Noninvasive Ventilation in Acute Cardiogenic Pulmonary Edema
N Engl J Med 2008;359:142-51
El edema
agudo de pulmón cardiogénico (EAP) es una causa frecuente de
hospitalización con una mortalidad intrahospitalaria alta
(10 – 20 %), especialmente cuando se asocia a infarto de
miocardio. Los pacientes que no tienen una respuesta rápida
al tratamiento inicial a menudo requieren intubación
orotraqueal y asistencia respiratoria mecánica. La
ventilación no invasiva (VNI) puede evitar la intubación y
sus complicaciones al mejorar la oxigenación, disminuir el
trabajo respiratorio y aumentar el gasto cardíaco.
Los métodos
más comunes de VNI son: ventilación con Presión Positiva
Continua en la vía aérea (CPAP) que mantiene un soporte de
presión continua en la vía aérea y la misma durante todo el
ciclo respiratorio; y la ventilación con Presión Positiva
Intermitente en la vía aérea (NIPPV) que produce un aumento
mayor en la presión de la vía aérea durante la inspiración
que durante la espiración.
Los trabajos
publicados hasta la fecha son insuficientes para determinar
los beneficios o desventajas de la VNI en el edema agudo de
pulmón. Se trata en su mayoría de estudios con series
pequeñas de pacientes, unicéntricos o bien metaanálisis y
han concluido o sugerido distintos aspectos a saber:
·
La VNI
mejoraría los síntomas y las variables fisiológicas y
disminuiría la necesidad de ventilación invasiva (N ENGL J
MED 1991; Am J Resp Crit Care Med 2003)
·
El
tratamiento con CPAP disminuiría la mortalidad de los
pacientes con EAP (JAMA 2005; Ann Emerg Med 2006)
·
La
ventilación de estos pacientes con NIPPV aumentaría la
incidencia de infarto de miocardio (Lancet 2006)
El presente estudio multicéntrico, abierto, controlado y randomizado
compara tres formas de tratamiento en pacientes con EAP:
tratamiento standard con oxígeno (367 ptes), CPAP
(346 ptes) y NIPPV (356 ptes).
Los criterios de inclusión fueron: edad > 16 años, diagnóstico clínico de
EAP cardiogénico, radiografía de tórax con evidencias de EAP,
FR >20 / min, pH arterial < 7.35.
Todos los pacientes recibieron concomitantemente el tratamiento
farmacológico habitual para el EAP.
CPAP y NIPPV
se administraron a través de máscaras faciales totales
conectadas a un respirador. CPAP se inició a 5 cm de agua y
se incrementó hasta un máximo de 15. NIPPV se inició con una
presión inspiratoria de 8 cm de agua y presión espiratoria
de 4 cm de agua, incrementándose hasta un máximo de 20 y 10
cm de agua, respectivamente. Los pacientes asignados a
oxígeno estándar lo recibían a través de una máscara
con reservorio con objetivo de mantener una saturación >
92%.
Debían
recibir el tratamiento asignado por un mínimo de 2 horas. El
uso más prolongado de CPAP, NIPPV o intubación traqueal
quedaba a criterio del médico. Se permitía intubación
temprana si no se objetivaba respuesta favorable con CPAP o
NIPPV.
Se obtenían
gases arteriales a la hora de iniciado el tratamiento. Se
registraba FC, FR, Saturación de oxígeno y presión arterial
a la hora y a las dos horas. Los pacientes reportaban su
grado de disnea en una escala visual que iba de 0 (no
disnea) a 10 (máxima disnea) al momento de la randomización
y a la hora de iniciado el tratamiento.
Objetivos:
·
El objetivo
primario de la comparación entre VNI (CPAP o NIPPV) y el
tratamiento estándar con oxígeno fue evaluar la
mortalidad de los dos grupos a los 7 días.
·
El objetivo
primario de la comparación entre CPAP y NIPPV fue evaluar la
mortalidad y la necesidad de intubación traqueal a los 7
días.
·
Los
objetivos secundarios a evaluar fueron: disnea, variables
fisiológicas, intubación traqueal, duración de la
internación, admisión a UTI y muerte a los 30 días.
Se
incluyeron 1069 pacientes que compartían características
basales similares. Eran añosos (edad promedio 77 años),
tenían marcada taquicardia, taquipnea, hipertensión,
acidosis e hipercapnia y una incidencia de cardiopatía
isquémica similar en los tres grupos.
La
frecuencia con la que completaban las 2 horas del
tratamiento asignado fue similar para los 3 grupos, sin
embargo los de oxígeno estándar se asociaron a mayor
fracaso por insuficiencia respiratoria y los de VNI
especialmente NIPPV a fracaso por discomfort. La
duración promedio del tratamiento fue de 2.2 +/- 1.5 hs para
CPAP y de 2 +/- 1.3 hs para NIPPV
Resultados:
·
No hubo
diferencias significativas en la mortalidad a los 7 días
entre VNI vs oxígeno estándar.
·
La
frecuencia de muerte e intubación traqueal a los 7 días fue
similar para CPAP y NIPPV.
·
No hubo
diferencias significativas en la mortalidad a 30 días entre
oxígeno vs VNI ni entre los dos subgrupos de VNI.
·
La VNI se
asoció a un mayor alivio de la disnea y mejoría en la FC,
acidosis e hipercapnia comparada con el tratamiento con
oxígeno estándar.
·
No hubo
diferencias significativas en la frecuencia de intubación
traqueal, admisión a UTI e infarto de miocardio entre los 3
grupos.
Conclusión:
El soporte
con VNI de pacientes con edema agudo de pulmón cardiogénico,
ya sea CPAP o NIPPV provee alivio de la disnea y resolución
más rápida de la insuficiencia respiratoria y trastornos de
laboratorio. Sin embargo, estos beneficios no se traducen en
disminución de la mortalidad a corto o largo plazo.
Dra. Mariela
Fumale
Especialista
en Clínica Médica y Terapia Intensiva
Ex residente
Clínica Médica – Hospital Provincial del Centenario -
Rosario