Antagonistas de la aldosterona en el tratamiento de la
insuficiencia cardíaca
Todd R. Marcy; Toni L. Ripley
Am J Health Syst Pharm; 2006;63(1): 49-58
Basados en el
conocimiento de que la aldosterona juega un rol principal en el
daño inducido por la angiotensina II sobre las arterias
coronarias y que posee además un efecto sinérgico con esta
enzima en el incremento del PAI-1 contribuyendo, de este modo,
al desarrollo de fibrosis, sumados a su capacidad de producir
arritmias ventriculares en los pacientes con insuficiencia
cardíaca, dos importantes estudios randomizados evaluaron los
efectos del uso de antagonistas de la aldosterona en pacientes
con insuficiencia cardíaca. Estos hallazgos se refuerzan por el
hecho de que los inhibidores de la enzima de conversión de
angiotensina y los
b-bloqueantes no evitan los “escapes de aldosterona” que
explican la elevada mortalidad de estos pacientes a pesar de los
grandes avances en la terapéutica.
El primero de
estos estudios, el Randomized Aldactone Evaluation
Study (RALES) se llevó a cabo en 1.663 pacientes
con insuficiencia cardíaca clase III o IV y el Eplerenone
Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure
Efficacy and Survival Study (EPHESUS),
publicado recientemente, incluyó 6.642 pacientes con disfunción
ventricular grave después de infarto de miocardio (IAM). En
ambos estudios, los pacientes recibían la terapéutica habitual
en estos casos (Inhibidores de la ECA, b-bloqueantes,
diuréticos, etc.). El objetivo fue evaluar la morbimortalidad
por todas las causas.
El estudio RALES
utilizó 25 mg/día de espironolactona o placebo sumados a la
terapia habitual (inhibidores de ECA o diuréticos); la dosis de
espironolactona se incrementó a 50 mg/d después de 8 semanas -
en ausencia de hiperpotasemia - en los pacientes que empeoraron
la insuficiencia cardíaca. Durante los 24 meses de seguimiento,
murieron 46% de los pacientes del grupo placebo comparados con
35% del grupo que recibía espironolactona. La reducción fue
atribuida a la disminución en mortalidad por progresión de la
insuficiencia cardíaca y reducción en muerte súbita por causas
cardíacas. También se registró un 30% menos de hospitalizaciones
en el grupo tratado con espironolactona y una mejoría de la
clase funcional del 41% para este grupo versus 33% en el grupo
placebo.
El estudio
EPHESUS evaluó la eficacia de la eplerenone (un antagonista
selectivo de la aldosterona) con una dosis inicial de 25 mg/d
junto con la medicación clásica para insuficiencia cardíaca. La
dosis de eplerenone se aumentó a 50mg/d 4 semanas después del
comienzo. El seguimiento se hizo durante 16 meses, con una
mortalidad del 14,4% y 16,7% en el grupo tratado con eplerenone
y placebo respectivamente, mientras la muerte por causas
cardiovasculares y la hospitalización por las mismas causas fue
de 26,7% para el primer grupo y 30% para el segundo.
La conclusión a
que llegaron estos estudios indica que, en ausencia de
contraindicaciones y con una vigilancia estricta de los niveles
de potasio, en especial en pacientes diabéticos, de edad
avanzada, con insuficiencia renal o insuficiencia cardíaca
avanzada, los antagonistas de la aldosterona estarían indicados
en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca clase III y IV, y
en pacientes con fallo ventricular izquierdo post IAM como
fármacos que mejoran la sobrevida de estos pacientes.
Comentario: Dra.
Amalia Pati- Jefe de Trabajos Prácticos de Clínica Médica |
