Se presenta el caso de un paciente varón de 63 años con secuela neurológica desde la infancia, pero autoválido.
Ingresa por un cuadro de 30 días de evolución de disnea progresiva y sudoración nocturna.
En el laboratorio observamos una aceleración de la velocidad de eritrosedimentación, anemia, linfopenia absoluta, aumento de la lactato dehidrogenasa y de las transaminasas (ALAT y ASAT).
En los métodos por imágenes se detectaron infiltrados difusos bilaterales, reticulonodulillares con áreas de consolidación y en vidrio esmerilado sin adenomegalias mediastinales.
El paciente recibió tratamiento con antibióticos de amplio espectro, incluyendo cobertura para las antes llamadas "neumonías atípicas"; pese a lo cual evolucionó desfavorablemente, requiriendo asistencia respiratoria mecánica y administración de vasopresores por hipotensión refractaria. Agregó sucesivamente insuficiencia renal aguda, plaquetopenia y prolongación de tiempos de coagulación.
Los hemocultivos fueron negativos, el lavado broncoalveolar no detectó bacilos ácido-alcohol resistentes y se obtuvo desarrollo de Proteus y Acitrobacter sensibles a los antibióticos administrados.
El paciente evolucionó en forma desfavorable, y falleció a los 10 días de internado.
Cabe aquí una aclaración con respecto a los antecedentes, se pudo recabar que mantenía relaciones sexuales promiscuas sin protección en forma regular; si a esto le sumamos el hecho de tener linfopenia (250 linfocitos por milímetro cúbico), y el antecedente de una internación previa por cuadro de diarreas, creo que estamos frente a un paciente posiblemente infectado por VIH. Por lo tanto voy a desarrollar mi discusión como si lo fuera.


Paciente con probable VIH e infiltrados pulmonares
Comenzaré con las causas infecciosas, teniendo en cuenta que muchas veces coexisten más de una. Luego haré una breve reseña de aquellas causas no infecciosas que podrían justificar este cuadro.


Infecciones:
Las causas bacterianas abarcan el 45% de las infecciones respiratorias en pacientes infectados por VIH. Los patógenos más frecuentes en las neumonías agudas de la comunidadad son: neumococo, haemophilus influenzae, estafilococo aureus y pseudomona aeruginosa. Tienen una presentación aguda, con fiebre, escalofríos, esputo productivo y leucocitosis. Radiológicamente el neumococo y el haemophilus influenzae dan imágenes de consolidación únicas o multilobares; en cambio, estafilococo aureus y pseudomona dan predominantemente imágenes múltiples y cavitadas, por ser necrotizantes. Creo que estas manifestaciones se alejan bastante de las que presentaba nuestro paciente y aunque en el lavado broncoalveolar crecieron dos bacterias, las considero como colonización. Sabemos que las tubuladuras del respirador rápidamente se colonizan con la flora predominante de la Unidad de Terapia Intensiva y creo que esto fue lo que sucedió.

Nocardiosis: bacteria que infecta más frecuentemente a inmunodeprimidos de cualquier origen, en los cuales tiene un curso agudo y diseminado, aunque también puede ser subagudo o crónico. Radiológicamente se expresa con áreas de consolidación , reticulonodulillos, masas, nódulos, patrón intersticial y hasta derrame pleural . Debe sospecharse en pacientes con lesiones cutáneas, compromiso del sistema nervioso central y pulmonar. Si bien por su forma de manifestación proteiforme podría justificar lo sucedido a nuestro paciente; la ausencia de manifestaciones cutáneas y la falta de signos sugestivos de la forma diseminada me permiten alejar este diagnóstico.

Mycoplasma pneumoniae y clamydia pneumoniae: presentan un comienzo paulatino, el compromiso pulmonar se asocia generalmente a un cuadro de vías aéreas superiores, artralgias, conjuntivitis, rash cutáneo. Radiológicamente puede afectar varios lóbulos y dar un patrón heterogéneo con áreas de vidrio esmerilado. Raramente tienen un curso tan fulminante, además no se obtuvo respuesta a pesar de la cobertura antibiótica; por lo que los descarto como causantes de este cuadro.

Dentro de las infecciones micóticas: la histoplasmosis, causada por Histoplasma Capsulatum. Generalmente aparece en pacientes con menos de 100 linfocitos CD4 por milímetro cúbico. Provoca una enfermedad diseminada; el compromiso pulmonar aislado ocurre sólo en el 5% de los casos. Se observan lesiones cutáneas y mucosas, hepatoesplenomegalia, pérdida de peso, adenopatías, fiebre, diarreas y meningitis. En el 10% de los casos se presenta shock y distress respiratorio con alta mortalidad. Radiológicamente da imágenes intersticiales, reticulonodulillares, pudiendo dar también infiltrados focales, derrame pleural, adenopatías y granulomas calcificados. Si bien esta entidad puede justificar el cuadro, la falta de lesiones cutáneas, y de signos clínicos de la forma diseminada, me permitirían alejarlo , aunque no lo puedo descartar.

Coccidioidomicosis, producido por Coccidioidis Immitis: se presenta generalmente con menos de 250 linfocitos CD4 por milímetro cúbico. Clínicamente cursan con neumonía focal, compromiso cutáneo y meningitis basal; y puede comprometer múltiples sitios. El pulmón está afectado en el 85% de los casos como manifestación primaria. Radiológicamente , en un 65% de los casos produce un patrón difuso; también pueden observarse infiltrado focal alveolar, nódulos, adenopatías, cavidades, derrame pleural.
Clínicamente podría explicar lo acontecido en nuestro caso, aunque el cuadro radiológico lo aleja bastante.

Blastomyces dermatitides: muy poco frecuente pero su curso puede ser fulminante, con un 40 % de mortalidad. Se presenta en pacientes con menos de 200 linfocitos CD4 por milímetro cúbico. Es frecuente la forma de presentación pulmonar, la cual es aislada en el 50 % de los pacientes, siendo en estos casos el infiltrado pulmonar de tipo lobar focal, y el resto tiene compromiso sistémico con infiltrados difusos. Creo que la baja prevalencia y el cuadro radiológico diferente me ayudan a descartarlo.

Aspergilosis: tenemos 3 formas clínicas, la alérgica, el aspergiloma y colonización extrapulmonar, y la forma invasiva. Esta última, provoca un cuadro agudo de fiebre e infiltrados pulmonares, sin respuesta a antibióticos; al progresar da imágenes tipo abscesos o condensaciones. En las formas crónicas simula tuberculosis. Creo que esta entidad no representa los hallazgos clínicos y radiológicos, por lo que me permito considerarlo un diagnóstico poco probable.

Criptococosis: el compromiso pulmonar raramente es sintomático, siendo generalmente un hallazgo radiográfico. Su importancia reside en que revela enfermedad diseminada.

Candidiasis: extremadamente rara como invasión pulmonar, aún en inmunocomprometidos; aunque puede expresar una diseminación hematógena en el contexto de candidemia generalizada. Radiológicamente produce un infiltrado difuso finamente nodular o bilateral como "alas de mariposa" que simula un edema agudo de pulmón. En nuestro paciente la ausencia de compromiso sistémico, y especialmente, la falta de antecedentes que justifique la presencia de una candidiasis invasiva desde la comunidad, hacen improbable este diagnóstico.

Toxoplasmosis y Strongyloidiasis: protozooarios que pueden comprometer pulmón, aunque muy infrecuentemente.

Tuberculosis: tiene alta prevalencia en nuestro medio; es causa frecuente de compromiso pulmonar en pacientes infectados por VIH, en los cuales es frecuente encontrar formas extrapulmonares.
Radiológicamente puede manifestarse de muchas maneras, según sea primaria, secundaria o miliar; así podemos ver áreas de consolidación del espacio aéreo uni o bilaterales a predominio superior, infiltrados reticulonodulillares, engrosamiento septal, cavitaciones, adenopatías mediastinales.
Cursa con fiebre, sudoración nocturna, disnea, pérdida de peso. Algunos casos de tuberculosis diseminada pueden presentarse con falla respiratoria aguda y mortalidad de hasta un 50%.
La tuberculosis miliar, se caracteriza por un patrón tomográfico nodular o reticulonodulillar, sin embargo, pueden hallarse también imágenes en vidrio esmerilado, engrosamiento de septos interlobares, derrame pleural y linfadenopatías.
Voy a destacar un hallazgo observado en nuestro paciente: la presencia de retracción del hemitórax izquierdo. En el contexto de la secuela neurológica podría adjudicarse a una hipoplasia, pero el hecho de tener bronquios no hipoplásicos descartan esta causa; por loque me quedaría entonces como causa más probable un proceso retráctil, como por ejemplo una tuberculosis primaria que pasó desapercibida, y el cuadro actual podría corresponder a una reactivación.
Teniendo, además en cuenta la presencia de sudoración nocturna de un mes de evolución y la alta prevalencia en nuestro medio, creo que la tuberculosis es una causa que justificaría el cuadro de nuestro paciente.

Mycobacterias atípicas: desde el punto de vista clínico y radiológico son indistinguibles de la tuberculosis pulmonar. Las formas diseminadas se presentan en pacientes con SIDA. Raramente presentan un cuadro pulmonar aislado. Igualmente, podrían ser responsables en este caso.

Pneumocystis carinii: una las entidades más frecuentes en pacientes infectados por VIH. El comienzo es generalmente agudo o subagudo, con fiebre, disnea progresiva, tos, hipoxemia. Se presenta con radiografía normal o con infiltrados intersticiales o áreas de consolidación, 10% con neumatocele, con riesgo de neumotórax. Tomográficamente se ven imágenes difusas o parcheadas en vidrio esmerilado, consolidación, engrosamiento de septos, reticulares, o múltiples nódulos. Aunque puede justificar el cuadro clínico radiológico, si consideramos que se trata de una forma de presentación aguda, 30 días es mucho tiempo; y por otro lado si pensamos en una forma crónica, debería tener los típicos quistes. Pero por su elevada frecuencia, la presencia de hipoxemia marcada, la disparidad de manifestaciones imagenológicas , no estoy en condiciones de descartarla, pudiendo ser una forma de presentación intermedia.

Causas virales: el citomegalovirus (CMV), es más común como causa de neumonía en transplantados, frecuentemente se asocia con Pneumocystis carinii. Suelen tener un comienzo insidioso y se presentan tomográficamente con áreas de consolidación, parches en vidrio esmerilado, nódulos, áreas reticulonodulillares y engrosamiento de septos. Generalmente se presenta con menos de 50 linfocitos CD4 por milímetro cúbico. Esta entidad podría justificar el cuadro de nuestro paciente; si bien lo creo menos probable que la tuberculosis, no puedo descartarlo en forma definitiva hasta conocer el resultado de la anatomía patológica.
Herpes simples y varicela zoster quedarían descartadas por la falta de compromiso cutáneo, esencial para el diagnóstico.

Causas no infecciosas:
Consideraré a continuación las causas no infecciosas. Cabe destacar que las intersticiopatías, tanto primarias como las asociadas a colagenopatías, si bien presentan imágenes similares, prácticamente nunca producen un cuadro de rápida evolución, por lo cual no voy a detenerme en ellas:
La linfangitis carcinomatosa, frecuentemente secundaria a cáncer de pulmón, mama, estómago, páncreas, próstata y tiroides, producen imágenes reticulonodulillares, nodulares, engrosamiento de tabiques, en el contexto de un pulmón con arquitectura conservada. La ausencia de antecedentes de un síndrome de impregnación o neoplasia primaria conocida alejan este diagnóstico.
Sarcoma de Kaposi: entidad presente casi exclusivamente en pacientes con SIDA. Puede presentar imágenes tomográficas como las de este caso; el hecho de que el paciente no tenga lesiones cutáneas ni en la broncofibroscopía prácticamente descartan esta entidad.
La neumonía intersticial linfocitaria, entidad mas frecuente en pacientes infectados por VIH, se manifiesta clínicamente con tos y disnea, en mayores de 50 años. Da un cuadro imagenológico similar al de nuestro paciente; y en el lavado broncoalveolar se detectan abundantes linfocitos. Puede evolucionar a linfoma. Generalmente tiene un curso más prolongado y por su baja frecuencia me permito alejarlo.

Resumiendo, creo como diagnóstico más probable a la tuberculosis y como segundo diagnóstico a la neumonía por Pneumocystis Carinii.