Presentación del caso clínico
Dr. Matías Amateis

Paciente varón de 61 años

Ingresa a Sala General el 15/03/04

Motivo de Consulta: alteración de la conducta, inestabilidad en la marcha y lenguaje incoherente.

Enfermedad Actual:
Comienza hace 45 días con un cuadro caracterizado por lenguaje incoherente, conductas inapropiadas que incluyen desinhibición sexual.
Además se acompaña de alteración del ciclo sueño vigilia
Del mismo tiempo de evolución trastornos en la marcha que se caracterizaba por dificultad para iniciar los movimientos seguidos de pasos lentos e inseguros.
Por dicho cuadro consultó una semana previa al ingreso al servicio de neurología donde se realizó electroencefalograma que fue normal.
Por progresión de dichos síntomas se decide su internación.

Antecedentes Personales:
• Vivió en San Pablo (Brasil) aproximadamente hasta hace 10 años trabajando como ingeniero químico en depuración de agua
• Trombosis venosa profunda diagnosticada en setiembre del 2003 tratado con anticoagulantes orales por 2 meses.
• Dolor cervical y diplopía en noviembre 2003 donde se realizó TAC cráneo con contraste y columna que muestra artrosis a nivel de C4-C5
• Dolor y trastornos sensitivos en miembro superiores en diciembre 2003 interpretado como síndrome del túnel carpiano bilateral donde se realizó intervención quirúrgica del lado izquierdo donde el dolor cedió parcialmente
• Episodios de vómitos con intolerancia oral en enero 2004 que requirió internación para hidratación parenteral; se realizó TAC de abdomen que mostró colelitiasis y nódulo en polo superior del riñón izquierdo.

Examen Físico:
Vigil, lenguaje incoherente, no comprende ordenes
Normotenso, Afebril
Cabeza y Cuello: Alopecia generalizada
Pupila izquierda 3mm. no reactiva pupila derecha 2mm reactiva movimientos oculares externos no evaluable.
Abdomen: Blando, depresible, indoloro. Hepatomegalia indolora 2cm. por debajo del reborde costal.
Neurológico: funciones superiores alteradas moviliza espontáneamente los 4 miembros, sensibilidad y coordinación no evaluable .Apertura ocular espontánea.
Imposibilidad para mantenerse de pie por sus propios medios con ayuda de terceros, camina con inestabilidad.
Fondo de ojo: normal.

Laboratorio al ingreso:
Hematocrito 38,2% Hemoglobina 13 g/dl Glóbulos blancos 9100/mm3 Fórmula leucocitaria ( Ns 6%, Nc83%,E 0%, B 0%, L 10%; M 0%) Plaquetas 233000/mm3 TP 14” KPTT 23” VES 40mm/1 hora
Glicemia 134 mg/dl Uremia 16 mg/dl Creatinina 0,49 mg/dl Na 132 meq/ lt K 3,35 meq/l
TGP 65 U/l TGO 117 U/l FA 220 U/l G-GT 98 U/l Bilirrubina normal
Orina completa: límpido, densidad 1020 pH: 6 cel epiteliales leucocitos regulares cilindros. Na u 23 K u 23,89

Exámenes Complementarios:
• Rx tórax: normal
• PPD: negativa
• HIV: negativo
• Ecografía abdominal y renal: quiste parapiélico en pelvis renal izquierda. Hígado: parénquima homogéneo. Dos imágenes una de las cuales en intimo contacto con la vesícula, sólidas y heterogéneas la mayor de 22 x 15 mm
• TAC de Abdomen con contraste EV y oral: normal
• TAC de tórax: (06/04) pequeñas áreas de consolidación del parénquima pulmonar basal izquierda. Pleura:nódulo subpleural izquierdo 7 mm.

Evolución:
Durante el curso de su internación empeora el cuadro neurológico, con estupor, apertura ocular al estímulo, no comprende ordenes simples; comienza con alimentación enteral por sonda nasogástrica.
• El 17/03/04 se realiza TAC cráneo con contraste EV: dos procesos expansivos a nivel de la cabeza del caudado derecho que determina compresión sobre el asta frontal derecha, a nivel del tercer ventrículo y subtalámico izquierdo, moderadamente hiperdensas sin contraste refuerzan en forma intensa post contraste. Refuerzo periependimario supratentorial , asociado a refuerzo meníngeo. Signo de edema cerebral difuso con borramiento de surcos corticales.
• El 19/03/04 comienza tratamiento con dexametasona EV, mostrando respuesta con mejoría del sensorio, tornándose vigil, aunque persistiendo desorientado en tiempo y espacio, comprendiendo ordenes simples. Mini mental test: 10 con alteración principalmente en orientación, recuerdo, lectura y dibujo.
• El 26/03/04 se realiza punción lumbar (por agregar limitación a la flexión cervical) que muestra presión de apertura 10cm de H2O, maniobras manométricas libres. Líquido opalescente citofisicoquímico: glucosa: 0,40 gr/lt. Proteínas: 3,9gr/lt. Pandy: positivo +++ recuento de elementos: 110/mm3, 80% mononucleares y 20% polimorfonucleares ; directo y cultivo bacteriológico y micológico negativos. Citología: ausencia de células neoplásicas. VDRL: negativo.
• El 27/03/04 se realiza RMI de cráneo que muestra infiltración leptomeníngea generalizada a predominio de cisternas basales y periependimarias. Formación periventricular que compromete cabeza y cuerpo del núcleo caudado derecho.
• El 22/04/04 se realiza nueva RMI de cráneo que muestra regresión de las lesiones anteriormente descriptas
• El 30/04/04 el servicio de neurocirugía que informa que no es posible realizar biopsia cerebral debido a la regresión de las lesiones y se decide el alta hospitalaria.
Posteriormente es evaluado por consultorio de neurología donde se decide disminuir la dosis de corticoides a 60mg/día.
• El 11/05/04 el paciente reingresa por cuadro de 24 horas de evolución caracterizado por excitación psicomotriz con conducta agresivas, movimientos anormales y mayor deterioro cognitivo y desorientación temporoespacial.
Al examen físico: Normotenso, afebril. Excitación psicomotriz, apertura ocular espontanea, sin respuesta verbal.
Escara sacra grado II.
Laboratorio: Hematocrito 46% Hemoglobina 15,3g/dl Glóbulos blancos 9100/mm3 Fórmula Leucocitaria ( Ns6, Nc83, E 0, B 0, L 10; M 0) Plaquetas 233000/mm3
TP 14” KPTT 23” VES 13mm/1hora
Glicemia 361 mg/dl Uremia 38 mg/dl Creatinina 0,67 mg/dl Na 138 meq/ lt K 4,29meq/l
Calcio 9,4mg/dl
Comienza tratamiento con lorazepan ev, dexametasona ev 32mg/día , observándose leve mejoría de su sensorio.
• El 12/05/04 presenta lesiones petequiales en abdomen y miembros superiores a nivel del antebrazo.
• El 16/05/04 empeora su nivel de conciencia mostrando un Glasgow 8/15(apertura ocular al dolor, sonidos guturales y no localiza estímulo al dolor), agrega fiebre y rales crepitantes campo medio izquierdo.
Se realiza ácido base: pH 7,42 pCO2: 29,4mmHg pO2: 56,9 mmHg Exceso de Base: -4,2 HCO3st 20,9 HCO3r 19 Sat.O2: 89,7%
Radiografía de tórax que muestra radiopacidad paracardíaca izquierda.
Se toman muestras de hemocultivos y urocultivos y comienza tratamiento con ampicilina/sulbactam
• El 17/05/04 El paciente fallece.