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Noninvasive Ventilation in Acute Cardiogenic Pulmonary Edema

N Engl J Med 2008;359:142-51

 

 

El edema agudo de pulmón cardiogénico (EAP) es una causa frecuente de hospitalización con una mortalidad intrahospitalaria alta (10 – 20 %), especialmente cuando se asocia a infarto de miocardio. Los pacientes que no tienen una respuesta rápida al tratamiento inicial a menudo requieren intubación orotraqueal y asistencia respiratoria mecánica.  La ventilación no invasiva (VNI) puede evitar la intubación y sus complicaciones al mejorar la oxigenación, disminuir el trabajo respiratorio y aumentar el gasto cardíaco.

Los métodos más comunes de VNI son: ventilación con Presión Positiva Continua en la vía aérea (CPAP) que mantiene un soporte de presión continua en la vía aérea y la misma durante todo el ciclo respiratorio;   y la ventilación con Presión Positiva Intermitente en la vía aérea (NIPPV) que produce un aumento mayor en la presión de la vía aérea durante la inspiración que durante la espiración.

Los trabajos publicados hasta la fecha son insuficientes para determinar los beneficios o desventajas de la VNI en el edema agudo de pulmón. Se trata en su mayoría de estudios con series pequeñas de pacientes, unicéntricos o bien metaanálisis y han concluido o sugerido  distintos aspectos a saber:

·                                              La VNI mejoraría los síntomas y las variables fisiológicas y disminuiría la necesidad de ventilación invasiva (N ENGL J MED 1991; Am J Resp Crit Care Med 2003)

·                                              El tratamiento con  CPAP disminuiría la mortalidad de los pacientes con EAP (JAMA 2005; Ann Emerg Med 2006)

·                                              La ventilación de estos pacientes con NIPPV aumentaría la incidencia de infarto de miocardio (Lancet 2006)

El presente estudio multicéntrico, abierto, controlado y randomizado compara tres formas de tratamiento en pacientes con EAP: tratamiento standard con oxígeno (367 ptes), CPAP (346 ptes) y NIPPV (356 ptes).

Los criterios de inclusión fueron: edad > 16 años, diagnóstico clínico de EAP cardiogénico, radiografía de tórax con evidencias de EAP, FR >20 / min, pH arterial < 7.35.

Todos los pacientes recibieron concomitantemente  el tratamiento farmacológico habitual para el EAP.

CPAP y NIPPV se administraron a través de máscaras faciales totales conectadas a un respirador. CPAP se inició a 5 cm de agua y se incrementó hasta un máximo de 15. NIPPV se inició con una presión inspiratoria de 8 cm de agua y presión espiratoria de 4 cm de agua, incrementándose hasta un máximo de 20 y 10 cm de agua, respectivamente. Los pacientes asignados a oxígeno estándar lo recibían a través de una máscara con reservorio con objetivo de mantener una saturación > 92%.

Debían recibir el tratamiento asignado por un mínimo de 2 horas. El uso más prolongado de CPAP, NIPPV o intubación traqueal quedaba a criterio del médico. Se permitía intubación temprana si no se objetivaba respuesta favorable con CPAP o NIPPV.

Se obtenían gases arteriales a la hora de iniciado el tratamiento. Se registraba FC, FR, Saturación de oxígeno y presión arterial a la hora y a las dos horas. Los pacientes reportaban su grado de disnea en una escala visual que iba de 0 (no disnea) a 10 (máxima disnea) al momento de la randomización y a la hora de iniciado el tratamiento.

Objetivos:

·          El objetivo primario de la comparación entre VNI (CPAP o NIPPV) y el tratamiento estándar con oxígeno fue evaluar la mortalidad de los dos grupos a los 7 días.

·          El objetivo primario de la comparación entre CPAP y NIPPV fue evaluar la mortalidad y la necesidad de intubación traqueal a los 7 días.

·          Los objetivos secundarios a evaluar fueron: disnea, variables fisiológicas, intubación traqueal, duración de la internación, admisión a UTI y muerte a los 30 días.

Se incluyeron 1069 pacientes que compartían características basales similares. Eran añosos (edad promedio 77 años), tenían marcada taquicardia, taquipnea, hipertensión, acidosis e hipercapnia y una incidencia de cardiopatía isquémica similar en los tres grupos.

La frecuencia con la que completaban las 2 horas del tratamiento asignado fue similar para los 3 grupos, sin embargo los de oxígeno estándar se asociaron a mayor fracaso por insuficiencia respiratoria y los de VNI especialmente NIPPV a fracaso por discomfort. La duración promedio del tratamiento fue de 2.2 +/- 1.5 hs para CPAP  y de 2 +/- 1.3 hs para NIPPV

Resultados:

·                                           No hubo diferencias significativas en la mortalidad a los 7 días entre VNI vs oxígeno estándar.

·                                           La frecuencia de muerte e intubación traqueal a los 7 días fue similar para CPAP y NIPPV.

·                                           No hubo diferencias significativas en la mortalidad a 30 días entre oxígeno vs VNI ni entre los dos subgrupos de VNI.

·                                           La VNI se asoció a un mayor alivio de la disnea y mejoría en la FC, acidosis e hipercapnia comparada con el tratamiento con oxígeno estándar.

·                                           No hubo diferencias significativas en la frecuencia de intubación traqueal, admisión a UTI e infarto de miocardio entre los 3 grupos.

Conclusión:

El soporte con VNI de pacientes con edema agudo de pulmón cardiogénico, ya sea CPAP o NIPPV provee  alivio de la disnea y resolución más rápida de la insuficiencia respiratoria y trastornos de laboratorio. Sin embargo, estos beneficios no se traducen en disminución de la mortalidad a corto o largo plazo.

 

Dra. Mariela Fumale

Especialista en Clínica Médica y Terapia Intensiva

Ex residente Clínica Médica – Hospital Provincial del Centenario - Rosario

 

 

 

 

 

 

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