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Seminario anatomoclínico del 10 de julio de 2003

Paciente de sexo masculino, de 63 años de edad con compromiso pulmonar bilateral.

Presentación:
Dra. Ana Clara Torre

Discusión:
Dra. María De Angeli

Comentario:
Dr. Luis Cardonet


 

 

 
 

Discusión abierta

Dr. Zozaya: Querría hacer unos comentarios acerca de unos datos de laboratorio. En lo que respecta a la hiponatremia y a la hiperpotasemia, la insuficiencia renal de este paciente parecería no justificar estas alteraciones. Teniendo en cuenta: la posibilidad diagnóstica de una tuberculosis, el cuadro de shock refractario y la presencia de natremia y natruria bajas; deseo mencionar la posibilidad de que este paciente pudiera presentar un cuadro de insuficiencia suprarrenal secundaria a la afectación de la glándulas suprarrenales por la tuberculosis.

Prof. Dr. A. Greca: la insuficiencia suprarrenal en los pacientes graves es un diagnóstico a veces subestimado, y suele ser muchas veces la causa de muerte.

Dr. J. Pendino: no queda duda, de que el paciente presenta compromiso de su inmunidad, expresado por su linfopenia. Tiene menos de 400 linfocitos totales por milímetro cúbico. Si asumimos que es un paciente infectado por VIH; obviamente, el recuento de linfocitos CD4 sería muy bajo. No podemos afirmar que por la presencia de linfopenia padezca de infección por VIH; también existe linfopenia en el lupus, donde es un elemento de gran valor como señal de actividad lúpica; o en el paciente desnutrido severo. Igualmente, creo probable la infección por VIH.
Querría decir lo siguiente con respecto a las causas responsables de su enfermedad actual y fallecimiento. Parece un cuadro subagudo y el eje de su enfermedad pasa por el aparato respiratorio. Los diagnósticos que deben considerarse ya fueron mencionados. La muerte se produce por insuficiencia respiratoria, por falla múltiple de sistemas, por shock, por sepsis. Con respecto a la tuberculosis, independientemente del inmunocompromiso o de la infección por VIH siempre hay que pensarla. El Dr. Cardonnet hizo un análisis interesante de por qué primero la histoplasmosis y no la tuberculosis, relacionado con la presencia de colapso cardiovascular. Creo que si tengo que optar por algún diagnóstico, elegiría alguno de esos dos.
El compromiso del intersticio y de los espacios alveolares lo puede dar la histoplasmosis; igualmente esperaría encontrar alguna otra manifestación sistémica como hepatoesplenomegalia, adenopatías o compromiso cutáneo; pero, no siempre es así. Si tuviera que poner un orden, elegiría en primer lugar a la tuberculosis y luego a la histoplasmosis. No me sorprendería que no se encuentre la etiología específica de la enfermedad pulmonar o aparezca alguna otra causa.

Dr. D. Carlson: Coincido en que el paciente probablemente tenga infección por VIH. Es un paciente muy parecido a los que veíamos en los primeros años de la epidemia del SIDA; previo a los modernos tratamientos antirretrovirales. En aquella época los pacientes que llegaban con insuficiencia respiratoria presentaban una altísima mortalidad. Después hubo una etapa en donde mejoró la mortalidad, principalmente debido al reconocimiento temprano de la infección por Pneumocystis, que era la causa más frecuente de insuficiencia respiratoria. Entonces por epidemiología y por las características clínicas pondría en primer lugar al Pneumocystis. Puede explicar todo el cuadro; y además, la evolución que tienen los pacientes infectados por VIH es subaguda. La insuficiencia respiratoria , el fallo orgánico múltiple y la sobreinfección bacteriana pueden dar cuenta del desenlace final del paciente; pero como causa de la insuficiencia respiratoria pondría en primer lugar a la infección por Pneumocystis Carinii.

Prof. Dr. A. Greca: Querría hacer algunos comentarios. Creo que hoy fue el día en que se puso sobre el tapete los prejuicios de los médicos, Luis Cardonnet, dejó bien en claro que fue un error no investigar VIH en este paciente. Vale la pena recordar que no existen más grupos de riesgo, que existen conductas de riesgo, y que en realidad, en riesgo estamos todos. Entonces frente a un cuadro pulmonar poco claro es absolutamente imprescindible conocer el estado VIH del paciente.
El comentario que hizo el Dr. Pendino es muy interesante, incurrimos un segundo prejuicio, que es decir: "Si tiene relaciones con prostitutas, entonces es VIH!", y eso también es un error. Vale la pena mencionar varias cosas, primero que el contagio de hombre a mujer es mucho más probable y frecuente que el contagio de mujer a hombre; en segundo lugar que el paciente pudo haber tenido sexo seguro lo cual me parece poco probable, pero de todas maneras, la posibilidad de que el tuviera relaciones con distintas prostitutas, alguna de las cuales pudo haber tenido infección por VIH, no hace altamente probable que el se haya contagiado. De todas maneras uno podría asumir que el paciente estaba infectado por VIH; pero también, él era un inmunodeprimido aunque no hubiera sido VIH, fundamentalmente por su secuela neurológica, que le condicionaba una inmunodeficiencia.
El tema de la linfopenia, como se dijo, no es absolutamente patognomónico de la infección por VIH.
Creo que a este paciente, además de la serología del VIH, le faltaron unos cuantos estudios. Por ejemplo, el estudio de su cuadro neurológico, que se asumió como un coma farmacológico pero pudo no haberlo sido, creo que una punción lumbar y una imagenología de cráneo hubieran sido muy orientadores, pudiendo haber mostrado masas cerebrales o un hematoma subdural en un enfermo con secuela neurológica que podría haber tenido un traumatismo inadvertido. Creo que un ecocardiograma, también debió haberse hecho, la posibilidad de infiltrados pulmonares que cambian de características tienen que hacer pensar en la posibilidad de embolismos sépticos pulmonares, que pueden originarse, por ejemplo, en endocarditis bacteriana del corazón derecho.
Por frecuencia, en un paciente VIH o no, el diagnóstico más probable es tuberculosis. De todas maneras, todo lo dicho con respecto a Pneumocystis Carinii e Histoplasma, es absolutamente válido.
También creo que vale la pena discutir, si este paciente pudo haber tenido una neoplasia independientemente del linfoma, como por ejemplo, una neoplasia primaria de pulmón. El carcinoma bronquioloalveolar puede dar imágenes de este tipo, y sobreinfectado o no, puede tener esta evolución.
Con respecto a que el paciente murió en shock séptico y falla multiorgánica, los que lo vieron, seguramente podrán sostener esto.
Con respecto a los datos que tenemos de laboratorio, se observa una elevación de enzimas hepáticas, que bien podrían corresponder a una granulomatosis hepática o a una infiltración hepática por una neoplasia, como el linfoma; después esas transaminasas disminuyen. Tenemos una sola determinación de bilirrubina a lo largo de toda la evolución; de manera que el diagnóstico de hígado de sepsis es difícil de sostener con sólo esos datos. El compromiso renal al final de la evolución puede haber estado perfectamente inserto en el contexto de una sepsis.
En definitiva creo que es el momento de darle la palabra a los patólogos que son los que tienen la verdad del asunto.
 

 
Indice
Pag. 1: Presentación del caso clínico
Pag. 2: Discusión del caso clínico
Pag. 3: Comentario del instructor
Pag. 4:Discusión abierta
Pag. 5:Diagnóstico Anatomo-patológico y Bibliografía
 
     
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