Seminario Anatomoclínico Clinica-UNR.com.ar, del 2 de agosto de 2005

Varón de 71 años con síndrome de impregnación, dolor abdominal y fiebre.

Presentación: Dra. Natalia Godoy (Residente de 1° año de Clínica Médica)
Discusión: Dr. Javier Montero (Residente de 3° año de Clínica Médica)
Comentario: Dr. Juan Carlos Pendino (Instructor de residentes)
Diagnóstico:  Dra. María Lujan Corbo Residente de Anatomía Patológica
Coordinación:  Prof. Dr. José Valenti (Cátedra de Anatomía Patológica – UNR) y
Prof. Dr. Alcides Greca (1° Cátedra de Clínica Médica – UNR)

Presentación del caso clínico

Dra. Natalia Godoy
 

Enfermedad Actual:

Comienza hace un año con dolor abdominal difuso, de mayor intensidad en hipocondrio izquierdo y fosa iliaca derecha, continuo, de intensidad moderada, sin irradiación e intermitente.

Del mismo tiempo de evolución presenta astenia, hiporexia, sudoración nocturna y pérdida de peso de 20 kilogramos.

Cinco meses previos al ingreso agrega fiebre (38,5°-39°C), vespertina, con escalofríos y sudoración que cede parcialmente con antitérmicos.

Posteriormente agrega debilidad generalizada que dificulta la deambulación, y desorientación temporoespacial.

Un mes previo es internado en otro hospital con diagnóstico de peritonitis bacteriana espontánea y encefalopatía hepática por lo que recibió tratamiento con ceftriaxona 1g/día con buena evolución.

Una semana previa al ingreso agrega odinofagia y disfagia progresiva y selectiva para sólidos.

Se le realiza video endoscopia digestiva alta que muestra: varices esofágicas grado II, candidiasis esofágica, gastropatía hipertensiva severa, ectasia vascular del antro gástrico (GAVE), por lo que recibió tratamiento con fluconazol.

Antecedentes:

•      Fumador de 60 cigarrillos día, durante 55 años.

•      Hepatitis aguda en 1974 sin diagnostico etiológico.

•      Etilismo (360 g alcohol/semana, ultimo año).

•      Quiste sinovial en pie derecho resuelto por cirugía.

•      Fractura de muñeca izquierda.

•      Viajes a Misiones, Formosa, Paraguay y Brasil.

•      Hija con TBC, con tratamiento completo hace 20 años.

Examen Físico:

Impresión General: paciente vigil, orientado. Impresiona enfermo y adelgazado.

Signos vitales: Tensión arterial 90/60mmHg  Frecuencia cardíaca: 100 latidos/min.            Frecuencia respiratoria:18 ciclos/min. Temperatura: 36°C.

Datos positivos: soplo sistólico en foco mitral 2/6 sin irradiación.

Miembros: trofismo disminuido, pulsos distales disminuidos, edema Godet +.

Laboratorio:

Fórmula Leucocitaria: neutrófilos 64%, eosinófilos 16%, basófilos 1%, linfocitos 8%, monocitos 11%.

Orina:

Color amarillo, Aspecto opalescente, pH 5,5, Densidad: 1.021,

Proteínas: 0,3 g/l, Glucosuria: (-), Cuerpos cetónicos: (-)Urobilina: (-), Hemoglobina: (-).

Sedimento: hematíes: no contiene, leucocitos: aislados, células epiteliales: aislados, piocitos: no se observan, cilindros hialinos 2 por campo aislados.

Estudios Complementarios:  

• Ecografía abdominal: hígado: muy discreto incremento del grosor de los ecos, sugiriendo algún grado de hepatopatía crónica; bazo aumentado de tamaño. En hilio esplénico se observan algunas imágenes líquidas sugestivas de circulación colateral, sin ascitis.

• Videocolonofibroscopia: divertículos aislados, várices en recto, hemorroides internas.

• Proteinograma por electroforesis: ligera hipoalbuminemia.

• Ecografía renovesicoprostática: próstata de forma normal y tamaño aumentado.

• Antígeno prostática específico (PSA): 0,18 ng/dl.

• Urocultivo: negativo.

• Alfa feto proteína: 1,10 ng/ml.

• Serologia para VIH, VCH, VAH, VDRL: no reactivas.

• Anti core VBH: positivo

• Radiografía de tórax: -ver foto-

• Examen de esputo para bacilos ácido-alcohol resistente seriado (BAAR): negativo.

• Examen de esputo para gérmenes comunes: Stafilococo aureus resistente a oxacilina.

• TAC de tórax: múltiples opacidades nodulares de distinto tamaño diseminadas en ambos campos pulmonares. Mediastino: ganglios paraaórticos en cadena paratraqueales derecha e izquierda bajas, algunos alcanzan 1 cm. Engrosamientos pleurales. Abdomen: ascitis, esplenomegalia homogénea, algunas formaciones nodulares latero aórticas izquierda.

• Cultivo y serología para Histoplasma, Aspergilus y Paracoccidioidomicosis: negativos.

• TAC de tórax, abdomen y pelvis (día +7 de internación): 

Patrón de tipo intersticial a predominio de lóbulo inferior, caracterizado por engrosamiento de septos interlobulillares y un patrón de tipo micronodulillar en parénquima pulmonar.

No se evidencian adenomegalias mediastinales o hiliares.

Sin evidencia de lesión hepática y en páncreas.

Esplenomegalia con densidad heterogénea con alteraciones con componentes quísticos necróticos compatibles con  abscesos múltiples.

Quiste renal seroso simple izquierdo.

Ateromatosis calcificada aortoiliaca.

Sin hallazgos significativos a nivel pelviano.

• Parasitológico de materia fecal: quistes de Giardia.

• Lavado bronquioloalveolar:

Stafilococo aureus sensible a vancomicina y rifampicina.

BAAR: negativo.

Pneumocystis carinii: negativo.

Micológico: Cándida krucei y Cándida tropicalis.

Citología:  negativo para células neoplásicas.

• Ecocardiograma transtorácico: función sistólica global conservada, cavidades derechas levemente dilatadas, válvula aórtica y mitral de apertura conservada, sin imágenes de vegetaciones ni jet regurgitante por doppler color.Pericardio sin derrame.

• Gota gruesa para paludismo: negativo.

• Punción biopsia hepática:

Cultivos gérmenes comunes: negativo.

Micológico:  positivo para Cándida parapsilosis.

Anatomía patológica: leve a moderada distorsión arquitectural con fibrosis portal expansiva con puentes focales. Intensa colestasis hepatocelular y área extensa de necrosis y abscedación. Las coloraciones de PAS y Grocott son negativas, no pudiendo caracterizar ningún microorganismo en el foco lesional. No se observa formación de granulomas.

• Líquido ascítico:

Aspecto: turbio hemorrágico

Glucosa: 1,5 g/l

Proteínas: 10 g/l

Albúmina: 5 g/l

Colesterol: 17 mg/dl

Triglicéridos: 34 mg/dl

Colinesterasa: 308 UI/l

Amilasa: 29 UI/l

LDH 78 UI/l

Reacción de Rivalta: negativa

Recuento de elementos: 365/mm³ (65% polimorfonucleares, 35% mononucleares)

Bacteriológico: negativo.

Micológico: negativo.

Adenosin deaminasa: 8,1 U/l

• Fondo de ojo: sin alteraciones.

• Recuento de subpoblaciones linfocitarias por citometria de flujo: leucocitos: 5.600 /mm³, linfocitos: 728 /mm³, CD4: 180 /mm³ (24,7%), CD8 504 /mm³ (69,2%), relacion CD4/CD8: 0,36.

• Ecografía por compresión de miembros inferiores: sin alteraciones.

• Punción de Médula Ósea: crecimiento de levaduras.

• Hemocultivos: negativos durante toda su internación.

• Hemocultivo micológico: Cándida parapsilosis (se obtuvo crecimiento luego del fallecimiento).

Evolución:

• Tratamiento inicial: ciprofloxacina, espironolactona, fluconazol.

• El 15/02 se agrega metronidazol debido al hallazgo de Giardia lamblia en el parasitológico de materia fecal.

• El 08/03 se recibe el informe de biopsia hepática  positivo para Cándida parapsilosis, se agrega tratamiento con anfotericina B.

• El 16/03 se comienza a administrar albúmina EV hasta el 19/03.

• El 19/03 se suspende anfotericina debido al deterioro de la función renal y comienza tratamiento con fluconazol.

• El 22/03 presenta tos y expectoración hemoptoica, y radiografía de tórax con radioopacidad bilateral difusa, de base a vértice. Se interpreta como neumonía intrahospitalaria con ceftazidima y amikacina.

• El 28/03 se agrega tratamiento con Vancomicina por hallazgo de Estafilococo aureus resistente a oxacilina en el esputo. Se suspende el día 05/04 debido a un cuadro caracterizado por múltiples lesiones en piel eritematosas sin bordes definidos en cuello, tronco, abdomen y cara anterior de muslo que se interpreta como farmacodermia.

• El 07/04 suspende fluconazol y recomienza con Anfotericina B por el hallazgo de Cándida krucei en el lavado bronquioloalveolar.

• El 05/05 presenta disnea súbita e ingresa a Unidad de Terapia Intensiva.

• Evoluciona desfavorablemente falleciendo el 06/05/05.

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