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Current insights in intra-abdominal hypertension and abdominal
compartment syndrome
Med
Intensiva.2007;31(2):88-99
El fenómeno
de la hipertensión intraabdominal (HIA) y su consecuencia
directa el síndrome compartimental abdominal (SCA) constituyen
eventos relativamente frecuentes en la UTI y su presencia se ha
asociado con mortalidad.
En este
artículo de revisión se repasan y actualizan conceptos
vinculados con la etiología, epidemiología, manifestaciones
clínicas, consecuencias fisiopatológicas, diagnóstico y
tratamiento del SCA.
En relación a
la etiología los autores realizan un listado pormenorizado de
todos los posibles factores de riesgo que pueden actuar en forma
aislada o simultánea como generadores de HIA. De acuerdo a la
etiología se lo clasifica como síndrome compartimental primario
cuando la causa desencadenante lo constituye una enfermedad o
injuria abdominopélvica y secundario a aquellas no originadas en
la cavidad abdominopélvica. También reconocen una tercera
categoría que denominan síndrome compartimental abdominal
recurrente cuando se desarrolla nuevamente luego de una
intervención quirúrgica o del tratamiento médico exitoso de un
síndrome primario o secundario.
Recomiendan
que en aquellos pacientes que reúnen dos o más factores de
riesgo para hipertensión intraabdominal debería realizarse una
determinación basal de la presión intraabdominal (PIA). De
constatarse HIA debería monitorizarse mientras dura la situación
crítica del enfermo y atender al posible desarrollo de SCA.
Se destaca
también la importancia de determinar la presión de perfusión
abdominal (PPA) la cual debería mantenerse por encima de 50-60
mmhg a fin de disminuir el riesgo de daño orgánico y sugieren
incluso un beneficio sobre mortalidad.
Se enfatiza
que la PIA debe ser medida en decúbito supino completo, al fin
de espiración, con relajación de los músculos abdominales y con
el cero del trasductor de presión a nivel de la línea
medioaxilar. El standard para su determinación es a través de la
medición de la presión intravesical enfatizando que el volumen
de instilación no sea mayor a 25 cc.
Se consideran
valores normales entre 5-7 mmhg. Se diagnostica HIA con valores
sostenidos o repetidos mayores a 12 mmhg. Asimismo se la
clasifica en cuatro grados de severidad.
El síndrome
compartimental abdominal se diagnostica cuando en forma
sostenida o repetida se detectan valores mayores a 20 mmhg
asociados a una nueva disfunción orgánica.
Desde el
punto de vista de las consecuencias fisiopatológicas destacan
que dado que la PIA se transmite al tórax la determinación de
determinados parámetros hemodinámicos tales como presión venosa
central y presión capilar pulmonar, entre otros debería
corregirse en función de los valores de PIA medidos y detallan
las fórmulas de corrección correspondientes.
Asimismo
enfatizan que dado que la compliance del sistema respiratorio
disminuye a medida que aumenta la PIA, recomiendan aplicar una
PEEP que contrarreste la PIA, por lo cual la mejor PEEP la
definen como aquella igual a la PIA. También recomiendan que el
monitoreo de la presión meseta se haga sobre un valor corregido
según la PIA, al cual denominan presión meseta transmural y para
tal fin detallan la fórmula a aplicar.
En relación a
las consecuencias a nivel del sistema nervioso central observan
que el aumento de la PIA se traduce en un aumento de la presión
intracraneal (PIC). Por tal motivo sugieren, entre otras
medidas, que en todo paciente con riesgo de hipertensión
intracraneal se debería monitorizar en forma simultánea la PIA.
A nivel renal
la PIA elevada genera disminución del gradiente de filtración
glomerular determinando el deterioro de la función renal
frecuente de observar en este síndrome.
En relación
al tratamiento, si bien la laparotomía descompresiva parece ser
la opción más lógica su indicación se debe individualizar y en
líneas generales se reserva como tratamiento de rescate para
los casos de SCA refractario al tratamiento médico.
Entre las
opciones de tratamiento médico o mínimamente invasivo se
mencionan una adecuada sedoanalgesia y eventual bloqueo
neuromuscular, evacuación de contenido intraluminal a través de
sonda nasogastrica y sonda rectocolónica, balance negativo de
líquidos con eventual uso de diuréticos , evacuación de ascitis
cuando correspondiere, drenajes percutáneos de colecciones
intraabdominales, descompresión endoscópica, reemplazo liquido
preferentemente con coloides sobre cristaloides, utilizar
dobutamina para mejorar la perfomance cardíaca, hemodiálisis-ultrafiltración,
etc.
Desde hace
muchos años se escribe y discute acerca de los efectos
deletéreos que el aumento de la PIA puede generar en un paciente
crítico. Están bien reconocidos los grupos de riesgo para el SCA
y como queda claro en esta revisión existen herramientas de
monitoreo bien definidas para reconocer a tiempo la HIA a fin de
tomar las medidas correspondientes tendientes a disminuir la
posibilidad que el SCA se desarrolle.
Aún así la
PIA es un parámetro de monitoreo frecuentemente olvidado en el
seguimiento de pacientes politraumatizados y mucho más en otros
grupos de riesgo. Por su parte el SCA es una entidad bien
conocida por los terapistas en la teoría pero poco reconocida a
la cabecera del paciente.
El
conocimiento médico es útil en la medida que seamos capaces de
aplicarlo adecuadamente a nuestros pacientes.
Que la
lectura de esta revisión sirva para empezar a reconocer
activamente a los pacientes en riesgo a fin de incorporar la
medición de la PIA como un parámetro de monitoreo a instaurar de
manera precoz en el seguimiento. Por otro lado tener siempre en
mente la posibilidad del SCA como un diagnóstico diferencial en
pacientes de riesgo con aumento de la presiones respiratorias,
aumento de la PIC, shock y oliguria a pesar de reanimación
vigorosa.
Comentario:
Dr. Sebastián Reynoso. Médico especialista en Clínica Médica. Ex Jefe de Residentes Clínica
Médica - Hospital Provincial del Centenario - Rosario.
Médico de
planta Terapia Intensiva Hospital
Zonal de Trelew (Chubut)
Recibido:
13 de Abril de 2008 |
