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Seminario anatomoclínico del 10 de julio de 2003

Paciente de sexo masculino, de 63 años de edad con compromiso pulmonar bilateral.

Presentación:
Dra. Ana Clara Torre

Discusión:
Dra. María De Angeli

Comentario:
Dr. Luis Cardonet


 

 

 
 
Comentario
Dr. Luis Cardonet

El paciente presentó una neumonía y no mejoró con el tratamiento instituido. En esta circunstancia hay que hacer planteos inicialmente simples. Siguiendo las Guías de Práctica Clínica publicadas por el Grupo de Estudio de las Neumonías Adquiridas en la Comunidad (Medicina Bs. As. 1997; 57: 343-355), el fracaso del tratamiento empírico puede deberse a: (1) El tipo de infección, ya que por ejemplo una neumonía neumocócica, si es bacteriémica, tiene una mortalidad mayor al 20%; a veces los pacientes no mejoran aunque no tengan enfermedades raras. (2) Que el paciente sea portador de patógenos inusuales. (3) Que el germen sea resistente a los antibióticos que estamos utilizando o que la dosis sea inadecuada; (4) que se hubieran desarrollado complicaciones y (5) que sea una etiología no infecciosa. También es necesario considerar que el huésped sea diferente, un huésped inmunocomprometido.
Pasadas 48 o 72 horas de la internación, como el paciente evolucionaba mal, nos hicimos estos planteos e iniciamos algunas acciones para tratar de ayudarlo. Sin embargo, los médicos que lo atendimos no fuimos capaces de diagnosticarle la infección por VIH. En esto fallamos. Creo que este fracaso tuvo tres orígenes, tres vertientes convergieron en este resultado: en primer lugar, nunca pudimos hablar con él. Ingresó en insuficiencia respiratoria, prácticamente en coma farmacológico, fue intubado inmediatamente y, por lo tanto, la comunicación verbal fue casi imposible. En segundo lugar, la tenaz persistencia de la familia en negar los antecedentes, cuantas veces fuera interrogada, digamos que por pudor, hasta que en la última entrevista en oportunidad de confeccionar el certificado de defunción, reconocieron que prácticas de riesgo eran habitualmente realizadas por el paciente. Por último los prejuicios. Como nos hiciera notar el Dr. Sergio Lupo en una conferencia que dio hace poco tiempo y a quien quiero citar: "...hay un prejuicio del cual nunca hablamos y es, el de la identificación que realiza el médico del paciente suponiendo que por características físicas, sociales o de comportamiento, no pueden presentar riesgo para determinadas enfermedades. Esto coloca a los pacientes en condiciones de inferioridad y esto es discriminación". Hemos pensado en ese momento que, por las secuelas de parálisis cerebral que padecía, él no era una persona vulnerable. Sin embargo, mirando retrospectivamente los hechos, sabemos que lo era.
Siguiendo adelante, posiblemente este paciente haya sido un inmunodeprimido asociado a la infección por VIH. Que era inmunodeprimido se puede sostener fácilmente en función del dosaje de linfocitos. El paciente tenía aproximadamente 200 linfocitos, es decir que seguramente el número de CD4 era muy bajo. Aunque tengamos una sola determinación de linfocitos, y tal como lo hizo la Dra. De Angeli, voy a asumir que el paciente no era inmunocompetente. Ella hizo un recorrido bastante amplio por las enfermedades que debemos considerar. Encuentro la misma dificultad: ¿cómo hacer para elegir alguna?. Esto es difícil. La clínica nos ayuda muy poco; sin embargo, la ausencia de adenopatías, de organomegalias, de lesiones cutáneas, bien nos pueden hacer descartar los linfomas y algunas infecciones que coexisten con lesiones cutáneas. El laboratorio, más allá de la linfopenia, ¿qué otras cosas nos muestra?. Nos muestra una lactato dehidrogenasa (LDH) alta que, como es sabido, está asociada a la infección por Pneumocystis Carinii. Pero en el contexto de la insuficiencia respiratoria y del colapso circulatorio creo que esta LDH alta, además asociada a hipertransaminasemia, pierde bastante de su valor predictivo. Por último nos quedan las radiografías de tórax y la tomografía, que muestran alteración difusa y bilateral, en la parte superior de los lóbulos inferiores y de ambos lóbulos superiores, a lo mejor con un poquito de retracción (Quisiera ser cuidadoso en analizar la posición del mediastino porque el paciente tenía una deformidad de la columna bastante importante). La tomografía muestra un patrón intersticial reticulonodulillar y también relleno alveolar. Estos hallazgos, quizás, nos pueden reducir un poco el espectro de posibilidades. No aparecen los quistes característicos de la infección por Pneumocystis Carinii.
De las enfermedades que recorrió la Dra. De Angeli me quedo con tres o cuatro para comentar: la tuberculosis, la histoplasmosis, el CMV (para descartarlo de entrada ya que, aunque se diagnosticara la infección, sería discultible su papel en la patogenia de esta enfermedad) y alguna enfermedad no infecciosa. No creo que sea un linfoma, en base a la ausencia de adenopatías mediastinales. Se debe considerar a la neumonía intersticial linfocítica, que es una enfermedad de etiología desconocida, donde proliferan células reticuloendoteliales, linfocitos y plasmocitos y que puede tener infiltración de los alvéolos, es decir, producir consolidación y relleno alveolar, a pesar de ser una enfermedad primariamente intersticial. También puede producir micronódulos o nódulos. Pero esta enfermedad no evoluciona de esta manera a no ser que esté sobreinfectada. La tuberculosis ya fue mencionada. Es muy silmilar a la histoplasmosis y comparte el nicho epidemiológico. Es decir, que este paciente puede haber sufrido cualquiera de las dos. No tengo argumento, o bien tengo un argumento débil, como para elegir entre tuberculosis e histoplasmosis. No obstante en el marco de este juego, voy a optar por la histoplasmosis. Aunque hay datos en su contra, fundamentalmente la ausencia de lesiones cutáneas; esta descripto en la histoplasmosis el cuadro de colapso cardiovascular, similar al shock séptico, y este hecho es inusual en la tuberculosis. Como nuestro paciente murió en shock séptico, con falla de múltiples órganos y sistemas, me voy a quedar en primer lugar con el diagnóstico de histoplasmosis.
En conclusión, creo que el paciente tuvo una inmunodeficiencia, muy probablemente asociada a infección por VIH, que su enfermedad más importante fue la histoplasmosis, que fallece en shock séptico y que seguramente ha tenido sobreinfección bacteriana asociada al respirador, como ha sido demostrado con el lavado broncoalveolar. Puede también haber sido una neumonitis intersticial linfocitaria, asociada o no a una histoplasmosis. Aunque no pueda descartar esta eventualidad, la histoplasmosis es mi primer diagnóstico.
 

 
Indice
Pag. 1: Presentación del caso clínico
Pag. 2: Discusión del caso clínico
Pag. 3: Comentario del instructor
Pag. 4:Discusión abierta
Pag. 5:Diagnóstico Anatomo-patológico y Bibliografía
 
     
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