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Seminario anatomoclínico del 29 de mayo de 2008
 

Mujer de 57 años con síndrome pulmón-riñón


Presenta:

Dra. Maritxu Larraza

Discute:

Dra. Silvina Lema

Coordinan:
Prof. Dra. Analía Nocito
Prof. Dr. Alcides Greca






 

     
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Discusión del caso clínico

Dra. Silvina Lema
 

Se presenta el caso de una mujer de 57 años, con antecedentes  de Insuficiencia Renal Crónica  en hemodiálisis desde hace 7 años de causa no filiada, con varias internaciones por cuadros que fueron interpretados cómo neumonías agudas de la comunidad, con laboratorio inmunológico positivo para ANCA p, FAN e hipocomplementemia, estudios de imágenes compatibles con ocupación alveolar y una broncofibroscopia que informa sangrado.

Comenzaré planteando las posibles aproximaciones diagnósticas de todo el cuadro  y por último analizaré  la causa de su deceso.

El cuadro de presentación en esta internación de  tos, expectoración hemoptoica, disnea, fiebre, hipoxemia y caída del hematocrito, con aumento de los infiltrados pulmonares en las radiografías de tórax,  la rápida progresión en horas y teniendo en cuenta  los antecedentes previamente mencionados, me permiten interpretar el caso en discusión  cómo un SÍNDROME DE HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA (HAD).

Este síndrome puede ser definido por la presencia de hemoptisis, infiltrados alveolares difusos y caída del hematocrito. Sin embargo, más de 1/3 de los pacientes no tienen hemoptisis, los infiltrados alveolares pueden ser unilaterales y la caída del hematocrito o hemoglobina pueden ser dificultosos de documentar.

El sangrado en los espacios alveolares caracterizan a este síndrome de HDA.

Histológicamente puede observarse uno de los tres patrones de lesión:

à         Capilaritis pulmonar: está dada por la infiltración neutrofílica de los septos alveolares, produciendo necrosis de dichas estructuras. Esto lleva a una pérdida paulatina de la integridad estructural capilar, permitiendo de ésta manera la extravasación de los glóbulos rojos al espacio alveolar y al intersticio pulmonar. La mayor parte de los neutrófilos, al fragmentarse, liberan radicales libres de oxígeno y enzimas proteolíticas a los espacios alveolares e intersticio, produciendo injuria pulmonar. Los restos celulares de los neutrófilos picnóticos y fibrina ingresan también a los espacios alveolares, produciendo necrosis fibrinoidea.

à         Hemorragia Alveolar Leve: consiste en la hemorragia dentro de los espacios alveolares, sin evidencia de inflamación o destrucción de las estructuras alveolares y de la membrana basal.

à         Daño Alveolar Difuso: es la lesión típica del distress respiratorio del adulto (SDRA), consistiendo  en edema de los septos interlobulillares y presencia de membranas hialinas a lo largo de los espacios alveolares. Este tipo de lesión puede dar sangrado pulmonar.

Una variedad de enfermedades están asociadas con el desarrollo de HAD, entre ellas:

 

Con capilaritis pulmonar

n        Vasculitis primarias idiopáticas de pequeños vasos

      Granulomatosis de Wegener

      Síndrome de Churg-Strauss

      Poliangeítis Microscópica

n        Vasculitis primaria por IC

      Síndrome Goodpasture

      Púrpura Schoenlein-Henoch

n        Vasculitis secundarias

n        Lupus eritematoso sistémico

n        Artritis reumatoidea

n        Síndrome antifosfolipidico

n        Enf. Mixta del tejido conectivo

n        Polimiositis/dermatomiositis

n        Crioglobulinemia esencial

n        Enfermedad de Behcet

n        Transplante de pulmón o MO

n        Inducción por drogas

 

Sin capilaritis pulmonar (Hemorragia alveolar leve)

n        Hemosiderosis pulmonar idiopática

n        Coagulopatía

n        Estenosis Mitral

n        Injuria por inhalación

n        Síndrome Goodpasture

n        Lupus eritematoso sistémico

n        Transplante de médula ósea

 

La presentación clínica puede tener una constelación de síntomas, signos y resultados de laboratorio que pueden sugerir un diagnóstico específico o solamente permite el diagnóstico general del síndrome sin favorecer una etiología en particular.

Los síntomas son de  inicio brusco y  de corta duración (menos de 7 días). Tos, fiebre y disnea son comunmente los síntomas iniciales. Este cuadro  puede resolverse en pocos días. Algunos pacientes, sin embargo pueden presentarse con un distress respiratorio severo agudo que requiera Asistencia Respiratoria Mecánica.

La hemoptisis puede estar ausente en la presentación en más del 33% de los casos con HAD de cualquier causa. En el caso de nuestra paciente, la presencia de nuevos infiltrados alveolares difusos o en otras localizaciones, una caída leve de la hemoglobina y hallazgos de fluido hemorrágico en el lavado bronquioloalveolar, favorece el diagnóstico.

Los hallazgos radiográficos consisten en nuevas opacidades alveolares difusas, en la fase aguda de la hemorragia, usualmente bilaterales, respetando los apices y la periferia del pulmón. Son indistinguibles del edema pulmonar en infecciones difusas. Luego de 2 o 3 días la sangre depositada en los alvéolos es absorbida por el intersticio dando lugar a un patrón reticular. Si el sangrado no recurre la radiografía de tórax se normaliza en una o dos semanas. Episodios recurrentes de HAD pueden llevar a fibrosis pulmonar y opacidades intersticiales.

Cómo anormalidades de laboratorio podemos encontrar una velocidad de eritrosedimentación elevada, leucocitosis, caída del hematocrito e insuficiencia renal en caso de síndrome pulmón-riñón.

En los test de función pulmonar podemos encontrar  grados variables de hipoxemia, siendo un marcador sensible para HAD el incremento secuencial en la capacidad de difusión de monóxido de carbono (DLCO).

El lavado bronquioloalveolar constituye una modalidad diagnóstica sumamente útil para los pacientes con infiltrados pulmonares difusos sin hemoptisis. Realizado en forma secuencial podría mostrar una hemorragia progresiva en pacientes con HAD, siendo característico  el hallazgo de macrófagos cargados de hemosiderina.

Ahora bien, como las causas  para HAD son numerosas, haré referencia sólo a las que más se acercan al posible diagnóstico, teniendo en cuenta todo el cuadro clínico y los resultados de laboratorio inmunológico.

Entre ellas, la primera entidad a comentar es el LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO.

El LES es la enfermedad del colágeno que más se relaciona con hemorragia alveolar difusa. La mayoría de los pacientes  con LES  y este síndrome ya tienen diagnóstico establecido, aunque en raros casos puede debutar  con HAD. Aproximadamente el 2% de todos los pacientes con LES presentan éste cuadro, siendo poco frecuente pero con una mortalidad del 60%.

El espectro clínico va desde una forma rara, leve y crónica, a un agudo y masivo sangrado que amenaza la vida del paciente. En las 2/3 partes de los casos se presenta cómo un cuadro agudo de menos de tres días de evolución.

La nefritis lúpica (compromiso renal asociado al LES), está usualmente presente pero como una condición preexistente, siendo la frecuencia de presentación de dicha asociación clínica del 93%.

El diagnóstico diferencial incluye: aspiración, infección, embolismo pulmonar y vasculitis.

 Distinguir entre HAD y neumonitis lúpica aguda es dificultoso. Si el paciente coopera se puede hacer el test de DLCO, un aumento en éste último sugiere HAD. El diagnóstico definitivo se realiza mediante biopsia pulmonar; los hallazgos histológicos consisten en patrón de capilaritis con depósitos de inmunocomplejos o  hemorragia alveolar leve, ésta última es el hallazgo más frecuente.

A pesar de su baja incidencia en el LES, existen reportes que avalan éstas características e historia clínica, como por ejemplo en una revisión sobre HAD  en LES, realizado en diciembre de 1999 en una clínica de Cleveland, describieron su experiencia  con 8 pacientes con LES  que fueron admitidos por  HAD; concluyeron que la HAD podría simular una neumonía y la hemoptisis podría no ser evidente. Las infecciones deben ser agresivamente tratadas, especialmente en pacientes con tratamiento inmunosupresor y  la HAD frecuentemente recurre a pesar de éste último.

Un interrogante que surge es ¿que papel juega o que relación tiene el ANCA p anti-mieloperoxidasa que se detecta en varias oportunidades,  a títulos elevados en el contexto de un LES ?

 A pesar de que los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos fueron primero asociados a vasculitis primarias, ahora está claro que un 15-20% de los pacientes con lupus tiene ANCA positivo y su mayor relación es con el patrón peri-nuclear. Además el ANCA anti-mieloperoxidasa presenta asociación con el lupus inducido por drogas.

Sin embargo,  los pacientes con LES y presencia de ANCA p en el laboratorio inmunológico tienen más riesgo de desarrollar Hemorragia pulmonar por lo que deben tener seguimiento más estricto.

Además se debe tener en cuenta que los ANCA también se pueden presentar en otras entidades cómo AR, SINDROME DE SJÖGREN, MIOPATIA INFLAMATORIA, ARTRITIS CRÓNICA JUVENIL, ARTRITIS REACTIVA, POLICONDRITIS RECIDIVANTE, ESCLERODERMIA y SAF, con un patrón peri-nuclear más que central.

Continuando con el análisis, las VASCULITIS PRIMARIAS DE PEQUEÑOS VASOS son una de las principales causas de HAD, por lo tanto a continuación haré referencia a las mismas.

Son también conocidas como vasculitis asociadas a ANCA e incluyen a la Granulomatosis de Wegener, el Sindrome de Chrug-Strauss, la Poliangeítis microscópica y dentro de esta última como afectación de órgano específico, la Capilaritis pulmonar pauci-inmune aislada y la GNRP pauci-inmune idiopática.

Estas vasculilitis son agrupadas  ya que presentan características clínicas comunes, afectación patológica de pequeños vasos, respuesta similar a inmunosupresores y ANCA positivo comúnmente aunque no es universal. El análisis de la sensibilidad, especificidad y el valor predictivo positivo (VPP) del ANCA-C (o anti-proteinasa 3) para la  Granulomatosis de Wegener y  de ANCA-P  (o anti-mieloperoxidasa) para el  Sindrome de Chrug-Strauss, Poliangeítis microscópica y la GNRP pauci-inmune idiopática, son importantes en la determinación de su utilidad diagnóstica.

C-ANCA es altamente sensible (S 90–95%) en la  Granulomatosis de Wegener activa generalizada con una especificidad  aproximadamente del 90%. En un contexto clínico adecuado, con una alta probabilidad pretest de enfermedad, un C-ANCA anti-proteinasa 3 positivo  tiene un  VPP suficiente cómo para diferir la biopsia pulmonar.

 Por otro lado, un P-ANCA positivo no tiene especificidad suficiente y sólo proporciona evidencias sugestivas de vasculitis primarias de pequeños vasos, ya que éste puede ser hallado en una amplia variedad de enfermedades, incluída la AR  y el Síndrome de Goodpasture.

Por lo tanto, al no presentar nuestra paciente un ANCA-C, descarto la Granulomatosis de Wegener como posible diagnóstico y haré referencia entonces a la POLIANGEÍTIS MICROSCÓPICA.

La misma es una enfermedad diseminada que se caracteriza por vasculitis necrosante con afectación de múltiples aparatos y sistemas como pulmones, piel, articulaciones y riñones. Suele acompañarse de glomerulonefritis y capilaritis pulmonar. Se dice que la ausencia de inflamación granulomatosa en la poliangitis microscópica la distingue de la granulomatosis de Wegener. Se identifican ANCA circulantes en 70% de los pacientes. En contraste con la GW, la mayoría son ANCA  p anti-mieloperoxidasa, con una minoría que presenta ANCA c anti-proteinasa 3. Por su predilección por los vasos pequeños, la poliangeítis microscópica y la granulomatosis de Wegener comparten un cuadro clínico similar. Sin embargo es la causa más común del síndrome riñón-pulmón.

 Nuestra paciente, si bien presenta compromiso tanto renal cómo pulmonar y  ANCA-P positivo anti-mieloperoxidasa, no existen evidencias de  otros signos de vasculitis y se agrega otro dato en contra que es la hipocomplementemia.

Otras de las causas a considerar es el Síndrome de Goodpasture. El mismo predomina en hombres adultos, se  caracteriza por la presencia de hemorragia pulmonar, glomerulonefritis y anticuerpos antimembrana basal, los cuáles pueden encontrarse a nivel de las membranas basales alveolar y glomerular.

Estos anticuerpos se pueden demostrar en tejidos a través de la  Inmunofluorescencia la cuál evidencia los depósitos lineales de IgG dentro del glomérulo y/ o en las  paredes capilares alveolares.

La mayoría presenta síntomas respiratorios pulmonares  con evidencia de enfermedad renal. Un 60-80% tendrá éste cuadro (riñón –pulmón); un 40% sólo enfermedad renal y menos del 10% enfermedad limitada al pulmón.

El diagnóstico se basa en las características clínicas y la  documentación de anticuerpos circulantes o en los tejidos contra las membranas basales, siendo la sensibilidad del  97% y la especificidad del 98%. El patrón de oro lo constituye la biopsia, mediante  la demostración de los depósitos lineales en la membrana glomerular o alveolar. 

A pesar de presentar afectación renal y pulmonar, nuestra paciente tiene anticuerpos negativos, por lo cuál lo considero un diagnóstico alejado.

Con respecto a la etapa final, esta paciente fallece en Unidad de Terapia Intensiva con un cuadro de Insuficiencia Respiratoria Aguda  que culmina en un paro cardiorrespiratorio.

A pesar de la hemoptisis masiva que la lleva al final a la intubación orotraqueal; retrospectivamente, con un cuadro febril y el antecedente de haber recibido dos semanas previas pulso de corticoides por sospecha de HAD, no se puede dejar de sospechar un cuadro infeccioso como causa de su deceso.

El Síndrome de dificultad respiratoria aguda del adulto (SDRA), desorden que aparece al final del espectro de “injuria pulmonar aguda” ha sido descripto en aquellos pacientes con LES. Por ejemplo en un estudio retrospectivo de 544 pacientes con LES, 19 desarrollaron SDRA, más comúnmente con bacteriemia o sepsis por bacilos Gram negativos. El SDRA fue peor en aquellos que habían sido tratados con glucocorticoides en el mes previo y estuvo asociado a una pobre sobrevida (68 % mortalidad).

En esta paciente, con un estado de inmunosupresión grave, Insuficiencia respiratoria aguda e infiltrados bilaterales difusos, puedo plantear como causa para dicho cuadro un SDRA por sepsis.

Para concluir, considero cómo diagnóstico más probable al LES, el cual creo que se presentó con una afectación primariamente a nivel renal llevándola a una Insuficiencia renal crónica terminal y que posteriormente evoluciona con afectación pulmonar en forma de  HAD recurrentes, culminando con una hemorragia pulmonar masiva la cuál provoca  su deceso.

 

 

Bibliografía:

 

1)       Kim, WU, Kim, SI, Yoo, WH, et al. “Adult respiratory distress syndrome in systemic lupus erythematosus: Causes and prognostic factors: A single center, retrospective study”. Lupus 1999; 8:552.

2)       “Alveolar hemorrhage in Systemic Lupus Erythematosus: Presentation and Management”. Chest, Mayo 12, 2000; 118:1083-1090.

3)       Burton D Rose, MD, Raghu Kalluri, PhD. Pathogenesis and diagnosis of anti-GBM antibody disease (Goodpasture's syndrome)”. En: Up To Date, Rose, BD(Ed), Up To Date, 2004.

4)       Burton D Rose, MD, Talmadge E King, Jr, MD, Gary S Hoffman, MD. ”Clinical manifestations and diagnosis of Wegener's granulomatosis and microscopic polyangiitis”. En: Up To Date, Rose, BD(Ed), Up To Date, 2004.

5)       Peter H Schur, MD. ”Diagnosis and differential diagnosis of systemic lupus erythematosus in adults”. En: Up To Date, Rose, BD(Ed), Up To Date, 2004.

 

6)       John H Stone, MD, MPH, Burton D Rose, MD. “Clinical spectrum of antineutrophil cytoplasmic antibodies”. En: Up To Date, Rose, BD(Ed), Up To Date, 2004.

7)       Burton D Rose, MD.” Acute glomerulonephritis and pulmonary hemorrhage”. En: Up To Date, Rose, BD(Ed), Up To Date, 2004.

8)       Ernesto J. Prieto B, Enrique Barimboim, Daniel Schoenfeld. “Síndrome de Hemorragia Alveolar Difusa”.  Revisión Comisión Neumonología Clínica. 2005

9)       Kevin K. Brown.” Pulmonary Vasculitis”. Pulmonary Division, Department of Medicine, National Jewish Medical and Research Center; and Division of Pulmonary Sciences and Critical Care Medicine, Department of Medicine, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado  November 17, 2005

10)   J. CHARLES JENNETTE, M.D.AND RONALDJ. FALK, M.D. “SMALL-VESSELVASCULITIS”.  noviembre 20, 1997 The New England Journal of Medicine

11)   Marvin I Schwarz, MD. “The diffuse alveolar hemorrhage syndromes”. En: Up To Date, Rose, BD(Ed), Up To Date, 2007.

 

 
 
Discusión
La discusión de este seminario corresponde al 29 de mayo de 2008, a cargo de la Dra. Silvina Lema.

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