Comentario
Dr. Luis Cardonet
El paciente presentó una
neumonía y no mejoró con el tratamiento instituido. En
esta circunstancia hay que hacer planteos inicialmente
simples. Siguiendo las Guías de Práctica Clínica
publicadas por el Grupo de Estudio de las Neumonías
Adquiridas en la Comunidad (Medicina Bs. As. 1997; 57:
343-355), el fracaso del tratamiento empírico puede
deberse a: (1) El tipo de infección, ya que por ejemplo
una neumonía neumocócica, si es bacteriémica, tiene una
mortalidad mayor al 20%; a veces los pacientes no mejoran
aunque no tengan enfermedades raras. (2) Que el paciente
sea portador de patógenos inusuales. (3) Que el germen sea
resistente a los antibióticos que estamos utilizando o que
la dosis sea inadecuada; (4) que se hubieran desarrollado
complicaciones y (5) que sea una etiología no infecciosa.
También es necesario considerar que el huésped sea
diferente, un huésped inmunocomprometido.
Pasadas 48 o 72 horas de la internación, como el paciente
evolucionaba mal, nos hicimos estos planteos e iniciamos
algunas acciones para tratar de ayudarlo. Sin embargo, los
médicos que lo atendimos no fuimos capaces de
diagnosticarle la infección por VIH. En esto fallamos.
Creo que este fracaso tuvo tres orígenes, tres vertientes
convergieron en este resultado: en primer lugar, nunca
pudimos hablar con él. Ingresó en insuficiencia
respiratoria, prácticamente en coma farmacológico, fue
intubado inmediatamente y, por lo tanto, la comunicación
verbal fue casi imposible. En segundo lugar, la tenaz
persistencia de la familia en negar los antecedentes,
cuantas veces fuera interrogada, digamos que por pudor,
hasta que en la última entrevista en oportunidad de
confeccionar el certificado de defunción, reconocieron que
prácticas de riesgo eran habitualmente realizadas por el
paciente. Por último los prejuicios. Como nos hiciera
notar el Dr. Sergio Lupo en una conferencia que dio hace
poco tiempo y a quien quiero citar: "...hay un prejuicio
del cual nunca hablamos y es, el de la identificación que
realiza el médico del paciente suponiendo que por
características físicas, sociales o de comportamiento, no
pueden presentar riesgo para determinadas enfermedades.
Esto coloca a los pacientes en condiciones de inferioridad
y esto es discriminación". Hemos pensado en ese momento
que, por las secuelas de parálisis cerebral que padecía,
él no era una persona vulnerable. Sin embargo, mirando
retrospectivamente los hechos, sabemos que lo era.
Siguiendo adelante, posiblemente este paciente haya sido
un inmunodeprimido asociado a la infección por VIH. Que
era inmunodeprimido se puede sostener fácilmente en
función del dosaje de linfocitos. El paciente tenía
aproximadamente 200 linfocitos, es decir que seguramente
el número de CD4 era muy bajo. Aunque tengamos una sola
determinación de linfocitos, y tal como lo hizo la Dra. De
Angeli, voy a asumir que el paciente no era
inmunocompetente. Ella hizo un recorrido bastante amplio
por las enfermedades que debemos considerar. Encuentro la
misma dificultad: ¿cómo hacer para elegir alguna?. Esto es
difícil. La clínica nos ayuda muy poco; sin embargo, la
ausencia de adenopatías, de organomegalias, de lesiones
cutáneas, bien nos pueden hacer descartar los linfomas y
algunas infecciones que coexisten con lesiones cutáneas.
El laboratorio, más allá de la linfopenia, ¿qué otras
cosas nos muestra?. Nos muestra una lactato dehidrogenasa
(LDH) alta que, como es sabido, está asociada a la
infección por Pneumocystis Carinii. Pero en el contexto de
la insuficiencia respiratoria y del colapso circulatorio
creo que esta LDH alta, además asociada a
hipertransaminasemia, pierde bastante de su valor
predictivo. Por último nos quedan las radiografías de
tórax y la tomografía, que muestran alteración difusa y
bilateral, en la parte superior de los lóbulos inferiores
y de ambos lóbulos superiores, a lo mejor con un poquito
de retracción (Quisiera ser cuidadoso en analizar la
posición del mediastino porque el paciente tenía una
deformidad de la columna bastante importante). La
tomografía muestra un patrón intersticial
reticulonodulillar y también relleno alveolar. Estos
hallazgos, quizás, nos pueden reducir un poco el espectro
de posibilidades. No aparecen los quistes característicos
de la infección por Pneumocystis Carinii.
De las enfermedades que recorrió la Dra. De Angeli me
quedo con tres o cuatro para comentar: la tuberculosis, la
histoplasmosis, el CMV (para descartarlo de entrada ya
que, aunque se diagnosticara la infección, sería
discultible su papel en la patogenia de esta enfermedad) y
alguna enfermedad no infecciosa. No creo que sea un
linfoma, en base a la ausencia de adenopatías
mediastinales. Se debe considerar a la neumonía
intersticial linfocítica, que es una enfermedad de
etiología desconocida, donde proliferan células
reticuloendoteliales, linfocitos y plasmocitos y que puede
tener infiltración de los alvéolos, es decir, producir
consolidación y relleno alveolar, a pesar de ser una
enfermedad primariamente intersticial. También puede
producir micronódulos o nódulos. Pero esta enfermedad no
evoluciona de esta manera a no ser que esté sobreinfectada.
La tuberculosis ya fue mencionada. Es muy silmilar a la
histoplasmosis y comparte el nicho epidemiológico. Es
decir, que este paciente puede haber sufrido cualquiera de
las dos. No tengo argumento, o bien tengo un argumento
débil, como para elegir entre tuberculosis e
histoplasmosis. No obstante en el marco de este juego, voy
a optar por la histoplasmosis. Aunque hay datos en su
contra, fundamentalmente la ausencia de lesiones cutáneas;
esta descripto en la histoplasmosis el cuadro de colapso
cardiovascular, similar al shock séptico, y este hecho es
inusual en la tuberculosis. Como nuestro paciente murió en
shock séptico, con falla de múltiples órganos y sistemas,
me voy a quedar en primer lugar con el diagnóstico de
histoplasmosis.
En conclusión, creo que el paciente tuvo una
inmunodeficiencia, muy probablemente asociada a infección
por VIH, que su enfermedad más importante fue la
histoplasmosis, que fallece en shock séptico y que
seguramente ha tenido sobreinfección bacteriana asociada
al respirador, como ha sido demostrado con el lavado
broncoalveolar. Puede también haber sido una neumonitis
intersticial linfocitaria, asociada o no a una
histoplasmosis. Aunque no pueda descartar esta
eventualidad, la histoplasmosis es mi primer diagnóstico.
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