Presentación del
caso clínico
Dra. Natalia Godoy
Enfermedad
Actual:
Comienza hace
un año con dolor abdominal difuso, de mayor intensidad
en hipocondrio izquierdo y fosa iliaca derecha,
continuo, de intensidad moderada, sin irradiación e
intermitente.
Del mismo
tiempo de evolución presenta astenia, hiporexia,
sudoración nocturna y pérdida de peso de 20 kilogramos.
Cinco meses
previos al ingreso agrega fiebre (38,5°-39°C),
vespertina, con escalofríos y sudoración que cede
parcialmente con antitérmicos.
Posteriormente
agrega debilidad generalizada que dificulta la
deambulación, y desorientación temporoespacial.
Un mes previo
es internado en otro hospital con diagnóstico de
peritonitis bacteriana espontánea y encefalopatía
hepática por lo que recibió tratamiento con ceftriaxona
1g/día con buena evolución.
Una semana
previa al ingreso agrega odinofagia y disfagia
progresiva y selectiva para sólidos.
Se le realiza
video endoscopia digestiva alta que muestra: varices
esofágicas grado II, candidiasis esofágica, gastropatía
hipertensiva severa, ectasia vascular del antro gástrico
(GAVE), por lo que recibió tratamiento con fluconazol.
Antecedentes:
•
Fumador de 60 cigarrillos día, durante 55 años.
•
Hepatitis aguda en 1974 sin diagnostico etiológico.
•
Etilismo (360 g alcohol/semana, ultimo año).
•
Quiste sinovial en pie derecho resuelto por cirugía.
•
Fractura de muñeca izquierda.
•
Viajes a Misiones, Formosa, Paraguay y Brasil.
•
Hija con TBC, con tratamiento completo hace 20 años.
Examen
Físico:
Impresión
General: paciente vigil, orientado. Impresiona enfermo y
adelgazado.
Signos vitales: Tensión arterial
90/60mmHg Frecuencia cardíaca: 100 latidos/min.
Frecuencia respiratoria:18 ciclos/min. Temperatura:
36°C.
Datos positivos: soplo sistólico en
foco mitral 2/6 sin irradiación.
Miembros: trofismo disminuido, pulsos
distales disminuidos, edema Godet +.
Laboratorio:
Fecha |
07/02 |
17/03 |
21/03 |
26/03 |
18/04 |
25/04 |
27/04 |
Hematíes M/mm3 |
3,32 |
4,18 |
2,93 |
2,7 |
2,96 |
2,93 |
2,33 |
Hb
g/dl |
9,9 |
12 |
9 |
8,5 |
6,7 |
8,7 |
7,1 |
Hematocrito % |
29,7 |
37,3 |
27,4 |
25 |
26,9 |
28 |
22,3 |
Leucocitos /mm3 |
5.770 |
6.870 |
6.500 |
5.100 |
9.340 |
3.800 |
12.400 |
Plaquetas /mm3 |
134.000 |
360.000 |
94.000 |
48.000 |
79.000 |
45.000 |
52.000 |
VES mm/1° hora |
27 |
54 |
26 |
|
75 |
86 |
55 |
Tiempo de Protrombina seg. |
14,7 |
14.8 |
18.2 |
16,2 |
13 |
15 |
|
TP
% |
71 |
70 |
51 |
61 |
85 |
72 |
|
KPTT
segundos |
38 |
24 |
118 |
41 |
37 |
31 |
|
Glicemias mg/dl |
168 |
144 |
108 |
88 |
|
|
|
Bili. total mg/dl |
1,11 |
0,94 |
1,6 |
4,77 |
|
|
|
Bili Directa mg/dl |
0,33 |
0,52 |
0,85 |
3,51 |
|
|
|
Bili Indirecta mg/dl |
0,78 |
0,42 |
0,75 |
1,26 |
|
|
|
TGO
UI/l |
145 |
170 |
56 |
161 |
|
|
|
TGP
UI/l |
129 |
155 |
32 |
162 |
|
|
|
FA UI/l |
2860 |
2861 |
4325 |
4283 |
|
|
|
GGT UI/l |
574 |
904 |
897 |
1626 |
|
|
|
Amilasa UI/l |
131 |
|
|
|
|
|
|
Uremia mg/dl |
52 |
120 |
68 |
68 |
|
|
|
Creatininemia mg/dl |
0,99 |
1,71 |
1,79 |
1,32 |
|
|
|
Fórmula
Leucocitaria: neutrófilos 64%, eosinófilos 16%,
basófilos 1%, linfocitos 8%, monocitos 11%.
Orina:
Color amarillo, Aspecto
opalescente, pH 5,5, Densidad: 1.021,
Proteínas: 0,3
g/l, Glucosuria: (-), Cuerpos cetónicos: (-)Urobilina:
(-), Hemoglobina: (-).
Sedimento: hematíes: no contiene,
leucocitos: aislados, células epiteliales: aislados,
piocitos: no se observan, cilindros hialinos 2 por campo
aislados.
Estudios
Complementarios:
-
Ecografía abdominal: hígado:
muy discreto incremento del grosor de los ecos,
sugiriendo algún grado de hepatopatía crónica; bazo
aumentado de tamaño. En hilio esplénico se observan
algunas imágenes líquidas sugestivas de circulación
colateral, sin ascitis.
-
TAC de tórax:
múltiples opacidades nodulares de distinto tamaño
diseminadas en ambos campos pulmonares.
Mediastino: ganglios paraaórticos en cadena
paratraqueales derecha e izquierda bajas, algunos
alcanzan 1 cm. Engrosamientos pleurales. Abdomen:
ascitis, esplenomegalia homogénea, algunas
formaciones nodulares latero aórticas izquierda.
Patrón de tipo intersticial a
predominio de lóbulo inferior, caracterizado por
engrosamiento de septos interlobulillares y un
patrón de tipo micronodulillar en parénquima
pulmonar.
No se evidencian adenomegalias
mediastinales o hiliares.
Sin evidencia de lesión hepática
y en páncreas.
Esplenomegalia con densidad
heterogénea con alteraciones con componentes
quísticos necróticos compatibles con abscesos
múltiples.
Quiste renal seroso simple
izquierdo.
Ateromatosis calcificada
aortoiliaca.
Sin hallazgos significativos a
nivel pelviano.
Stafilococo aureus sensible a
vancomicina y rifampicina.
BAAR: negativo.
Pneumocystis carinii: negativo.
Micológico: Cándida krucei
y Cándida tropicalis.
Citología: negativo para células
neoplásicas.
-
Ecocardiograma transtorácico:
función sistólica global conservada, cavidades
derechas levemente dilatadas, válvula aórtica y
mitral de apertura conservada, sin imágenes de
vegetaciones ni jet regurgitante por doppler color.Pericardio
sin derrame.
Cultivos gérmenes comunes:
negativo.
Micológico:
positivo para Cándida parapsilosis.
Anatomía patológica:
leve a moderada distorsión arquitectural con
fibrosis portal expansiva con puentes focales.
Intensa colestasis hepatocelular y área extensa de
necrosis y abscedación. Las coloraciones de PAS y
Grocott son negativas, no pudiendo caracterizar
ningún microorganismo en el foco lesional. No se
observa formación de granulomas.
Aspecto: turbio hemorrágico
Glucosa: 1,5 g/l
Proteínas: 10 g/l
Albúmina: 5 g/l
Colesterol: 17 mg/dl
Triglicéridos: 34 mg/dl
Colinesterasa: 308 UI/l
Amilasa: 29 UI/l
LDH 78 UI/l
Reacción de Rivalta: negativa
Recuento de elementos: 365/mm3
(65% polimorfonucleares, 35% mononucleares)
Bacteriológico: negativo.
Micológico: negativo.
Adenosin deaminasa: 8,1 U/l
-
Recuento de subpoblaciones
linfocitarias por citometria de flujo:
leucocitos: 5.600 /mm3, linfocitos: 728
/mm3, CD4: 180 /mm3 (24,7%),
CD8 504 /mm3 (69,2%), relacion CD4/CD8:
0,36.
Evolución:
-
Tratamiento inicial: ciprofloxacina, espironolactona,
fluconazol.
-
El 15/02
se agrega metronidazol debido al hallazgo de Giardia
lamblia en el parasitológico de materia fecal.
-
El 08/03 se recibe el informe de
biopsia hepática positivo para Cándida parapsilosis,
se agrega tratamiento con anfotericina B.
-
El 16/03 se comienza a
administrar albúmina EV hasta el 19/03.
-
El 19/03 se suspende anfotericina
debido al deterioro de la función renal y comienza
tratamiento con fluconazol.
-
El 22/03 presenta tos y
expectoración hemoptoica, y radiografía de tórax con
radioopacidad bilateral difusa, de base a vértice.
Se interpreta como neumonía intrahospitalaria con
ceftazidima y amikacina.
-
El 28/03 se agrega tratamiento
con Vancomicina por hallazgo de Estafilococo aureus
resistente a oxacilina en el esputo. Se suspende el
día 05/04 debido a un cuadro caracterizado por
múltiples lesiones en piel eritematosas sin bordes
definidos en cuello, tronco, abdomen y cara anterior
de muslo que se interpreta como farmacodermia.
-
El 07/04 suspende fluconazol y
recomienza con Anfotericina B por el hallazgo de
Cándida krucei en el lavado bronquioloalveolar.
-
El 05/05 presenta disnea súbita e
ingresa a Unidad de Terapia Intensiva.
-
Evoluciona desfavorablemente
falleciendo el 06/05/05.
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Discusión |
La discusión de este seminario se
llevó a cabo el jueves 4 de agosto, y
estuvo a cargo del
Dr. Javier Montero.
El archivo de la presentación multimedia
de esta discusión, se encuentra
disponible para ser descargado.
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