Discusión del
caso clínico
Dra. Silvina Lema
Se presenta el caso de una mujer de 57 años, con antecedentes
de Insuficiencia Renal Crónica en hemodiálisis desde
hace 7 años de causa no filiada, con varias
internaciones por cuadros que fueron interpretados cómo
neumonías agudas de la comunidad, con laboratorio
inmunológico positivo para ANCA p, FAN e
hipocomplementemia, estudios de imágenes compatibles con
ocupación alveolar y una broncofibroscopia que informa
sangrado.
Comenzaré planteando las posibles aproximaciones diagnósticas
de todo el cuadro y por último analizaré la causa de
su deceso.
El cuadro de presentación en esta internación de tos,
expectoración hemoptoica, disnea, fiebre, hipoxemia y
caída del hematocrito, con aumento de los infiltrados
pulmonares en las radiografías de tórax, la rápida
progresión en horas y teniendo en cuenta los
antecedentes previamente mencionados, me permiten
interpretar el caso en discusión cómo un SÍNDROME DE
HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA (HAD).
Este síndrome puede ser definido por la presencia de
hemoptisis, infiltrados alveolares difusos y caída del
hematocrito. Sin embargo, más de 1/3 de los pacientes no
tienen hemoptisis, los infiltrados alveolares pueden ser
unilaterales y la caída del hematocrito o hemoglobina
pueden ser dificultosos de documentar.
El sangrado en los espacios alveolares caracterizan a este
síndrome de HDA.
Histológicamente puede observarse uno de los tres patrones de
lesión:
à
Capilaritis pulmonar:
está dada por la infiltración neutrofílica de los septos
alveolares, produciendo necrosis de dichas estructuras.
Esto lleva a una pérdida paulatina de la integridad
estructural capilar, permitiendo de ésta manera la
extravasación de los glóbulos rojos al espacio alveolar
y al intersticio pulmonar. La mayor parte de los
neutrófilos, al fragmentarse, liberan radicales libres
de oxígeno y enzimas proteolíticas a los espacios
alveolares e intersticio, produciendo injuria pulmonar.
Los restos celulares de los neutrófilos picnóticos y
fibrina ingresan también a los espacios alveolares,
produciendo necrosis fibrinoidea.
à
Hemorragia Alveolar Leve:
consiste en la hemorragia dentro de los espacios
alveolares, sin evidencia de inflamación o destrucción
de las estructuras alveolares y de la membrana basal.
à
Daño
Alveolar Difuso:
es la lesión típica del distress respiratorio del adulto
(SDRA), consistiendo en edema de los septos
interlobulillares y presencia de membranas hialinas a lo
largo de los espacios alveolares. Este tipo de lesión
puede dar sangrado pulmonar.
Una variedad de enfermedades están asociadas con el
desarrollo de HAD, entre ellas:
Con capilaritis pulmonar
n
Vasculitis primarias idiopáticas de pequeños vasos
Granulomatosis de Wegener
Síndrome de Churg-Strauss
Poliangeítis Microscópica
n
Vasculitis primaria por IC
Síndrome Goodpasture
Púrpura Schoenlein-Henoch
n
Vasculitis secundarias
n
Lupus eritematoso sistémico
n
Artritis reumatoidea
n
Síndrome antifosfolipidico
n
Enf. Mixta del tejido conectivo
n
Polimiositis/dermatomiositis
n
Crioglobulinemia esencial
n
Enfermedad de Behcet
n
Transplante de pulmón o MO
n
Inducción por drogas
Sin capilaritis pulmonar (Hemorragia alveolar leve)
n
Hemosiderosis pulmonar idiopática
n
Coagulopatía
n
Estenosis Mitral
n
Injuria por inhalación
n
Síndrome Goodpasture
n
Lupus eritematoso sistémico
n
Transplante de médula ósea
La presentación clínica puede tener una constelación de
síntomas, signos y resultados de laboratorio que pueden
sugerir un diagnóstico específico o solamente permite el
diagnóstico general del síndrome sin favorecer una
etiología en particular.
Los síntomas son de inicio brusco y de corta duración
(menos de 7 días). Tos, fiebre y disnea son comunmente
los síntomas iniciales. Este cuadro puede resolverse en
pocos días. Algunos pacientes, sin embargo pueden
presentarse con un distress respiratorio severo agudo
que requiera Asistencia Respiratoria Mecánica.
La hemoptisis puede estar ausente en la presentación en más
del 33% de los casos con HAD de cualquier causa. En el
caso de nuestra paciente, la presencia de nuevos
infiltrados alveolares difusos o en otras
localizaciones, una caída leve de la hemoglobina y
hallazgos de fluido hemorrágico en el lavado
bronquioloalveolar, favorece el diagnóstico.
Los hallazgos radiográficos consisten en nuevas opacidades
alveolares difusas, en la fase aguda de la hemorragia,
usualmente bilaterales, respetando los apices y la
periferia del pulmón. Son indistinguibles del edema
pulmonar en infecciones difusas. Luego de 2 o 3 días la
sangre depositada en los alvéolos es absorbida por el
intersticio dando lugar a un patrón reticular. Si el
sangrado no recurre la radiografía de tórax se normaliza
en una o dos semanas. Episodios recurrentes de HAD
pueden llevar a fibrosis pulmonar y opacidades
intersticiales.
Cómo anormalidades de laboratorio podemos encontrar una
velocidad de eritrosedimentación elevada, leucocitosis,
caída del hematocrito e insuficiencia renal en caso de
síndrome pulmón-riñón.
En los test de función pulmonar podemos encontrar grados
variables de hipoxemia, siendo un marcador sensible para
HAD el incremento secuencial en la capacidad de difusión
de monóxido de carbono (DLCO).
El lavado bronquioloalveolar constituye una modalidad
diagnóstica sumamente útil para los pacientes con
infiltrados pulmonares difusos sin hemoptisis. Realizado
en forma secuencial podría mostrar una hemorragia
progresiva en pacientes con HAD, siendo característico
el hallazgo de macrófagos cargados de hemosiderina.
Ahora bien, como las causas para HAD son numerosas, haré
referencia sólo a las que más se acercan al posible
diagnóstico, teniendo en cuenta todo el cuadro clínico y
los resultados de laboratorio inmunológico.
Entre ellas, la primera entidad a comentar es el LUPUS
ERITEMATOSO SISTEMICO.
El LES es la enfermedad del colágeno que más se relaciona con
hemorragia alveolar difusa. La mayoría de los pacientes
con LES y este síndrome ya tienen diagnóstico
establecido, aunque en raros casos puede debutar con
HAD. Aproximadamente el 2% de todos los pacientes con
LES presentan éste cuadro, siendo poco frecuente pero
con una mortalidad del 60%.
El espectro clínico va desde una forma rara, leve y crónica,
a un agudo y masivo sangrado que amenaza la vida del
paciente. En las 2/3 partes de los casos se presenta
cómo un cuadro agudo de menos de tres días de evolución.
La nefritis lúpica (compromiso renal asociado al LES), está
usualmente presente pero como una condición
preexistente, siendo la frecuencia de presentación de
dicha asociación clínica del 93%.
El diagnóstico diferencial incluye: aspiración, infección,
embolismo pulmonar y vasculitis.
Distinguir entre HAD y neumonitis lúpica aguda es
dificultoso. Si el paciente coopera se puede hacer el
test de DLCO, un aumento en éste último sugiere HAD. El
diagnóstico definitivo se realiza mediante biopsia
pulmonar; los hallazgos histológicos consisten en patrón
de capilaritis con depósitos de inmunocomplejos o
hemorragia alveolar leve, ésta última es el hallazgo más
frecuente.
A pesar de su baja incidencia en el LES, existen reportes que
avalan éstas características e historia clínica, como
por ejemplo en una revisión sobre HAD en LES, realizado
en diciembre de 1999 en una clínica de Cleveland,
describieron su experiencia con 8 pacientes con LES
que fueron admitidos por HAD; concluyeron que la HAD
podría simular una neumonía y la hemoptisis podría no
ser evidente. Las infecciones deben ser agresivamente
tratadas, especialmente en pacientes con tratamiento
inmunosupresor y la HAD frecuentemente recurre a pesar
de éste último.
Un interrogante que surge es ¿que papel juega o que relación
tiene el ANCA p anti-mieloperoxidasa que se detecta en
varias oportunidades, a títulos elevados en el contexto
de un LES ?
A pesar de que los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos
fueron primero asociados a vasculitis primarias, ahora
está claro que un 15-20% de los pacientes con lupus
tiene ANCA positivo y su mayor relación es con el patrón
peri-nuclear. Además el ANCA anti-mieloperoxidasa
presenta asociación con el lupus inducido por drogas.
Sin embargo, los pacientes con LES y presencia de ANCA p en
el laboratorio inmunológico tienen más riesgo de
desarrollar Hemorragia pulmonar por lo que deben tener
seguimiento más estricto.
Además se debe tener en cuenta que los ANCA también se pueden
presentar en otras entidades cómo AR, SINDROME DE
SJÖGREN, MIOPATIA INFLAMATORIA, ARTRITIS CRÓNICA
JUVENIL, ARTRITIS REACTIVA, POLICONDRITIS RECIDIVANTE,
ESCLERODERMIA y SAF, con un patrón peri-nuclear más que
central.
Continuando con el análisis, las VASCULITIS PRIMARIAS DE
PEQUEÑOS VASOS son una de las principales causas de HAD,
por lo tanto a continuación haré referencia a las
mismas.
Son también conocidas como vasculitis asociadas a ANCA e
incluyen a la Granulomatosis de Wegener, el Sindrome de
Chrug-Strauss, la Poliangeítis microscópica y dentro de
esta última como afectación de órgano específico, la
Capilaritis pulmonar pauci-inmune aislada y la GNRP
pauci-inmune idiopática.
Estas vasculilitis son agrupadas ya que presentan
características clínicas comunes, afectación patológica
de pequeños vasos, respuesta similar a inmunosupresores
y ANCA positivo comúnmente aunque no es universal. El
análisis de la sensibilidad, especificidad y el valor
predictivo positivo (VPP) del ANCA-C (o anti-proteinasa
3) para la Granulomatosis de Wegener y de ANCA-P (o
anti-mieloperoxidasa) para el Sindrome de
Chrug-Strauss, Poliangeítis microscópica y la GNRP
pauci-inmune idiopática, son importantes en la
determinación de su utilidad diagnóstica.
C-ANCA es altamente sensible (S 90–95%) en la
Granulomatosis de Wegener activa generalizada con una
especificidad aproximadamente del 90%. En un contexto
clínico adecuado, con una alta probabilidad pretest de
enfermedad, un C-ANCA anti-proteinasa 3 positivo tiene
un VPP suficiente cómo para diferir la biopsia
pulmonar.
Por otro lado, un P-ANCA positivo no tiene
especificidad suficiente y sólo proporciona evidencias
sugestivas de vasculitis primarias de pequeños vasos, ya
que éste puede ser hallado en una amplia variedad de
enfermedades, incluída la AR y el Síndrome de
Goodpasture.
Por lo tanto, al no presentar nuestra paciente un
ANCA-C, descarto la Granulomatosis de Wegener como
posible diagnóstico y haré referencia entonces a la
POLIANGEÍTIS MICROSCÓPICA.
La misma
es una enfermedad diseminada que se caracteriza por
vasculitis necrosante con afectación de múltiples
aparatos y sistemas como pulmones, piel, articulaciones
y riñones. Suele acompañarse de glomerulonefritis y
capilaritis pulmonar. Se dice que la ausencia de
inflamación granulomatosa en la poliangitis microscópica
la distingue de la granulomatosis de Wegener. Se
identifican ANCA circulantes en 70% de los pacientes. En
contraste con la GW, la mayoría son ANCA p
anti-mieloperoxidasa, con una minoría que presenta ANCA
c anti-proteinasa 3. Por su predilección por los vasos
pequeños, la poliangeítis microscópica y la
granulomatosis de Wegener comparten un cuadro clínico
similar. Sin embargo es la causa más común del síndrome
riñón-pulmón.
Nuestra
paciente, si bien presenta compromiso tanto renal cómo
pulmonar y ANCA-P positivo anti-mieloperoxidasa, no
existen evidencias de otros signos de vasculitis y se
agrega otro dato en contra que es la
hipocomplementemia.
Otras de
las causas a considerar es el Síndrome de Goodpasture.
El mismo predomina en hombres adultos, se caracteriza
por la presencia de hemorragia pulmonar,
glomerulonefritis y anticuerpos antimembrana basal, los
cuáles pueden encontrarse a nivel de las membranas
basales alveolar y glomerular.
Estos
anticuerpos se pueden demostrar en tejidos a través de
la Inmunofluorescencia la cuál evidencia los depósitos
lineales de IgG dentro del glomérulo y/ o en las
paredes capilares alveolares.
La
mayoría presenta síntomas respiratorios pulmonares con
evidencia de enfermedad renal. Un 60-80% tendrá éste
cuadro (riñón –pulmón); un 40% sólo enfermedad renal y
menos del 10% enfermedad limitada al pulmón.
El
diagnóstico se basa en las características clínicas y la
documentación de anticuerpos circulantes o en los
tejidos contra las membranas basales, siendo la
sensibilidad del 97% y la especificidad del 98%. El
patrón de oro lo constituye la biopsia, mediante la
demostración de los depósitos lineales en la membrana
glomerular o alveolar.
A pesar
de presentar afectación renal y pulmonar, nuestra
paciente tiene anticuerpos negativos, por lo cuál lo
considero un diagnóstico alejado.
Con
respecto a la etapa final, esta paciente fallece en
Unidad de Terapia Intensiva con un cuadro de
Insuficiencia Respiratoria Aguda que culmina en un paro
cardiorrespiratorio.
A pesar de la hemoptisis masiva que la lleva al final a la
intubación orotraqueal; retrospectivamente, con un
cuadro febril y el antecedente de haber recibido dos
semanas previas pulso de corticoides por sospecha de
HAD, no se puede dejar de sospechar un cuadro infeccioso
como causa de su deceso.
El Síndrome de dificultad respiratoria aguda del adulto
(SDRA), desorden que aparece al final del espectro de
“injuria pulmonar aguda” ha sido descripto en aquellos
pacientes con LES. Por ejemplo en un estudio
retrospectivo de 544 pacientes con LES, 19 desarrollaron
SDRA, más comúnmente con bacteriemia o sepsis por
bacilos Gram negativos. El SDRA fue peor en aquellos que
habían sido tratados con glucocorticoides en el mes
previo y estuvo asociado a una pobre sobrevida (68 %
mortalidad).
En esta paciente, con un estado de inmunosupresión grave,
Insuficiencia respiratoria aguda e infiltrados
bilaterales difusos, puedo plantear como causa para
dicho cuadro un SDRA por sepsis.
Para concluir, considero cómo diagnóstico más probable al
LES, el cual creo que se presentó con una afectación
primariamente a nivel renal llevándola a una
Insuficiencia renal crónica terminal y que
posteriormente evoluciona con afectación pulmonar en
forma de HAD recurrentes, culminando con una hemorragia
pulmonar masiva la cuál provoca su deceso.
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