Discusión del caso clínico

Dr. Matías Amateis
 

Mujer 34 años que consulta por primera vez por neumonía aguda de la comunidad. Como antecedentes importancia  presentaba una pérdida de peso de 10 kilos en 6 meses. Al examen físico: estado edematoso y hepatomegalia.  En el laboratorio: anemia, velocidad de eritrosedimentación acelerada, alteración de la analítica hepática y del laboratorio inmunológico. En la TAC de tórax y abdomen: neumonía con empiema, hepatomegalia y esplenomegalia homogénea.

Por mejoría clínica es dada de alta y reingresa con cuadro de sepsis y fallece.

En este momento es conveniente preguntarnos:

¿Por qué una mujer joven sin comorbilidades desarrolla una neumonía severa a neumococo?

¿Existe, en base a los hallazgos, una enfermedad subyacente?

Con respecto a la neumonía aguda de la comunidad es el neumococo el germen más frecuentemente involucrado y el que produce mayor número de hospitalizaciones con evolución más tórpida, siendo el empiema la complicación más frecuente del neumococo.

Para que una neumonía en una paciente joven tenga que internarse debe cumplir ciertos requisitos. Nuestra paciente en su primer ingreso tenía un síndrome de respuesta inflamatoria definido por dos o más de los siguientes hallazgos: temparatura mayor a 38ºC, frecuencia cardiaca >90 latidos/minuto, frecuencia respiratoria (FR) > 20 ciclos/minuto, pCO2 < 32/mmHg y leucocitosis >12.000/mm3.  La falla renal marcaba severidad de la misma.

Evolucionó en sala general favorablemente pero con una complicación no resuelta (empiema) a pesar del tratamiento antibiótico adecuado.

Es dada de alta y reingresa como neumonía severa de la comunidad definido por los siguientes criterios (se necesitan al menos dos criterios menores o un criterio mayor):

Criterios menores: insuficiencia respiratoria severa (PAFI menor 250 mmHg o FR mayor 30 ciclos/min.), PAS menor 90 mmHg o PAD menor 60 mmHg, FC mayor 130 lat /min., compromiso de más de 2 lóbulos a la radiografía, alteración del estado mental o uremia mayor a 70 mg/dl.

Criterios mayores: shock séptico, necesidad de ARM o insuficiencia renal (diuresis <80 ml en 4 horas o creatininemia >2 mg/dl).

El haber presentado una neumonía severa de la comunidad sugiere problemas subyacentes en el huésped y no patógenos más virulentos o inusuales. Si bien hay neumococos que tienen un curso agresivo estos son muy infrecuentes en la comunidad por lo que es el huésped y no el germen el que marca la severidad de la neumonía. Esto es importante tenerlo en cuenta ya que la mortalidad sin bacteremia es menor al 5 % y en los pacientes con enfermedad subyacente y bacteriemia puede superar el 40 %. En estos casos siempre hay que pensar como son huéspedes especiales que tienen de base alguna alteración en la inmunidad celular o humoral (como por ejemplo tumores o infección por VIH) o alteración en la función cardíaca, pulmonar o hepática, o antecedentes de diabetes, malnutrición, alcoholismo.

En lo que respecta al neumococo y la forma de presentación siempre que exista hipotensión o shock se debe descartar enfermedad cardiopulmonar y como segunda medida pensar en problemas de la función esplénica ya que cuando hay disminución de la misma se puede desarrollar sepsis a neumococo severa fulminante con resultado fatal en 24 a 48 horas a pesar de un régimen antibiótico adecuado.

Hay una serie de datos que nos ayudan a pensar en que enfermedad de base puede tener nuestra paciente siendo a mi criterio las alteraciones del laboratorio hepático junto con la hepatomegalia homogénea las más relevantes.

Por todo esto es importante recordar que cualquier proceso hepatocelular produce elevación de las transaminasas y que los procesos colestásicos elevan la FAL acompañados de GGT, solo en las colestasis intrahepáticas las transaminasas pueden estar elevadas sino son normales. La bilirrubina aumenta en los dos procesos; la albúmina y colinesterasa al ser bajas indican proceso crónico y la prolongación del tiempo de protrombina significa importante alteración de la reserva hepática. En este caso hay patrón de colestasis intrahepátca con marcada elevación de la FAL. Si uno busca las causas más frecuentes de este patrón de alteración del laboratorio encontramos que la ictericia obstructiva (descartada en nuestro caso), drogas, virus, hepatopatías crónicas (cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria, hepatitis autoinmune) son las causas más comunes. Otras menos frecuentes son enfermedades granulomatosas, infiltrativas o las enfermedades de depósito.

Es por esto que como primer paso hay que descartar las causas medicamentosas, virales (virus hepatitis B y C) y el abuso de alcohol a través del interrogatorio, el examen físico y la serología viral. Al ser negativos todos estos datos en este caso están descartadas. .

En lo que respecta a las hepatitis autoinmune esta es una enfermedad de causa desconocida que se presenta en mujeres jóvenes o de edad media. Se clasifica en dos tipos según la presencia de ciertos anticuerpos; así tenemos la tipo1 o clásica que se ve en mujeres jóvenes y que puede tener: ANA (antinucleares) homogéneo, AML (anti músculo liso) especificidad actina (AAA) que es más específico, ANCA (anticuerpos contra citoplasma de neutrófilos). La de tipo 2 se presenta más frecuentemente en niños y tienen positividad para ALKM-1(contra componentes microsomales de hepatocitos y riñón). Existen otros anticuerpos que son más sensibles pero no específicos como anticuerpos contra citosol hepatico tipo1 (anti-C1), anticuerpos antígenos solubles hepático y pancreaticos (Anti-SLA/LP) y anticuerpo contra receptor asialoglicoproteina (anti-ASGPR). Recordar que todos estos no son específicos ya que pueden aparecer en otras enfermedades como lupus, VHC, drogas, hígado graso y en un 10% de las personas sanas.

Desde el punto de vista clínico se pueden presentar en forma asintomática como hallazgo en un laboratorio de rutina o el paciente puede ingresar con cuadro de hepatitis fulminante.  Una característica muy importante es la presencia de largos períodos de enfermedad subclínica o con síntomas inespecíficos cono prurito y artralgias. Al exámen físico puede ser normal o mostrar leve hepatomegalia o esplenomegalia o bien estigmas de hepatopatía crónica y o ictericia. En el laboratorio podemos encontrar: elevaciones leves de la transaminasas siendo la relación menor a 3:1; su patente más típica o bien elevación de la FAL. En el 80% hipergammaglobulinemia y como manifestación de enfermedad crónica: anemia, VES elevada, FAN+ homogeneo y FR+ a títulos bajos. Generalmente se asocia a otras enfermedades de origen autoinmune como por ejemplo:

La tipo1: Tiroiditis, enfermedad Graves, colitis ulcerosa, anemia hemolítica, púrpura trombocitopénica y artritis.

La tipo 2: Diabetes tipo1, enfermedades tiroideas, síndrome poliglandular autoimmune y vitiligo.

Otros: síndrome de Sjögren, esclerodermia, calcinosis, crisis de Raynaud, fibrosis pulmonar, acidosis tubular renal, vasculitis.

Existe un score diagnóstico de las hepatitis autoinmune que reúne criterios clínicos, de laboratorio, histológicos y de respuesta al tratamiento para ver si estamos ante una hepatitis autoinmune definitiva o probable.

En este caso hay muchos datos a favor de esta patología por lo que sería mi primer diagnostico a descartar; lo que faltaría para que sea definitiva a través del score comentado anteriormente seria la biopsia.

Existe un síndrome de superposición en un 24% con cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria y otras entidades definidas como colangitis autoimmune.

Con respecto a la cirrosis biliar primaria esta es una enfermedad que cursa con inflamación y destrucción de los conductos biliares intrahepáticos; clínicamente tienen más prurito e ictericia, los hallazgos en el laboratorio son similares y que se distinguen por la presencia de anticuepos antimitocondriales (AMA) positivos.

La colangitis esclerosante primaria es una enfermedad que produce fibrosis obliterativa, estenosis y dilataciones del árbol biliar que en un 90% se afecta la vía biliar intrahepática; de curso fluctuante, con remisiones y exacerbaciones espontáneas, cuyo diagnóstico se realiza a través de una colangiografía retrógrada que ve las alteraciones típicas del árbol biliar. Siempre hay que sospecharla en una hepatitis autoinmune cuando hay prurito, se relaciona con enfermedad de Crohn  y no hay respuesta al tratamiento con corticoides.

Las enfermedades granulomatosas se definen por su hallazgo histológico. En estas es característico el aumento FAL y GGT con leve aumento TGO y TGP con hepatomegalia moderada; el bazo es palpable dependiendo de la enfermedad causal. Dentro de este grupo se encuentran la tuberculosis que es rara como hepatomegalia aislada pero es más frecuente en el contexto de una infección pulmonar en un 25% y en la forma miliar en un 90%; la Sarcoidosis que afecta al aparato gastrointestinal en 0,1- 0,9 % principalmente estómago done el hígado raramente está afectado y el diagnóstico es sólo por biopsia; datos que nos ayudan a descartarla: ausencia de radiografía de tórax patológica (adenopatías hiliares bilaterales y/o paratraqueales con infiltrados pulmonares con o sin estos) o niveles séricos de la enzima convertidota de angiotensina elevados.

La Enfermedad Hodgkin y el Linfoma No Hodgkin son enfermedades linfoproliferativas que también se encuentran dentro de este grupo. La Enfermedad Hodgkin como afección primaria hepática es muy infrecuente se ha visto sólo en un 1.4 %. Sí está presente en el 5-15% de los casos al inicio de la enfermedad generalizada. Puede afectar al hígado con un patrón infiltrativo, o con múltiples lesiones grandes hipodensas en TAC o focalizadas. Al igual que en la enfermedad de Hodgkin,  el linfoma no Hodgkin como primario hepático es infrecuente y casi siempre de curso agresivo siendo esta presentación una variante inusual de linfoma (la mayoría B); hay muy pocos casos reportados los cuales fueron mujeres de mediana edad.

Las enfermedades de depósito como hemocromatosis y enfermedad Wilson pueden en algunas oportunidades manifestarse como hepatomegalia aislada siendo el hallazgo de laboratorio más característico el aumento TGO y TGP, y en algunas ocasiones de FAL. El diagnóstico temprano es de importancia ya que evita la progresión a cirrosis.

Las enfermedades infiltrativas (metástasis, amiloidosis y esteatohepatitis no alcoholica)  pueden también dar patrón de colestasis intrahepática. Las metástasis generalmente son MOE definidas raramente infiltran en forma difusa. Cualquier tumor puede infiltrar hígado; los más comunes son los gástricos, el carcinoma de células renales, cáncer uterino, ovárico, colon, pulmón y mama, también melanoma.

La amiloidosis es el depósito extracelular de sustancia amiloide. Esta puede ser localizada, primaria o secundaria a inflamaciones crónicas, neoplasias enfermedades del tejido conjuntivo y familiares (genéticas).La afectación hepática se produce en el 70-90 % en contexto de la enfermedad siendo muy raro su presentación exclusiva como hepatomegalia homogénea y colestasis anictérica. El diagnóstico es por la clínica, la biopsia rectal, de grasa subcutánea o hepática y inmunoelectroforesis de plasma y/u orina cuando se trata de una amiloidosis primaria.

La esteatohepatitis no alcohólica puede cursar con patrón infiltrativo y elevación leve de transaminasas; el aumento de la FAL y la bilirrubina no son comunes. Generalmente son pacientes mayores de 40 años en asociación con síndrome metabólico.

¿Nuestra paciente puede tener un lupus eritematoso sistémico (LES)?

Recordar que la hepatitis autoinmune es llamada hepatitis con rasgo lupoide debido a la clínica extra hepática y serología similar al lupus (ANA y FAN +, complemento bajo). La forma de presentación del lupus como hepatitis lúpica no es común. Si podemos encontrar alteraciones hepáticas en el contexto de la enfermedad ya sea por actividad lúpica, hemólisis o por drogas. Dentro del curso de una infección puede ocurrir que se afecte el hígado en forma de lesión secundaria (hepatitis bacteriana) ya sea a través de una endotoxina como ocurre en las infecciones por bacilos Gram negativos o dentro del contexto de una hepatitis isquémica con hipotensión y shock. En estos casos puede detectarse hepatomegalia y en el laboratorio leucocitosis, aumento de la bilirrubina, de la AST, de la FAL y LDH en forma leves. En la hepatitis isquémica encontramos un aumento muy importante de las transaminasas (mayor a 1000 UI L) y de la LDH acompañado de hipoglicemia con alteración función renal.

Dentro de las hepatitis bacteriana por S. pneumoniae se desconoce su mecanismo de acción de lesion celular; esta cursa generalmente con elevación de la bilirrubina a predominio directa, moderado aumento de la FAL y GGT con poca elevación de ASAT y ALAT. La histopatológica es inespecífica con necrosis focal y colestasis. El diagnóstico diferencial se plantea con una hepatopatía previa no diagnosticada; la normalización del laboratorio al resolverse la infección aclara la duda.

Habíamos comentado que esta paciente por la presencia de shock séptico podía tener un hipoesplenismo que es una situación poco frecuente con mayor propensión a infecciones bacterianas graves o sepsis por gérmenes capsulados (Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Escherichia coli y Haemophilus influenzae). La mortalidad de las sepsis a neumococo es muy alta, pues con frecuencia el curso es fulminante, con hipotensión arterial y coagulación intravascular diseminada con petequias diseminadas. El diagnóstico puede establecerse por la presencia de neumococos en el interior de los granulocitos neutrófilos. Las causas de asplenia funcional son muy variadas dentro de las cuales podría tener esta paciente serían: hepatitis crónica activa, amiloidosis, tumores como linfomas, o sea cualquier causa que produzca cirrosis, hipertensión portal, ascitis y esplenomegalia congestiva. Otras causas poco probables en este caso serían: deficit immunoglobulina A (IgA) intestinal, colitis ulcerosa, enfermedad celíaca, enteritis regional, infartos esplénicos, artritis reumatoidea, vasculitis, etc.

Cómo se explicaría el estado edematoso que tenía nuestra paciente. Seguramente la hipoalbuminemia (por desnutrición, pérdidas intestinales o renales, hepatopatía o inflamación aguda), la sepsis (que aumenta la fragilidad capilar, la insuficiencia renal aguda sobreagregada y la reanimación con líquidos) y la hepatopatía crónica de base podrían explicar el importante estado edematoso que presentaba.

Como conclusiones finales decimos que cursó con una neumonía aguda severa de la comunidad debido a una hepatopatía como enfermedad de base más probablemente Hepatitis autoinmune y menos posiblemente de causa infiltrativa o granulomatosa y que fallece por sepsis neumococo favorecida por una asplenia funcional.

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