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Tratamiento
antibiótico temprano en pancreatitis aguda necrotizante
E. Patchen
Dellinger, MD. Ann Surg. 2007; 245:674-83.
La pancreatitis
aguda necrotizante grave ocurre en el 15% de las pancreatitis,
con una mortalidad del 12 al 35%. Gran parte de la
morbimortalidad asociada a esta entidad se debe a la aparición,
habitualmente tardía, de sepsis pancreática y peri pancreática,
que se produce en hasta el 40-70% de los pacientes con necrosis
pancreática.
La utilización
profiláctica de antibióticos en pancreatitis grave, en estudios
previos demostró una reducción significativa de la incidencia
infección de la necrosis pancreática, sepsis y mortalidad (1).
Sin embargo estos estudios, presentan serios problemas
metodológicos, como heterogeneidad en la población de
pancreatitis grave, en la utilización de soporte nutricional,
cruce de las ramas por la utilización de antibióticos no
estudiados y con bajo número de pacientes. Además, el uso
temprano y extenso de antibióticos en pacientes graves los
expone a cambios en la flora, con aparición de cocos Gram + y
Candida, y al desarrollo de flora resistente como agentes
etiológicos de la necrosis pancreática infectada.
Se llevó a cabo
un ensayo clínico multicéntrico (2), doble ciego y aleatorizado
controlado con placebo en 100 pacientes con pancreatitis aguda
con necrosis confirmada, que recibieron meropenem 1 gramo cada 8
horas o placebo dentro de las 120 horas de iniciado los síntomas
durante 7 a 21 días. El objetivo principal fue el desarrollo de
infección pancreática o peri pancreática, y los secundarios la
mortalidad, la necesidad de cirugía y el tiempo transcurrido
hasta la aparición de infección.
Se desarrollo
infección pancreática en el 18% de los pacientes en el grupo
meropenem comparado con el 12% del grupo placebo. (p= 0,401). La
taza de mortalidad global fue de un 20 % en el grupo meropenem y
18% con el grupo placebo. (p=0,799). La intervención quirúrgica
fue necesaria en el 26 y el 20% del grupo meropenem y placebo
respectivamente. Es decir que, todos los desenlaces adversos
fueron menos frecuentes con placebo, aunque no se alcanzó la
significación estadística para ninguno de ellos.
Con respecto a
la distribución de ambos grupos, fueron muy similares en todas
las variables, con excepción que en que el grupo meropenem tenía
mayor número de pancreatitis biliares, que tienen mayor riesgo
de infección, que el grupo placebo, aunque sin significación
estadística.
Una de las
limitaciones del estudio, es que debido a la rigurosidad y
severidad de los criterios de inclusión, hizo que el
reclutamiento de pacientes fuera muy lento y no se alcanzo el
tamaño muestral estimado previamente. Finalmente el estudio fue
detenido por restricciones en los recursos para continuar el
ensayo.
En conclusión,
este estudio demuestra que no existe ninguna diferencia
estadísticamente significativa entre los grupos de tratamiento
para infección pancreática y peri pancreática, mortalidad o
necesidad de intervención quirúrgica y no apoya el uso apoya el
uso profiláctico de antibióticos en pancreatitis necrotizante
grave.
Comentario personal: este ensayo, junto con el estudio doble ciego de Isenmanm
(3), que incluyo 114 pacientes, de los cuales 76 presentaron
necrosis comparando ciprofloxacina más metronidazol con placebo,
no encuentran diferencias a favor del uso de profilaxis
antibiótica, por tanto no puede aconsejarse el uso en la
pancreatitis grave. Sin embargo, el número de pacientes en ambos
estudios es pequeño, que impide descatar por completo la
existencia de beneficio en un subgrupo de pacientes.
Bibliografía:
1-E. Maraví Poma y col... Antibióticos y pancreatitis aguda
grave en Medicina Intensiva. Estado actual. Recomendaciones de
la 7. ª Conferencia de Consenso de la SEMICYUC
Med Intensiva. 2008; 32(2):78-80
2-Dellinger EP, Tellado JM, Soto NS, Ashley SW, Barie PS,
Dugernier T, et al.
Early antibiotic treatment for severe acute necrotizing
pancreatitis.
A randomized, double-blind, placebo-controlled study. Ann Surg.
2007; 245:674-83.
3-Isenmann R, Runzi M, Kron M, Kahl S, Kraus D, Jung N, et al;
and The German Antibiotics in Severe Acute Pancreatitis (ASAP)
Study Group. Prophylactic antibiotic treatment in patients with
predicted severe acute pancreatitis: A placebo-controlled,
double blind trial. Gastroenterology.
2004; 126:997-1004.
Comentarios:
Dr. Mariano M. Ramírez. Docente II Cátedra Clínica Médica.
Hospital Eva Perón. Granadero Baigorria
marianomramirez@hotmail.com
Recibido: Junio 2008 |
