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Detection of acute heart failure in chronic obstructive
pulmonary disease patients: role of B-type natriuretic peptide
Fekri Abroug and Lamia Ouanes-Besbes
Current Opinion in Critical Care 2008, 14:340– 347
La insuficiencia
cardíaca congestiva (ICC) no reconocida está presente en 20 a
30% de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC). Su reconocimiento suele ser dificultoso dado la
similitud en signos y síntomas de ambos procesos.
En este artículo
de revisión se repasa la evidencia existente acerca de la
potencial utilidad del péptido natriurético tipo B (PNB) en
determinar la presencia de ICC en pacientes con EPOC.
Está bien
establecida la utilidad del PNB y del N-amino terminal pro-PNB
en el diagnóstico diferencial de la disnea de los pacientes que
son evaluados en sala de emergencias. Esto ha quedado definido
luego de un metaanálisis de 10 trabajos que demuestran la
utilidad de la determinación de ambos péptidos para descartar
ICC como causa de la disnea. Se considera actualmente que
valores de PNB igual o mayor de 100 pg/ml o N-terminal pro PNB
de 450 pg/ml confirman el diagnóstico de ICC. Mientras que
valores menores a 50 pg/ml y 350 pg/ml, respectivamente,
descartan dicha patología cuando se evalúan pacientes con disnea
en la sala de urgencias.
En los pacientes
EPOC los niveles basales de PNB están más elevados, ya sea en
situación de estabilidad clínica como en exacerbaciones agudas.
También se elevan en pacientes con tromboembolismo de pulmón con
disfunción del ventrículo derecho. Es decir que en todas
aquellas situaciones generadoras de disfunción ventricular
derecha se producirá un aumento de los niveles de PNB.
Varios estudios
han intentado definir el rol de la determinación de ambos
péptidos en el diagnóstico de ICC en el paciente EPOC, ya sea en
situación de estabilidad clínica, en exacerbación aguda y en el
destete dificultoso de la ventilación mecánica.
Se menciona un
estudio que evaluó la determinación de PNB para diagnosticar ICC
en pacientes con EPOC estable. Las determinación de PNB fue
mejor para descartar que para confirmar ICC. El valor de corte
para descartar ICC fue PNB menor a 35 pg/ml y menor a 125 pg/ml
para el N-aminoterminal pro-PNB. Los valores mas altos de PNB se
correlacionaron con el grado de disfunción ventricular
izquierda.
Por otra parte se resume un estudio realizado para definir la
utilidad del N-aminoterminal pro-PNB en diagnosticar disfunción
ventricular izquierda (DVI) en pacientes con exacerbación aguda
de EPOC, ingresados a UTI y con requerimiento de asistencia
respiratoria mecánica. En este estudio se concluye que el
mencionado péptido fue muy útil para descartar la presencia de
DVI cuando sus valores estaban por debajo de 1000 pg/ml y un
poco menos preciso para confirmar su presencia con valores por
encima de 2500 pg/ml. Estos valores de corte más elevados en
relación a pacientes sin EPOC se interpretaron como
vinculados a la liberación aditiva del péptido a partir del
ventrículo derecho.
Asimismo otro
grupo estudió el valor del N-aminoterminal pro-PNB para detectar
insuficiencia cardíaca aguda en pacientes internados por
exacerbaciones agudas de EPOC con destete dificultoso.
Detectaron niveles basales más elevados en pacientes con
disfunción cardíaca y elevaciones mayores del N-aminoterminal
pro-PNB en el seguimiento a las 2 hrs en los pacientes con DVI.
Sin embargo el escaso número de pacientes evaluados hace que no
se puedan sacar conclusiones definitivas para aplicar en la
práctica diaria.
Concretamente
esta revisión es muy interesante como puesta al día acerca de
los principales trabajos publicados en relación a la potencial
utilidad clínica del PNB para diagnosticar ICC en pacientes
EPOC. Desde el punto de vista práctico deja en claro que la
determinación del PNB nos aportará muy poco a la hora de tomar
una conducta a la cabecera del paciente para definir si en un
paciente con EPOC reagudizado o con destete dificultoso
asociaremos o no un tratamiento para ICC. Esta es otra situación
en la que esperamos que la medicina basada en evidencias nos
aporte un elemento que nos responda todo o nada para tomar una
conducta. Aún si en el futuro estudios con mayor número de
pacientes nos definieran valores de corte del PNB para confirmar
o descartar la DVI en EPOC reagudizado, ¿cuál será nuestra
conducta en el paciente individual? ¿Acaso seremos capaces de
negarnos a intentar un tratamiento de prueba para ICC cuando
tengamos la duda desde el punto de vista clínico y la
determinación del PNB no nos apoye en ese diagnóstico?
Comentario: Dr. Sebastián Reynoso.
Médico Especialista en Clínica Médica.
Ex Jefe de Residentes Clínica Médica - Hospital Provincial
del Centenario - Rosario.
Médico de planta Terapia Intensiva Hospital Zonal de Trelew
(Chubut),
Recibido:
13 de Julio de 2008 |
