Discusión del
caso clínico
Dr. Javier Sosa
Se trata
de un paciente de sexo masculino, de 56 años de edad,
con antecedente de tabaquismo y que consultó por un
cuadro de 6 meses de evolución caracterizado por dolor
abdominal, pérdida de peso, náuseas, vómitos
post-ingesta y astenia.
La
primer pregunta que surge es ¿qué enfermedad padecía
este paciente?.
Podemos
englobar el cuadro clínico como un síndrome de
impregnación. Son muchas las patologías que ocasionan
éste síndrome, entre las cuales podemos incluir
diferentes neoplasias, enfermedades infecciosas como la
Tuberculosis u otras infecciones bacterianas crónicas,
infección por HIV, vasculitis sistémicas, trastornos
metabólicos como hipertiroidismo, diabetes mellitus,
enfermedad de Addison, etc.
En éste
caso, los estudios por imágenes y de laboratorio nos
ayudan rápidamente a descartar muchas de las etiologías
previamente señaladas.
Como
datos positivos de los mismos encontramos una lesión a
nivel de yeyuno proximal y una afección del mesenterio
adyacente, también lesiones a nivel pulmonar, compromiso
de hueso ilíaco, anemia microcítica y agrandamiento de
la próstata.
Estos
hallazgos nos obligan en primera instancia a descartar
una patología maligna.
El dolor
abdominal, las náuseas y los vómitos, sumados al los
hallazgos en la enteroclisis aluden a patología intra-abdominal.
En
primer lugar podemos mencionar las patologías de
intestino delgado.
Los
tumores primarios de intestino delgado son raros y
constituyen 1-3% de todas las neoplasias malignas del
tracto GI. El pico de incidencia se produce en la sexta
y séptima décadas de la vida. De todos las neoplasias de
intestino delgado, el adenocarcinoma es el tipo
histológico más común, y constituye 30-50%, carcinoides
20-40%, linfomas 14% y sarcomas 11%.
Hay
reportes de una asociación entre adenocarcinoma primario
de intestino delgado y una segunda neoplasia en otra
parte del cuerpo incluyendo colon, recto, próstata,
pulmón, mama, piel, genitourinario y sistema linfoide.
Los
adenocarcinomas son más comunes en duodeno y yeyuno
proximal. Los de duodeno ocupan el primer lugar en
frecuencia con más del 50%. Colecistectomía, enfermedad
ulcerosa péptica, alcohol, cigarrillo, enfermedad de
Crohn, alta ingesta de grasa animal y síndrome de
poliposis familiar han sido asociados con estos tumores
malignos.
Los
mismos son usualmente asintomáticos en estadíos
tempranos, pero todos desarrollan síntomas debido a la
progresión de la enfermedad.
Los
síntomas más frecuentes son dolor abdominal, náuseas,
vómitos, pérdida de peso, anemia, palpación de masa
abdominal. La enteroscopia es muy útil para la
evaluación de los primeros 100 cm del intestino delgado,
pero para el resto de los segmentos, estudios
radiográficos como la enteroclisis son de mayor ayuda.
Otras técnicas de imágenes como TAC o RMI son
importantes para valorar la presencia y extensión del
tumor. La TAC tiene una sensibilidad alta pero baja
especificidad para adenopatías. Se encontró en distintas
series que hasta un 75% de ganglios linfáticos y 25% de
metástasis hepáticas no se vieron.
Los
linfomas primarios (LNH: linfoma no-Hodgkin) son el
tercer tumor más frecuente en intestino delgado. Es una
enfermedad heterogénea dependiendo del sitio de origen
dentro del tracto GI.
En
cuanto al subtipo histológico de los linfomas de
intestino delgado, los más frecuentes son los linfomas
de alto grado y los linfomas de células T.
La
clínica del linfoma intestinal depende de la
localización del tumor y de si afecta un segmento
concreto del intestino o se trata de un linfoma difuso.
Los
síntomas más comunes son dolor abdominal, pérdida de
apetito, pérdida de peso, hemorragia digestiva, vómitos.
Los síntomas “B” ocurren en un rango de 12-25%. Los
niveles de lactatodeshidrogenasa se encuentran elevados
en aproximadamente 20% de los pacientes.
Es poco
probable que otros tumores diferentes a los
recientemente descriptos, como podrían ser sarcomas o
carcinoides, ocasionen éste cuadro clínico.
Dentro
del grupo de tumores, el de pulmón cobra importancia por
el antecedente de tabaquismo y por la presencia de
lesiones pulmonares en la TAC de tórax.
Hasta un
30% de los pacientes con cáncer de pulmón presentan
síntomas de diseminación metastásica en el momento del
diagnóstico. La gran vascularización pulmonar explica el
temprano desarrollo de metástasis. Las localizaciones
más frecuentes son el sistema nervioso, los huesos
(columna, costillas, pelvis y fémur), glándulas
suprarrenales, hígado, pleura.
En
cuanto al tipo histológico, el carcinoma escamoso y de
células pequeñas, son los más relacionados con el
tabaco.
El
carcinoma escamoso suele originarse en los bronquios
principales y está confinado al tórax en más de 50% de
los casos en el momento de la muerte.
El
carcinoma de células pequeñas suele ser de localización
central. Suele ser agresivo y presenta diseminación por
vía hematógena y linfática.
El
adenocarcinoma suele desarrollarse en la periferia del
pulmón y con frecuencia los síntomas son tardíos. Las
primeras manifestaciones, muchas veces, son
extratorácicas dada la precocidad de las metástasis.
A su
vez, las metástasis de cáncer de pulmón en tracto
gastrointestinal no son raras en estudios post-mortem,
pero el desarrollo de síntomas clínicamente
significativos gastrointestinal es poco frecuente.
McNiell
et al revisaron 6,006 admisiones por cáncer de pulmón en
un período de 11 años. De 431 pacientes que fueron
sometidos a autopsia, se encontró metástasis en
intestino delgado en 46. Solamente 6 tuvieron enfermedad
en intestino delgado clínicamente aparente.
Moiser
et al reportaron 37 casos de metástasis en intestino
delgado de cáncer de pulmón. Nueve de los 37 pacientes
presentaron síntomas en intestino delgado en ausencia de
diagnóstico de tumor pulmonar primario.
Los
síntomas de las lesiones metastásicas son similares a
los producidos por los tumores primarios.
Otra
neoplasia que tenemos que tener en cuenta es la de
próstata, por el agrandamiento de la glándula
evidenciado en los métodos complementarios. El
screening se realiza con tacto rectal, ecografía y
dosaje de PSA.
Sabemos
que la incidencia aumenta con la edad y que el tipo
histológico más frecuente es el adenocarcinoma. El
cuadro clínico habitualmente incluye síndrome
prostático, dolor y hematuria que no forman parte de los
hallazgos de éste paciente. El nivel de PSA se encuentra
dentro de los límites normales, con un valor de 0,83 ng./ml.
La duda que surge es si ese agrandamiento glandular
puede corresponde a una neoplasia.
Hay un
estudio multicéntrico, prospectivo, randomizado,
realizado en Europa, que incluyó 10.523 pacientes entre
55 y 74 años de edad. El objetivo del mismo fue
relacionar los valores de PSA menores de 4 ng./ml y la
presencia de neoplasia. En el grupo con valores de PSA
entre 0 y 0,9 ng./ml, que incluiría a éste paciente, sé
randomizaron 1.072 pacientes, de los cuales 183 fueron
sometidos a biopsia por considerarse sospechosa la
glándula por palpación y se encontraron solamente 4
tumores malignos. Esto considero que aleja la
probabilidad de una neoplasia como causa de
agrandamiento glandular y quizás éste se debió a una
hiperplasia de lóbulo medio.
Dentro
de las enfermedades infecciosas, la tuberculosis es la
primera a considerar. La forma de presentación puede ser
aguda, crónica o como reagudización de un proceso
crónico.
La
tuberculosis abdominal puede afectar al peritoneo,
órganos sólidos o huecos. El peritoneo y la región
ileocecal, son los sitios más comúnmente afectados.
Muchos
pacientes tienen síntomas constitucionales, fiebre,
dolor abdominal, diarrea, constipación, pérdida de peso,
anorexia.
La
complicación más común en intestino delgado es la
obstrucción por estenosis.
La
radiografía de tórax muestra lesión concomitante en
menos del 50% de los pacientes.
El
diagnóstico suele realizarse con la combinación de
técnicas radiológicas, microbiológicas, histológicas y
moleculares.
En el
caso de éste paciente, ni la presentación clínica ni
radiológica son específicas, asociadas al hecho de no
disponer cultivos de tejidos, hace difícil descartar
esta enfermedad. Sin embargo el emplazamiento de las
lesiones en un lugar poco frecuente y las lesiones
líticas en rama ilio-pubiana, hacen de ésta patología un
diagnóstico alejado.
Finalmente, considero que la enfermedad de base podría
ser un tumor de intestino delgado; un adenocarcinoma, si
bien no resulta sencillo solamente con la clínica,
descartar una neoplasia pulmonar.
Luego de
considerar diagnósticos probables de su enfermedad de
base, surge una segunda pregunta: ¿Qué patología le
ocasionó la muerte?
Contamos
con pocos datos en la historia clínica sobre las horas
previas a la necesidad de internación en UTI.
Sabemos
que presentó deterioro de su estado de conciencia,
insuficiencia respiratoria con utilización de músculos
accesorios, hipoxemia, acidosis metabólica y
respiratoria con requerimiento de asistencia
respiratoria mecánica y de inotrópicos.
Como dato de
importancia considero a la gran dilatación del estómago
e intestino delgado proximal junto con la observación
por parte de los médicos de UTI de un débito muy
importante al colocar la SNG y la presencia de la misma
secreción en orofaringe.
Estos
datos me llevan a pensar en la posibilidad de una
broncoaspiración de material regurgitado del estómago.
Podría
corresponder a una neumonitis por aspiración, donde el
pH
<
2,5 del jugo gástrico en el árbol bronquial y alveolar,
produce una injuria aguda con gran reacción
inflamatoria, afluencia de neutrófilos y gran reacción
inflamatoria que conducen finalmente a SDRA. Normalmente
no se produce la colonización del tejido pulmonar por
gérmenes en éste síndrome, llamado Mendelson por quién
lo describió por primera vez, excepto en las ocasiones
en que se asocia a estenosis de intestino delgado.
El
tratamiento instaurado en UTI y la cobertura antibiótica
parecen apropiados, sin embargo no fueron suficientes
para revertir la gran injuria de tejidos.
Para
terminar, considero, como causa probable de muerte a
éste síndrome con posterior falla multiorgánica.
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