/  Rosario - Santa Fe - Argentina

 
 
     
 

 

Seminario anatomoclínico del 4 de agosto de 2005.

Varón de 71 años con síndrome de impregnación, dolor abdominal y fiebre.

Presentación:
Dra. Natalia Godoy
(Residente de 1° año de Clínica Médica)

Discusión:
Dr. Javier Montero
(Residente de 3° año de Clínica Médica)

Comentario:
Dr. Juan Carlos Pendino
(Instructor de residentes)

Diagnóstico:
Dra. María Lujan Corbo
Residente de Anatomía Patológica


Coordinación:
Prof. Dr. José Valenti
(Cátedra de Anatomía Patológica – UNR)
Prof. Dr. Alcides Greca
(1° Cátedra de Clínica Médica – UNR)




 

     
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Presentación del caso clínico

Dra. Natalia Godoy
 

Enfermedad Actual:

 

Comienza hace un año con dolor abdominal difuso, de mayor intensidad en hipocondrio izquierdo y fosa iliaca derecha, continuo, de intensidad moderada, sin irradiación e intermitente.

Del mismo tiempo de evolución presenta astenia, hiporexia, sudoración nocturna y pérdida de peso de 20 kilogramos.

Cinco meses previos al ingreso agrega fiebre (38,5°-39°C), vespertina, con escalofríos y sudoración que cede parcialmente con antitérmicos.

Posteriormente agrega debilidad generalizada que dificulta la deambulación, y desorientación temporoespacial.

Un mes previo es internado en otro hospital con diagnóstico de peritonitis bacteriana espontánea y encefalopatía hepática por lo que recibió tratamiento con ceftriaxona 1g/día con buena evolución.

Una semana previa al ingreso agrega odinofagia y disfagia progresiva y selectiva para sólidos.

Se le realiza video endoscopia digestiva alta que muestra: varices esofágicas grado II, candidiasis esofágica, gastropatía hipertensiva severa, ectasia vascular del antro gástrico (GAVE), por lo que recibió tratamiento con fluconazol.

 

Antecedentes:

•      Fumador de 60 cigarrillos día, durante 55 años.

•      Hepatitis aguda en 1974 sin diagnostico etiológico.

•      Etilismo (360 g alcohol/semana, ultimo año).

•      Quiste sinovial en pie derecho resuelto por cirugía.

•      Fractura de muñeca izquierda.

•      Viajes a Misiones, Formosa, Paraguay y Brasil.

•      Hija con TBC, con tratamiento completo hace 20 años.

 

 

Examen Físico:

 

Impresión General: paciente vigil, orientado. Impresiona enfermo y adelgazado.

 

Signos vitales: Tensión arterial 90/60mmHg  Frecuencia cardíaca: 100 latidos/min.            Frecuencia respiratoria:18 ciclos/min. Temperatura: 36°C.

Datos positivos: soplo sistólico en foco mitral 2/6 sin irradiación.

Miembros: trofismo disminuido, pulsos distales disminuidos, edema Godet +.

 

Laboratorio:

Fecha

07/02

17/03

21/03

26/03

18/04

25/04

27/04

Hematíes M/mm3

3,32

4,18

2,93

2,7

2,96

2,93

2,33

Hb g/dl

9,9

12

9

8,5

6,7

8,7

7,1

Hematocrito %

29,7

37,3

27,4

25

26,9

28

22,3

Leucocitos /mm3

5.770

6.870

6.500

5.100

9.340

3.800

12.400

Plaquetas /mm3

134.000

360.000

94.000

48.000

79.000

45.000

52.000

VES mm/1° hora

27

54

26

 

75

86

55

Tiempo de Protrombina seg.

14,7

14.8

18.2

16,2

13

15

 

TP %

71

70

51

61

85

72

 

KPTT segundos

38

24

118

41

37

31

 

Glicemias mg/dl

168

144

108

88

 

 

 

Bili. total mg/dl

1,11

0,94

1,6

4,77

 

 

 

Bili Directa mg/dl

0,33

0,52

0,85

3,51

 

 

 

Bili Indirecta mg/dl

0,78

0,42

0,75

1,26

 

 

 

TGO UI/l

145

170

56

161

 

 

 

TGP UI/l

129

155

32

162

 

 

 

FA UI/l

2860

2861

4325

4283

 

 

 

GGT UI/l

574

904

897

1626

 

 

 

Amilasa UI/l

131

 

 

 

 

 

 

Uremia mg/dl

52

120

68

68

 

 

 

Creatininemia mg/dl

0,99

1,71

1,79

1,32

 

 

 

 

 

Fórmula Leucocitaria: neutrófilos 64%, eosinófilos 16%, basófilos 1%, linfocitos 8%, monocitos 11%.

 

Orina:

Color amarillo, Aspecto opalescente, pH 5,5, Densidad: 1.021,

Proteínas: 0,3 g/l, Glucosuria: (-), Cuerpos cetónicos: (-)Urobilina: (-), Hemoglobina: (-).

Sedimento: hematíes: no contiene, leucocitos: aislados, células epiteliales: aislados, piocitos: no se observan, cilindros hialinos 2 por campo aislados.

 

Estudios Complementarios:  

 

  • Ecografía abdominal: hígado: muy discreto incremento del grosor de los ecos, sugiriendo algún grado de hepatopatía crónica; bazo aumentado de tamaño. En hilio esplénico se observan algunas imágenes líquidas sugestivas de circulación colateral, sin ascitis.

 

  • Videocolonofibroscopia: divertículos aislados, várices en recto, hemorroides internas.

 

  • Proteinograma por electroforesis: ligera hipoalbuminemia.

 

  • Ecografía renovesicoprostática: próstata de forma normal y tamaño aumentado.

 

  • Antígeno prostática específico (PSA): 0,18 ng/dl.

 

  • Urocultivo: negativo.

 

  • Alfa feto proteína: 1,10 ng/ml.

 

  • Serologia para VIH, VCH, VAH, VDRL: no reactivas.

 

  • Anti core VBH: positivo

 

  • Radiografía de tórax: -ver foto-

 

  • Examen de esputo para bacilos ácido-alcohol resistente seriado (BAAR): negativo.

 

  • Examen de esputo para gérmenes comunes: Stafilococo aureus resistente a oxacilina.

 

  • TAC de tórax: múltiples opacidades nodulares de distinto tamaño diseminadas en ambos campos pulmonares. Mediastino: ganglios paraaórticos en cadena paratraqueales derecha e izquierda bajas, algunos alcanzan 1 cm. Engrosamientos pleurales. Abdomen: ascitis, esplenomegalia homogénea, algunas formaciones nodulares latero aórticas izquierda.

 

  • Cultivo y serología para Histoplasma, Aspergilus y Paracoccidioidomicosis: negativos.

 

  • TAC de tórax, abdomen y pelvis (día +7 de internación): 

Patrón de tipo intersticial a predominio de lóbulo inferior, caracterizado por engrosamiento de septos interlobulillares y un patrón de tipo micronodulillar en parénquima pulmonar.

No se evidencian adenomegalias mediastinales o hiliares.

Sin evidencia de lesión hepática y en páncreas.

Esplenomegalia con densidad heterogénea con alteraciones con componentes quísticos necróticos compatibles con  abscesos múltiples.

Quiste renal seroso simple izquierdo.

Ateromatosis calcificada aortoiliaca.

Sin hallazgos significativos a nivel pelviano.

 

  • Parasitológico de materia fecal: quistes de Giardia.

 

  • Lavado bronquioloalveolar:

Stafilococo aureus sensible a vancomicina y rifampicina.

BAAR: negativo.

Pneumocystis carinii: negativo.

Micológico: Cándida krucei y Cándida tropicalis.

Citología:  negativo para células neoplásicas.

 

  • Ecocardiograma transtorácico: función sistólica global conservada, cavidades derechas levemente dilatadas, válvula aórtica y mitral de apertura conservada, sin imágenes de vegetaciones ni jet regurgitante por doppler color.Pericardio sin derrame.

 

  • Gota gruesa para paludismo: negativo.

 

  • Punción biopsia hepática:

Cultivos gérmenes comunes: negativo.

Micológico:  positivo para Cándida parapsilosis.

Anatomía patológica: leve a moderada distorsión arquitectural con fibrosis portal expansiva con puentes focales. Intensa colestasis hepatocelular y área extensa de necrosis y abscedación. Las coloraciones de PAS y Grocott son negativas, no pudiendo caracterizar ningún microorganismo en el foco lesional. No se observa formación de granulomas.

 

  • Líquido ascítico:

Aspecto: turbio hemorrágico

Glucosa: 1,5 g/l

Proteínas: 10 g/l

Albúmina: 5 g/l

Colesterol: 17 mg/dl

Triglicéridos: 34 mg/dl

Colinesterasa: 308 UI/l

Amilasa: 29 UI/l

LDH 78 UI/l

Reacción de Rivalta: negativa

Recuento de elementos: 365/mm3 (65% polimorfonucleares, 35% mononucleares)

Bacteriológico: negativo.

Micológico: negativo.

Adenosin deaminasa: 8,1 U/l

 

  • Fondo de ojo: sin alteraciones.

 

  • Recuento de subpoblaciones linfocitarias por citometria de flujo: leucocitos: 5.600 /mm3, linfocitos: 728 /mm3, CD4: 180 /mm3 (24,7%), CD8 504 /mm3 (69,2%), relacion CD4/CD8: 0,36.

 

  • Ecografía por compresión de miembros inferiores: sin alteraciones.

 

  • Punción de Médula Ósea: crecimiento de levaduras.

 

  • Hemocultivos: negativos durante toda su internación.

 

  • Hemocultivo micológico: Cándida parapsilosis (se obtuvo crecimiento luego del fallecimiento).

 

 

Evolución:

 

  • Tratamiento inicial: ciprofloxacina, espironolactona, fluconazol.

  • El 15/02 se agrega metronidazol debido al hallazgo de Giardia lamblia en el parasitológico de materia fecal.

  • El 08/03 se recibe el informe de biopsia hepática  positivo para Cándida parapsilosis, se agrega tratamiento con anfotericina B.

  • El 16/03 se comienza a administrar albúmina EV hasta el 19/03.

  • El 19/03 se suspende anfotericina debido al deterioro de la función renal y comienza tratamiento con fluconazol.

  • El 22/03 presenta tos y expectoración hemoptoica, y radiografía de tórax con radioopacidad bilateral difusa, de base a vértice. Se interpreta como neumonía intrahospitalaria con ceftazidima y amikacina.

  • El 28/03 se agrega tratamiento con Vancomicina por hallazgo de Estafilococo aureus resistente a oxacilina en el esputo. Se suspende el día 05/04 debido a un cuadro caracterizado por múltiples lesiones en piel eritematosas sin bordes definidos en cuello, tronco, abdomen y cara anterior de muslo que se interpreta como farmacodermia.

  • El 07/04 suspende fluconazol y recomienza con Anfotericina B por el hallazgo de Cándida krucei en el lavado bronquioloalveolar.

  • El 05/05 presenta disnea súbita e ingresa a Unidad de Terapia Intensiva.

  • Evoluciona desfavorablemente falleciendo el 06/05/05.

 

 

 
 
Discusión

La discusión de este seminario se llevó a cabo el jueves 4 de agosto, y estuvo a cargo del Dr. Javier Montero.
 

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