Presentación del caso clínico

Dra. Mariana Cárcano
 

Fecha de ingreso: 02/05/06

Motivo de consulta: dolor abdominal, ictericia y disnea.

Enfermedad actual:

Comienza 5 días previo a la consulta con ictericia generalizada, dolor abdominal continuo de intensidad moderada, localizado predominantemente en hipocondrio derecho asociado a distensión abdominal.

Del mismo tiempo de evolución refiere debilidad generalizada y astenia, disfonía, odinofagia y tos seca persistente.

El día previo agrega disnea progresiva que se hace de reposo.

Antecedentes:

• En marzo de 2006 comienza estudio de forma ambulatoria por el servicio de Dermatología por dermatosis en ambos miembros inferiores de un año de evolución descriptas en la historia clínica como lesiones costrosas con gran eccema y algunas vesículas en la periferia que evoluciona con exacerbaciones y remisiones espontáneas.

Se realiza una biopsia de piel de dichas lesiones que informa: Infiltrado inflamatorio constituido por linfocitos y eosinófilos en menor proporción perivascular de vasos superficiales y profundos con compromiso de anexos cutáneos. El proceso se extiende en algunas áreas al intersticio donde además se hallan mastocitos. Las características morfológicas corresponden a un patrón de reacción tipo granuloma de Churg Strauss.

Comienza tratamiento con prednisona 40 mg/día con leve mejoría de las lesiones pero sin remisión completa.

• Herpes zoster torácico en mayo del 2006 para el cual realizó tratamiento con aciclovir.

• Etilismo 40 g/día, desde los 20 años.

• Tabaco: 5 paquetes/año.

Examen físico:

·               Impresión general: vigil, globalmente orientado, en decúbito indiferente. Impresiona moderadamente enfermo.

·          Signos vitales:

• Presión arterial: 120/70 mmHg

• Frecuencia cardíaca: 120 latidos/minuto

• Frecuencia respiratoria: 36 ciclos/minuto

• Temperatura: 37°C

·          Cabeza y cuello: Conjuntivas congestivas, escleras ictéricas; piezas dentarias incompletas y otras en mal estado. Orofaringe  muy congestiva, con puntillado petequial en paladar. Se palpan adenopatías duro elásticas dolorosas móviles (1 x 1 cm.) submaxilares, submandibulares y axilares bilaterales.

·          Tórax: lesiones maculares eritematosas de bordes netos en dorso de 6 x 5 cm. Aparato respiratorio: Respiración costoabdominal superficial. Matidez en base izquierda. Murmullo vesicular disminuido en base pulmonar izquierda, sin ruidos agregados. Aparato cardiovascular: Ruídos hiperfonéticos; sin R3 ni R4, ni soplo.

·          Abdomen: distendido, sin cicatrices ni circulación colateral. Tenso, doloroso a la palpación profunda en hemiabdomen derecho. Matidez desplazable. Hepatomegalia a 7 cm del reborde costal derecho, esplenomegalia leve. Ruidos hidroaéreos presentes.

·          Miembros: Trofismo disminuido, temperatura aumentada. Lesiones maculares eritematosas con edema duro en ambos miembros inferiores. Ampollas en dorso de pie izquierdo. Se palpa adenopatía inguinal izquierda 2 x 3 cm. y  derecha 1 x 2 cm..

Estudios complementarios:

Laboratorio general

 

 Abrir tabla valores normales

Estado acido-base FiO2 21%

(02/05/06)

- pH: 7,35

- pCO2: 24,7 mmHg

- pO2: 62,2 mmHg

- Exceso de bases: -10,2 mmol/l

- HCO3 st: 16,2 mmol/l

- HCO3 R: 13,3 mmol/l

- % saturación: 89,3%

Estado acido-base FiO2 28% (05/05/06)

- pH: 7,27

- pCO2: 27  mmHg

- pO2: 67 mmHg

- Exceso de bases: -12 mmol/l

- HCO3 st: 14 mmol/l

- HCO3 R: 12 mmol/l

- % saturación: 89 %
 

Estado acido-base FiO2 50%

(06/05/06)

- pH: 6,8

- pCO2: 24  mmHg

- pO2: 93 mmHg

- Exceso de bases: -29 mmol/l

- HCO3 st: 5 mmol/l

- HCO3 R: 4 mmol/l

- % saturación: 86 %

Orina completa (02/05/06):

- Aspecto: turbio.

- Color: naranja.

- pH: 5

- Densidad: 1030

- Proteínas: 1,58 g/I

- Glucosa: no contiene

- Cuerpos cetónicos: no contiene

- Pigmentos biliares: +++

- Urobilinas: normal

- Hemoglobina: ++
 

Sedimento:

- Hematíes: abundantes

- Leucocitos: escasos

- Células epiteliales: escasas

- Piocitos: no contiene

- Cilindros: 1/ 1-2 campos.

Análisis cito-físico-químico de líquido pleural (02/05/06)

Glucosa: 1,12g/I.

Proteínas: 20 g/I.

Albúmina: 7 g/I.

Colesterol total: 15 mg/dl.

Triglicéridos: 27 mg/dl.

Colinesterasa: 15 UI/I.

Amilasa: 34UI/I.

LDH: 1354 UI/I.

pH: 7,41

Reacción de Rivalta: negativo.

Recuento de elementos: 800 /mm3. Predominio de PMN.

Análisis cito-físico-químico de líquido ascítico (03/05/06)

Glucosa: 0,93 g/I.

Proteínas: 19 g/I.

Albúmina: 0 g/I.

Colesterol total: 25 mg/dl.

Triglicéridos: 72 mg/dl.

Colinesterasa: 1115 UI/I

Amilasa: 16 UI/I.

LDH: 1151 UI/I.

Bilirrubina Total: 6,68 mg/dl.

Bilirrubina Directa: 5,56 mg/dl.

Bilirrubina Indirecta: 1,06 mg/dl

Reacción de Rivalta: ++++

Recuento de elementos: 98 /mm3.

Gradiente seroascítico de albúmina (GASA): 2,2

Extendido de sangre periférica (03/05/06)

-  Microhematocrito: 39%

- Leucocitos: 1.200 /mm3 (Neutrófilos en cayado 10%; Neutrófilos segmentados 44%; Linfocitos 22%; Monocitos 24%). (normocromía - nomocitosis)

- Plaquetas: 140.000 /mm3  (macroplaquetas)

Punción Biopsia de Medula Osea (03/05/06)

Hiperplasia de la serie eritroide, con 11% de células atípicas (por medulograma). Megacariocitos presentes formadores de plaquetas.

Laboratorio inmunológico:

- FAN negativo

- Fracciones del complemento: normal

- p-ANCA: negativo

- Factor reumatoideo: reactivo 1/40

- VDRL: no reactivo

Estudios serológicos:

Test  de mononucleosis infecciosa (Monotest): no reactivo.

Ac totales anti  T. gondi: reactiva 1/8.

Anti-VIH, Anti-VHC, Ag S HB: negativo.

Estudios microbiológicos

Urocultivo: negativo

Hemocultivos (dos de dos): Pseudomona auriginosa sensible a ceftazidima, ampicilina-sulbactam, ciprofloxacina, amikacina, piperacilina, imipenem.

Cultivo de líquido pleural y ascítico: negativo

Radiografía tórax frente (02/05/06): Derrame pleural izquierdo leve. Ténue infiltrado intersticial bilateral.

Electrocardiograma: taquicardia sinusal; resto sin alteraciones

Ecografía abdominal (02/05/06):

Hígado: Aumentado de tamaño. Parénquima difusamente heterogéneo, desatacándose en segmento VI, imagen nodular hipoecogénica de 18 mm. aproximadamente, y en segmento III imagen de similares características de 14 mm.

Vesícula: colapsada.

Vía biliar y páncreas: sin particularidades.

Bazo: aumentado de tamaño.

Se observa líquido libre en cavidad peritoneal de moderada magnitud.

TAC de tórax, abdomen y pelvis sin contraste EV (05/05/06).

1.       Infiltración parenquimatosa pulmonar bilateral a predominio central y lóbulos superiores, con áreas de opacificación en vidrio esmerilado y engrosamiento de los septos inter e intralobulillares a predominio central asociado a derrame pleural bilateral. Se evidencia alteración de la grasa mediastinal.

2.       Hepatoesplenomegalia.

3.       Líquido intraabdominal escaso.

4.       Impresiona adenomegalias intercavoaorticas (no se puede confirmar por falta de contraste EV.)

5.       Aumento del tamaño de ambos riñones.

Evolución:

Al ingreso se toman muestras de sangre, orina, líquido pleural y ascítico para cultivos microbiológicos e inicia tratamiento con Piperacilina-Tazobactam y Vancomicina. Durante la internación persiste con distensión y dolor abdominal en hipocondrio derecho, sin defensa ni descompresión con ruidos hidroaéreos presentes. Se realiza transfusiones de concentrados de plaquetas en días sucesivos y el 4/06 presenta un episodio de enterorragia, gingivorragia y epistaxis por lo que se transfunde nuevamente concentrados de plaquetas  y 6 unidades de plasma fresco.

El 5/06 presenta oliguria, empeoramiento de los parámetros de función renal asociado a signos incipientes de insuficiencia respiratoria por lo que se decide su traslado a terapia intensiva. Realiza tratamiento diurético sin respuesta. Debido a la progresión de la insuficiencia respiratoria el 6/06 se realiza intubación orotraqueal y asistencia mecánica respiratoria.

Inicia hemodiálisis de urgencia el 6/06.

El 7/06 presenta bradicardia extrema y paro cardiorrespiratorio sin respuesta a maniobras de reanimación avanzada.