Comentario del
caso clínico
Dra.
María Laura Menichini
El paciente presentó al ingreso un síndrome confusional,
ya que mostró deterioro de la conciencia acompañado de
cambios en las funciones cognitivas: déficit de memoria (objetivable
al realizar el “minimental test” (MMSE), con alteración
del recuerdo), desorientación temporoespacial, trastorno
del lenguaje (el cual era incoherente, acompañado de
dificultad para comprender). Otro síntoma fue la
alteración del ciclo sueño vigilia.
Para orientarnos sobre la posible causa que dio origen
al síndrome confusional es útil tener en cuenta las
neuroimágenes que evidencian lesiones en el parénquima
cerebral acompañadas de compromiso meníngeo, y sumado a
ello, el examen citofisicoquímico del líquido
cefalorraquídeo que corresponde a una meningitis aséptica,
que por el tiempo de evolución asumimos que es crónica.
Por lo tanto, estaríamos frente al caso de una
meningitis aséptica crónica acompañada de lesiones en
parénquima cerebral y compromiso meníngeo (de esta forma
reducimos en forma significativa las posibilidades
diagnósticas)
Dentro de ellas distinguimos dos grandes grupos:
-
Infecciosas
-
No infecciosas
Entre las causas infecciosas merece ser
mencionada la meningitis tuberculosa, ya que
nuestro paciente presentó cuadro clínico, neuroimágenes y
examen CFQ de LCR con características similares a ella.
Si bien, no deben ser olvidadas otras
etiologías
como cripotococosis, toxoplasmosis y sífilis.
Como etiologías no
infecciosas debemos recordar las metástasis
leptomeníngeas y la
sarcoidosis.
Las metástasis leptomeníngeas pueden originarse
a partir de una neoplasia sólida a distancia del SNC
(cáncer de mama, pulmón, melanoma), una neoplasia
hematológica, o un tumor primario del SNC.
Dentro de estos últimos, los que con mayor frecuencia se
asocian a infiltración leptomeníngea son: en primer lugar
el linfoma primario del SNC (42 % de los casos), el
neuroblastoma en segundo lugar (con un porcentaje similar,
40 %), seguido del meduloblastoma (32%) y por ultimo, los
gliomas (14%)
Volviendo a las causas de
meningitis asépticas crónicas acompañadas de
lesiones en parénquima cerebral y compromiso meníngeo,
las que cursan con respuesta favorable al tratamiento
con corticoides (tanto clínica como
imagenologicamente) son la sarcoidosis y el
linfoma primario del SNC.
¿Por que creo que no presenta una meningitis tuberculosa?
Si bien inicialmente podría haber una mejoría clínica
al iniciar tratamiento con corticoides (por reducción del
edema cerebral), difícilmente ésta persistiría si no se
instaura el tratamiento específico.
Con respecto a las neuroimágenes, los tuberculomas
habitualmente se evidencian en RMI como lesiones
isointensas en T1 localizadas en áreas de transición de
sustancia gris y blanca, en lóbulos parietales (45% de los
casos), aunque pueden hallarse en otros sitios como
regiones periventriculares. En el caso de nuestro paciente
se informaron lesiones hipointensas en T1.
Suponiendo que la lesiones de parénquima encontradas en
nuestro paciente (en TAC y RMI) corresponderían a
tuberculomas, se ha descripto que estos últimos, cuando
miden menos de 1 cm., regresan luego de dos a dos meses y
medio del comienzo del tratamiento especifico.
En este paciente, dos de las lesiones informadas en la
TAC ya no se evidenciaron en la primera RMI (la cual fue
realizada diez días después del tratamiento con
corticoides). Con respecto a la imagen presente en el
núcleo caudado, ella mostró regresión notable en la ultima
RMI (habiendo transcurrido entre esta y la primera un mes,
sin agregarse al tratamiento inicial tratamiento
especifico para TBC).
Es por ello que alejaría la meningitis tuberculosa como
posible diagnostico.
¿Qué tiene a favor de sarcoidosis?
Dentro de los antecedentes, el paciente era
ingeniero químico, con posible exposición a agentes
ambientales infecciosos y no infecciosos.
En la sarcoidosis se han propuesto distintos agentes
que podrían disparar dicha enfermedad. Entre los agentes
infecciosos se han descripto virus, hongos, y bacterias
como Borrelia, Micobacterias, Propionibacterium, etc.
Dentro de los no infecciosos encontramos pesticidas,
insecticidas, sílice, aluminio, berilio, zirconio, polvo
de metales, talco, polen.
Presentó tiempo atrás diagnóstico de síndrome de
túnel carpiano. La neuropatía periférica, si bien es
una manifestación menos común, esta descripta en la
neurosarcoidosis.
También tenemos el antecedente de diplopía, pero
podríamos pensar que se trató de una oftalmoparesia. En la
sarcoidosis la neuropatía craneal es muy frecuente, aunque
los nervios oculomotores no son los más afectados. Se
esperaría encontrar por frecuencia, la lesión del VII par,
y no la del III, IV o VI par craneal.
La neurosarcoidosis puede manifestarse con trastorno
cognitivo, de memoria y conducta, alteración del ciclo
sueño-vigilia, como también defectos pupilares. Nuestro
paciente presentó un trastorno pupilar, que luego del
tratamiento con corticoides desapareció.
Las alteraciones de laboratorio del paciente,
como una velocidad de eritrosedimentación (VES) de 40
mm/1° hora, puede observarse en la sarcoidosis, pero
generalmente suele ser mayor que estos valores. Es de
destacar que se desconoce si el resultado de VES se obtuvo
previo o posterior al tratamiento esteroideo.
Con respecto a las neuroimágenes, estas son
sensibles en un 80% de los casos, pero ninguno de los
hallazgos son específicos. El refuerzo de las meninges y
las lesiones de parénquima ocurren en 40% de los casos.
El examen citofisicoquímico del líquido
cefalorraquídeo (LCR) en la sarcoidosis, en el 60 a
100 % de los casos, corresponde a meningitis aséptica.
La meningitis aséptica crónica generalmente se asocia a
múltiples neuropatías craneales.
La sarcoidosis responde al tratamiento con
corticoides. La lesiones en neuroimágenes que
presentan menor respuesta son las que muestran fibrosis y
se manifiestan como falta de refuerzo en dichos estudios.
El refuerzo meníngeo sugiere inflamación activa y probable
respuesta a corticoides.
En relación a la respuesta clínica al tratamiento con
corticoides, la neuropatía craneal y la meningitis
aséptica experimentan mejoría en más del 90% de los casos.
¿Qué presenta en contra de Sarcoidosis?
La edad. La sarcoidosis compromete pacientes
entre 20 y 40 años, aunque esta descripto un segundo pico
de incidencia en mayores de 50 años, pero que corresponde
a mujeres en países escandinavos y Japón.
La falta de compromiso sistémico. Si bien la
TAC de tórax muestra hallazgos que pueden verse en la
sarcoidosis, (como derrame pleural, patrón en vidrio
esmerilados y nódulo subpleural), éstos son más
frecuentes en regiones medias y superiores. De todas
formas no se consideraron relevantes.
La enzima convertidora de angiotensina (ECA)
sérica negativa. La cual está elevada en el 60 a 85%
de los casos, si bien tiene poco valor en la evaluación
inicial, los niveles son menores en caso de compromiso
neurológico y no es especifica (aumenta en la enfermedad
hepática, DBT, hipertiroidismo, infección sistémica, y
procesos malignos) .Su especificidad aumenta a 80 a 90%
cuando se utiliza en forma conjunta exploración con Galio
67.
Recordando, que es preferible pensar en formas raras de
presentación de enfermedades frecuentes, y no formas
frecuentes de presentación de enfermedades raras, pensar
en sarcoidosis sería tener en cuenta una enfermedad de
baja prevalencia, además de ello estaríamos frente a una
neurosarcoidosis aislada con manifestaciones clínicas que
no son habituales. Por lo tanto mi diagnostico presuntivo
es linfoma primario de SNC (LPSNC)
¿ Qué tiene a favor de LPSNC ?
La edad. En inmunocompetentes afecta pacientes
en la 6° y 7° década de vida (en inmunocomprometidos se da
en pacientes más jóvenes)
El sexo. Más frecuente en hombres, la relación
hombre/mujer es de 3/2, ésta última más acentuada en
pacientes HIV+ (9/1).
Los
antecedentes de diplopía,
síndrome de túnel carpiano y trombosis venosa profunda
(TVP).
Las
manifestaciones clínicas.
Las neuroimágenes. Las cuáles pueden mostrar
lesiones únicas o múltiples, supratentoriales,
periventriculares, ganglio basales, o en mariposa a nivel
del cuerpo calloso, con poco edema (aunque este puede ser
variable). En RMI puede evidenciarse como lesiones hipo o
isointensas en T1 e hiperintensas en T2, con refuerzo
meníngeo en 42% de los casos (metástasis leptomeníngeas).
El SPECT puede ser útil sobre todo en pacientes HIV,
facilitando la diferenciación entre linfoma y
toxoplasmosis (el linfoma presenta hipermetabolismo).
El examen citofisicoquímico de LCR corresponde a
una meningitis aséptica. La citología negativa no
debemos tomarla como dato en contra del diagnóstico de
LPSNC, ya que el hallazgo de células tumorales es más
probable cuando se toman muestras de LCR de 5 a 10 ml. de
volumen y se realizan punciones lumbares (PL) seriadas. La
citología es positiva luego de 3 PL en el 75 a 90% de los
casos.
Respuesta a corticoides.
Estos producen lisis de linfocitos malignos. En el 40% de
los casos hay regresión o desaparición de las lesiones
dentro de los pocos días de administrado el corticoide.
La recurrencia es la regla, es por ello que se lo llama
tumor fantasma. Este tratamiento no debe realizarse como
prueba diagnóstica.
Dra. María Laura Menichini
Residente
del Servicio de Neurología
Hospital Provincial del Centenario
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