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Seminario anatomoclínico del 29 de setiembre de 2005.

Varón de 56 años con cuadro de 6 meses de evolución, de dolor abdominal y pérdida de peso.

Presenta:
Dra. Carina Ocampo

Discute:
Dr. Javier Sosa

Comenta:
Dr. Bruno Paradiso

Diagnóstico:
Cátedra de Anatomía Patológica

Coordinan:
Prof. Dr. José Valenti
Prof. Dr. Alcides Greca


 

     
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Discusión del caso clínico

Dr. Javier Sosa
 

Se trata de un paciente de sexo masculino, de 56 años de edad, con antecedente de tabaquismo y que consultó por un cuadro de 6 meses de evolución caracterizado por dolor abdominal, pérdida de peso, náuseas, vómitos post-ingesta y astenia.

La primer pregunta que surge es ¿qué enfermedad padecía este paciente?.

Podemos englobar el cuadro clínico como un síndrome de impregnación. Son muchas las patologías que ocasionan éste síndrome, entre las cuales podemos incluir diferentes neoplasias, enfermedades infecciosas como la Tuberculosis u otras infecciones bacterianas crónicas, infección por HIV, vasculitis sistémicas, trastornos metabólicos como hipertiroidismo, diabetes mellitus, enfermedad de Addison, etc.

En éste caso, los estudios por imágenes y de laboratorio nos ayudan rápidamente a descartar muchas de las etiologías previamente señaladas.

Como  datos positivos de los mismos encontramos una lesión a nivel de yeyuno proximal y una afección del mesenterio adyacente, también lesiones a nivel pulmonar, compromiso de hueso ilíaco, anemia microcítica y agrandamiento de la próstata.

Estos hallazgos nos obligan en primera instancia a descartar una patología maligna.

El dolor abdominal, las náuseas y los vómitos, sumados al los hallazgos en la enteroclisis aluden a patología intra-abdominal.

En primer lugar podemos mencionar las patologías de intestino delgado.

Los tumores primarios de intestino delgado son raros y constituyen 1-3% de todas las neoplasias malignas del tracto GI. El pico de incidencia se produce en la sexta y séptima décadas de la vida. De todos las neoplasias de intestino delgado, el adenocarcinoma es el tipo histológico más común, y constituye 30-50%, carcinoides 20-40%,  linfomas 14% y sarcomas 11%.

Hay reportes de una asociación entre adenocarcinoma primario de intestino delgado  y una segunda neoplasia en otra parte del cuerpo incluyendo colon, recto, próstata, pulmón, mama, piel, genitourinario y sistema linfoide.

Los adenocarcinomas son más comunes en duodeno y yeyuno proximal. Los de duodeno ocupan el primer lugar en frecuencia con más del 50%. Colecistectomía, enfermedad ulcerosa péptica, alcohol, cigarrillo, enfermedad de Crohn, alta ingesta de grasa animal y síndrome de poliposis familiar han sido asociados con estos tumores malignos.

Los mismos son usualmente asintomáticos en estadíos tempranos, pero todos desarrollan síntomas debido a la progresión de la enfermedad.

Los síntomas más frecuentes son dolor  abdominal, náuseas, vómitos, pérdida de peso, anemia, palpación de masa abdominal. La enteroscopia es muy útil para la evaluación de los primeros 100 cm del intestino delgado, pero para el resto de los segmentos, estudios radiográficos como la enteroclisis son de mayor ayuda. Otras técnicas de imágenes como TAC o RMI son importantes para valorar la presencia y extensión del tumor. La TAC tiene una sensibilidad alta pero baja especificidad para adenopatías. Se encontró en distintas series que hasta un  75% de ganglios linfáticos y 25% de metástasis hepáticas no se vieron.

Los linfomas primarios (LNH: linfoma no-Hodgkin) son el tercer tumor más frecuente en intestino delgado. Es una enfermedad  heterogénea dependiendo del sitio de origen dentro del tracto GI.

En cuanto al subtipo histológico de los linfomas de intestino delgado, los más frecuentes son los linfomas de alto grado y los linfomas de células T.

La clínica del linfoma intestinal depende de la localización del tumor y de si afecta un segmento concreto del intestino o se trata de un linfoma difuso.

Los síntomas más comunes son dolor abdominal, pérdida de apetito, pérdida de peso, hemorragia digestiva, vómitos. Los síntomas “B” ocurren en un rango de 12-25%. Los niveles de lactatodeshidrogenasa se encuentran elevados en aproximadamente 20% de los pacientes.

Es poco probable que otros tumores diferentes a los recientemente descriptos, como podrían ser sarcomas o carcinoides, ocasionen éste cuadro clínico.

Dentro del grupo de tumores, el de pulmón cobra importancia por el antecedente de tabaquismo y por la presencia de lesiones pulmonares en la TAC de tórax.

Hasta un 30% de los pacientes con cáncer de pulmón presentan síntomas de diseminación metastásica en el momento del diagnóstico. La gran vascularización pulmonar explica el temprano desarrollo de metástasis. Las localizaciones más frecuentes son el sistema nervioso, los huesos (columna, costillas, pelvis y fémur), glándulas suprarrenales, hígado, pleura.

En cuanto al tipo histológico, el carcinoma escamoso y de células pequeñas, son los más relacionados con el tabaco.

El carcinoma escamoso suele originarse en los bronquios principales y está confinado al tórax en más de 50% de los casos en el momento de la muerte.

El carcinoma de células pequeñas suele ser de localización central. Suele ser agresivo y presenta diseminación por vía hematógena y linfática.

El adenocarcinoma suele desarrollarse en la periferia del pulmón y con frecuencia los síntomas son tardíos. Las primeras manifestaciones, muchas veces, son extratorácicas dada la precocidad de las metástasis.

A su vez, las metástasis de cáncer de pulmón en tracto gastrointestinal no son raras en estudios post-mortem, pero el desarrollo de síntomas clínicamente significativos gastrointestinal es poco frecuente.

McNiell et al revisaron 6,006 admisiones por cáncer de pulmón en un período de 11 años. De 431 pacientes que fueron sometidos a autopsia, se encontró metástasis en intestino delgado en 46. Solamente 6 tuvieron enfermedad en intestino delgado clínicamente aparente.

Moiser et al reportaron 37 casos de metástasis en intestino delgado de cáncer de pulmón. Nueve de los 37 pacientes presentaron síntomas en intestino delgado en ausencia de diagnóstico de tumor pulmonar primario.

Los síntomas de las lesiones metastásicas son similares a los producidos por los tumores primarios.

Otra neoplasia que tenemos que tener en cuenta es la de próstata, por el agrandamiento de la glándula evidenciado en los métodos complementarios.  El screening se realiza con tacto rectal, ecografía y dosaje de PSA.

Sabemos que la incidencia aumenta con la edad y que el tipo histológico más frecuente es el adenocarcinoma. El cuadro clínico habitualmente incluye síndrome prostático, dolor y hematuria que no forman parte de los hallazgos de éste paciente. El nivel de PSA se encuentra dentro de los límites normales, con un valor de 0,83 ng./ml. La duda que surge es si ese agrandamiento glandular puede corresponde a una neoplasia.

Hay un estudio multicéntrico, prospectivo, randomizado, realizado en Europa, que incluyó 10.523 pacientes entre 55 y 74 años de edad. El objetivo del mismo fue relacionar los valores de PSA menores de 4 ng./ml y la presencia de neoplasia. En el grupo con valores de PSA entre 0 y 0,9 ng./ml, que incluiría a éste paciente, sé randomizaron 1.072 pacientes, de los cuales 183 fueron sometidos a biopsia por considerarse sospechosa la glándula por palpación y se encontraron solamente 4 tumores malignos. Esto considero que aleja la probabilidad de una neoplasia como causa de agrandamiento glandular  y  quizás éste se debió a una hiperplasia de lóbulo medio.

Dentro de las enfermedades infecciosas,  la tuberculosis es la primera a considerar. La forma de presentación puede ser aguda, crónica o como reagudización de un proceso crónico.

La tuberculosis abdominal puede afectar al peritoneo, órganos sólidos o huecos. El peritoneo y la región ileocecal, son los sitios más comúnmente afectados.

Muchos pacientes tienen síntomas constitucionales, fiebre, dolor abdominal, diarrea, constipación, pérdida de peso, anorexia.

La complicación más común en intestino delgado es la obstrucción por estenosis.

La radiografía de tórax muestra lesión concomitante en menos del 50% de los pacientes.

El diagnóstico suele realizarse con la combinación de técnicas radiológicas, microbiológicas, histológicas y moleculares.

En el caso de éste paciente, ni la presentación clínica ni radiológica son específicas, asociadas al hecho de no disponer cultivos de tejidos, hace difícil descartar esta enfermedad. Sin embargo el emplazamiento de las lesiones en un lugar poco frecuente y las lesiones líticas en rama ilio-pubiana, hacen de ésta patología un diagnóstico alejado.

Finalmente, considero que la enfermedad de base podría ser un tumor de intestino delgado; un adenocarcinoma, si bien no resulta sencillo solamente con la clínica, descartar una neoplasia pulmonar.

Luego de considerar  diagnósticos probables de su enfermedad de base, surge una segunda pregunta: ¿Qué patología le ocasionó la muerte?

Contamos con pocos datos en la historia clínica sobre las horas previas a la necesidad de internación en UTI.

Sabemos que presentó deterioro de su estado de conciencia, insuficiencia respiratoria con utilización de músculos accesorios, hipoxemia, acidosis metabólica y respiratoria con requerimiento de asistencia respiratoria mecánica y de inotrópicos.

Como dato de importancia considero a la gran dilatación del estómago e intestino delgado proximal junto con la observación por parte de los médicos de UTI de un débito muy importante al colocar la SNG y la presencia de la misma secreción en orofaringe.

Estos datos me llevan a pensar en la posibilidad de una broncoaspiración de material regurgitado del estómago.

Podría corresponder a una neumonitis por aspiración, donde el pH < 2,5 del jugo gástrico en el árbol bronquial y alveolar, produce una injuria aguda con gran reacción inflamatoria, afluencia de neutrófilos y gran reacción inflamatoria que conducen finalmente a SDRA. Normalmente no se produce la colonización del tejido pulmonar por gérmenes en éste síndrome, llamado Mendelson por quién lo describió por primera vez,  excepto en las ocasiones en que se asocia a estenosis de intestino delgado.

El tratamiento instaurado en UTI y la cobertura antibiótica parecen apropiados, sin embargo no fueron suficientes para revertir la gran injuria de tejidos.

Para terminar, considero, como causa probable de muerte a éste síndrome con posterior falla multiorgánica.

 

 

Bibliografía:

 

  1. Adenocarcinoma of the small bowel.   ANZ J. Surg. (2001) 71, 428-437

  2. Primary gastrointestinal non-Hodgkins lymphoma  J Clin Oncol 19:3861-3873.(2001)

  3. Multiple metastases to the small bowel from large cell bronchial carcinomas World J Grastroenterol 2005; 11(9): 1399-1402

  4. Unusual presentations of lung cancer  Journal of clinical oncology, Vol. 18, No 1 (January), 2000: pp 227-232

  5. Prostate cancer detection at low prostate specific antigen  Journal of Urology Vol. 163, 806-813, March 2000

  6. Abdominal tuberculosis Indian J Med Res 120, October 2004, pp 305-315

  7. Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia  N Engl J Med, Vol. 344, No 9 665-671 (2001)

 
 
Discusión

Este seminario se llevó a cabo el jueves 29 de septiembre. La discusión estuvo a cargo del Dr. Javier Sosa.

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