada usualmente con la neuropatía periférica; asignan a la enfermedad vascular periférica y a varios trastornos inmunológicos un rol secundario.
- los patógenos predominantes son los cocos aerobios Gram positivos (particularmente el Estafilococo aureus). Los pacientes con ulceraciones crónicas o que recibieron antibióticos recientemente, pueden también estar infectados con bacilos Gram negativos, y en los pacientes con isquemia o gangrena pueden participar anaerobios obligados.
- las úlceras infectadas deben diagnosticarse clínicamente por los signos locales y ocasionalmente sistémicos, y por los síntomas de inflamación. Investigaciones de laboratorio (incluyendo microbiológicas) son de uso limitado para el diagnóstico de la infección, excepto en casos de osteomielitis.
- enviar muestras para cultivo antes de iniciar un tratamiento empírico con antibióticos en todos los casos de infección, excepto quizás en aquellas que son leves y que no recibieron tratamiento previo. Se prefieren las muestras obtenidas por biopsia, curetaje de la úlcera o aspiración, a aquellas obtenidas por hisopado.
- los estudios de imágenes pueden ayudar a diagnosticar o definir mejor la profundidad, colecciones purulentas en tejidos blandos, y son usualmente necesarios para detectar patología ósea. La radiografía simple puede ser adecuada en muchos casos, pero la resonancia en preferencia al centellograma, tiene mas sensibilidad
y especificidad, especialmente para la detección de lesiones en tejidos blandos.
- las infecciones deben categorizarse por su severidad, lo que ayuda a determinar el grado de riesgo para el paciente y para el miembro, y así la urgencia y manejo.
- la evidencia disponible no sustenta tratar con antibióticos las úlceras no infectadas. Los antibióticos son necesarios virtualmente para todas las úlceras infectadas, pero son a menudo insuficientes sin una adecuada atención de la úlcera.                                - seleccionar un régimen antibiótico empírico de acuerdo con la severidad de la infección y con los probables agentes etiológicos. Una terapia dirigida a cocos Gram positivos aeróbicos puede ser suficiente para infecciones leves a moderadas. No se requiere terapéutica antibiótica empírica de amplio espectro rutinariamente, pero se la indica en infecciones severas, a la espera del cultivo y del antibiograma.
Es necesario tener presente si hubo terapia antibiótica reciente, y los datos locales de sensibilidad microbiana a los antibióticos, especialmente Estafilococo aureus resistente a meticilina, u otros gérmenes resistentes. La terapia definitiva debe basarse en los resultados del cultivo, del antibiograma y de la respuesta a la terapia
empírica.
- virtualmente todas las infecciones severas y algunas moderadas requieren administración parenteral, al menos inicialmente. Antibióticos orales con alta
disponibilidad oral pueden emplearse en la mayoría de las infecciones leves y en muchas infecciones moderadas, incluyendo algunos casos de osteomielitis; terapéutica tópica puede emplearse en algunas infecciones superficiales leves.
- la terapéutica antibiótica se continúa hasta que se haya resuelto la infección, pero no necesariamente hasta que la úlcera haya cicatrizado. Sugieren la siguiente duración: para infecciones leves 1 a 2 semanas es usualmente suficiente, pero algunas requieren 1 o 2 semanas adicionales; para infecciones moderadas a severas usualmente son suficientes 2 a 4 semanas, dependiendo de las estructuras involucradas, la adecuación del debridamiento, el tipo de tejido blando que cubre la herida y la vascularización de la misma; para osteomielitis generalmente se requieren 4 a 6 semanas como mínimo, pero una menor duración puede ser suficiente si se remueve todo el hueso infectado y probablemente una mayor duración será necesaria si el hueso infectado permanece.
- cuando en un paciente clínicamente estable, uno o más cursos de antibióticos fallan, es necesario considerar la suspensión de los antibióticos y después de unos pocos días obtener muestras óptimas para cultivo.
- solicitar consulta con el cirujano ante infecciones acompañadas por abscesos profundos, extenso compromiso de hueso o articulación, crepitación, necrosis o gangrena sustancial, o fasciitis necrotizante. Evaluar las arterias del miembro y revascularizar cuando esté indicado, es particularmente importante .
- para la cicatrización de la herida infectada es crucial, además de los antibióticos, una limpieza apropiada, extraer tejido necrótico, y especialmente, aliviar la presión. No hay suficiente evidencia para recomendar un determinado tipo de apósito, ni cicatrizantes o productos para heridas infectadas del pie.
- los pacientes con heridas infectadas requieren un precoz y cuidadoso seguimiento para asegurar que el tratamiento médico y el quirúrgico seleccionados son apropiados y efectivos.
- no hay estudios que hayan definido el papel de algunas terapias adjuntas para las infecciones del pie diabético, pero revisiones sistemáticas han sugerido que los factores estimulantes de colonias de granulocitos y el oxígeno hiperbárico pueden ayudar a prevenir amputaciones. Estos tratamientos pueden ser útiles para infecciones severas o para aquellos que no han respondido adecuadamente a la terapia, a pesar de haber corregido todos los factores sistémicos y locales tratables.
- la extensión de la infección al hueso (osteítis u osteomielitis) puede ser difícil de distinguir de una osteoartropatía no infecciosa. El examen clínico y las imágenes pueden ser suficientes para aclararlo, pero una biopsia del hueso es de valor para establecer el diagnóstico de osteomielitis y para identificar el o los gérmenes y el correspondiente antibiograma.
- finalmente, sugiere aspectos que sería necesario investigar.

     Se trata de una excelente puesta al día , de la Infectious Diseases Society of America publicada en Clinical Infectious Diseases; constituye prácticamente
un manual abreviado sobre el tema, por los múltiples aspectos que considera acerca de la infección en el pie diabético (26 páginas con 290 referencias y varias tablas y figuras) .

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