Presentación del
caso clínico
Dr. María Soledad Maroni
Fecha de ingreso:
13/09/04
Motivo de
consulta:
Disnea
Enfermedad
Actual:
Comienza hace
dos meses con tos acompañada de expectoración mucosa por
lo que consulta a un médico quien indica tratamiento con
antibióticos ( no recuerda nombre) por diez días con
disminución parcial de sus síntomas.
De un mes y
medio de evolución refiere disfonía con persistencia de la
tos sin expectoración.
Tres días
previos al ingreso refiere episodio de disnea que comienza
a esfuerzos moderados progresando a mínimos esfuerzos al
momento del ingreso (previamente había consultado y fue
medicado con dexametasona y ß2 agonistas inhalatorios
cediendo parcialmente la disnea).
Acompañando a
este cuadro refiere sudoración fría, cefalea y disminución
de la diuresis.
Antecedentes:
•
Angina de pecho
estable hace tres años en tratamiento con atenolol 50 mgr
por día y enalapril 10 mgr por día.
•
Internación por
infarto agudo de miocardio hace tres años.
Exámen físico:
•
Lucido, obeso.
•
S.V. T.A 130/100
mmHg F.C. 72 lat/min.
F.R. 24
ciclos/min. T° 35.5 ºC
•
Diámetro tórax
anteroposterior aumentado de tamaño
•
Ruidos cardíacos
hipofonéticos sin soplos ni R3 ni R 4
•
Hígado palpable
a 4 cm por debajo del reborde costal no doloroso
•
Edema en
miembros inferiores godet ++ hasta la rodilla
Exámenes
Complementarios:
Laboratorio:
Hematocrito:48%
, Hemoglobina:16.1g%, Glóbulos blancos:19.500/mm,
Plaquetas 3030000 /mm3, Glucosa: 188 mg %, Urea: 89 mg %,
Creatinina 2,05 mg/dl, Sodio: 129 meq/l , Potasio: 4,50
meq/l , CPK: 87 UI/L, TGO: 163 U/L, TGP: 154
U/L , LDH: 1289U/L , VES 8 mm 1° hora.
Orina:
ámbar/aspecto ligeramente opalescente/ pH 5/ densidad
1030/ regular cantidad de leucocitos y células
E.A.B.
p.H.
7,37/ PCO2 18,3 mmHg / PO2 87,9 mmHg / E.B. -12,3 mEq/l /
HCO3ST 14,4 mEq/l / HCO3R 10.5 mEq/l
/ SAT O2 96%
Rx tórax :
Relación Cardiotorácica aumentada, mediastino
ensanchado
ECG:
Ritmo sinusal, FC 100 latidos/min., PR 0.14 seg., QRS 0.08
seg., supradesnivel del ST de 2 mm en V2, V3.
Evolución:
El
14/09/04 el paciente presenta cuadro de hipotensión,
disnea de reposo y sudoración constatándose al exámen
físico estuporoso y con severa acidosis metabólica (pH :
721; EB: -16.9 mEq/l; Hco3: 9.3 mEq/l) y
leucocitosis. Ante la presunción de disección de aorta
torácica se le realiza T.A.C. de tórax
que informa:
·
Hemopericardio,
determinado incremento en el espesor y sin refuerzo luego
de la inyección de contraste e.v. El espesor máximo es de
22 mm, sin evidenciarse causas que sugieran la
presencia de ruptura de válvula aórtica, ruptura
miocárdica o disección aórtica.
·
Opacidad de
aspecto nodular a nivel del lóbulo superior derecho, con
retracción de la pleura visceral y bordes mal definidos.
•
Derrame pleural
bilateral.
•
Areas en vidrio
esmerilado en pulmón derecho.
•
Alteraciones a
nivel de la pared de la vesícula biliar.
•
Mínima cantidad
de ascitis, con edema a nivel de la grasa del mesenterio.
•
Probable quiste
simple hepático.
•
Esteatosis
hepática.
El paciente
ingresa a U.C.O. con requerimientos de inotrópicos y es
evaluado por el servicio de cirugía general , se realiza
pericardiocentesis evacuadora de urgencia obteniéndose 300
ml de material serosanguinolento, con mejoría de los
parámetros hemodinámicas. Durante el procedimiento se
constata ritmo de F.A. con FC de 100 lat/min.. Post
procedimiento permanece hemodinamicamente estable ( TA
100/60 mmHg, FC 63 lat./min. sin requerimiento de
inotropicos EV con reversión espontánea de su ritmo de FA.
Se registra
debito por drenaje pericárdico de 2000 ml de
características hemático en tres horas.
Cito
fisicoquímico del liquido pericárdico:
Hto: 33% ;glucosa 1.38 g/l; proteínas: 50 g/l;
albúmina: 26 g/l; LDH: 3011 UI/l; 11.050 elementos/mm3
con 80% PMN y 20% MN abundantes células en acúmulo.
EAB del líquido
pericárdico
p.H.
7.05/ PCO2 36.5 mmHg / PO2 51.3 mmHg / E.B. –20.4 mEq/l /
HCO3ST 10.2 mEq/l / HCO3R 9.8 mEq/l
/ SAT O2 67.1%
.
EAB arterial con
O2 Fio2 desconocida:
p.H.
7.25/ PCO2 30.3 mmHg / PO2 144.3 mmHg / E.B. –12.8 mEq/l /
HCO3ST 14.8 mEq/l / HCO3R 13 mEq/l /
SAT O2 98.7%
.
Se constata
descenso del Hto. (ver tabla de evolución bioquímica). Se
realiza ecocardiograma 2D que informa derrame pericárdico
severo. Se informa al servicio de Cirugía General quien
decide realizar cirugía de urgencia. Previo a la cirugía
se constata hipotensión y signos de hipoperfusión. Se
clampea tubo de drenaje. Se explora el pericardio
tomándose muestra biopsica y se coloca nuevo tubo de
drenaje previo retiro del anterior. Durante la cirugía no
presentó complicaciones continuando con requerimientos de
inotrópicos. Se drenan 300ml de sangre en quirófano.
Posteriormente
ingresa a U.T.I bajo sedación farmacológica se conecta a
A.R.M. con PAM de 80 mmHg con dosis elevadas de
inotrópicos. Se raliza EAB que muestra
acidosis metabólica (pH
: 7.2; EB: -9.3 mEq/l; Hco3: 18.5 mEq/l) y
ECG con ritmo sinusal FC 80 lat/min. PR 0.14
seg, QRS 0.12 seg., AQRL +15º supradesnivel del ST en cara
inferior; alternancia eléctrica; complejos de bajo
voltaje. Se transfunden 2 U GRD y se pasa Hco3
El 15/09/04
permaneció inestable hemodinámicamente con altos
requerimientos de inotrópicos. Se le realiza nueva R.X. de
tórax que evidencia velamiento del campo pulmonar derecho
por lo cual se le realiza punción pleural obteníendose
líquido serohemártico.
Cito
fisicoquímico de liquido pleural:
Hemorrágico con coágulos, glucosa: 1.96 g/l; Pr 29 g/l;
Alb 15 g/l; Col: 60 mg/dl; Tg: 88 mg/dl; CHE: 2698 UI/l;
amilasa: 43 UI/l; ldh 79 UI/l; abundantes hematíes y
regular cantidad de leucocitos.
El 16/09/04
se constata paro cardiorrespiratorio, se realizan
maniobras de resucitación cardiopulmonar básicas sin
respuesta , posteriormente se constata óbito y se efectúa
necropsia.
|
13/09 |
14/09 |
15/09 |
08 hs |
17 hs |
23 hs |
08 hs
|
20 hs |
Hto. % |
48 |
48 |
38 |
25 |
34 |
34 |
Hb g/dl |
16.1 |
16.8 |
12.8 |
|
11.7 |
|
GB mm3 |
195000 |
21000 |
23200 |
|
25600 |
|
PQ mm3 |
303000 |
|
|
|
|
|
VES mm |
8 |
|
|
|
|
|
Gli. mg/dl |
188 |
202 |
|
149 |
182 |
187 |
Urea mg/dl |
89 |
106 |
|
123 |
149 |
140 |
Cr. mg/dl |
2.05 |
2.43 |
|
3.34 |
4.25 |
4.43 |
TGO UI/l |
163 |
289 |
|
735 |
693 |
|
TGP UI/l |
154 |
268 |
|
|
|
|
BT mg/dl |
|
2.55 |
|
|
|
|
BD mg/dl |
|
1.24 |
|
|
|
|
BI mg/dl |
|
1.31 |
|
|
|
|
CPK UI/l |
87 |
83 |
|
156 |
253 |
|
LDH UI/l |
1289 |
1121 |
|
1603 |
1738 |
|
Pr. g/dl |
|
7.9 |
|
|
|
|
Alb. g/dl |
|
4 |
|
|
|
|
Na mEq/l |
129 |
128 |
|
136 |
133 |
130 |
K mEq/l |
4.5 |
4.54 |
|
4.13 |
5.33 |
5.10 |
TP seg. |
|
16.3 |
|
|
|
|
KPTT seg. |
|
29 |
|
|
|
|
|