/  Rosario - Santa Fe - Argentina

 
 
     
 

 

Seminario central del
28 de junio de 2007

 

Mujer de 23 años con antecedente de lupus eritematoso sistémico que consulta por fiebre y convulsiones tónico-clónicas generalizadas…

 

Presenta:

Dr. Diego Bértola

Discute:

Dr. José Amillategui

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca



 

     
  Para recibir los casos clínicos por e-mail haga click aquí.  

 

 
 
 

Discusión del caso clínico

Dr. José Amillastegui
 

Ante la complejidad y diversidad de problemas de este cuadro, considero pertinente plantear tres hipótesis diagnósticas iniciales: meningitis, encefalitis y actividad lúpica.

Con respecto a la primera, la paciente no presentaba un cuadro clínico florido (signos meníngeos negativos).El análisis cito-físico-químico del líquido cefalorraquídeo (LCR) resultó normal y los cultivos negativos. Por lo que considero descartado este diagnóstico.

La encefalitis viral es un cuadro grave, y la signo-sintomatología era compatible con dicha patología. Si bien la normalidad del LCR no descarta el diagnóstico (al comienzo puede ser normal hasta en un 3%), la ausencia de imágenes típicas en la resonancia magnética (RM), junto a una PCR para herpes virus negativa, alejan el diagnóstico.

La tercer hipótesis, es preguntarnos si la actividad lúpica es la responsable del cuadro clínico. Los síntomas neurológicos y psiquiátricos ocurren en el 10 al 80% de los lúpicos, ya sea como manifestación inicial, o durante el curso de la enfermedad. El LES puede causar múltiples trastornos, tanto centrales, como periféricos. Analicemos los que presenta esta paciente.

 

Defectos cognitivos:

Se caracterizan por la combinación de cualquiera de los siguientes síntomas: Alteración de la memoria a corto o a largo plazo, alteración del juicio y del pensamiento abstracto, afasia, apraxia, agnosia, y cambios en la personalidad. Es un trastorno común (21 a 80%), y puede estar asociado tanto a un incremento en la actividad de la enfermedad, como al tratamiento con corticoides, como en este caso.

 

Convulsiones:

Se producen en el 10 al 20% de los pacientes lúpicos y pueden ser generalizadas o parciales. Las causas son las mismas son múltiples: pueden deberse a un episodio inflamatorio agudo o a la activación de un foco epileptógeno cicatrizal. Entre los factores contribuyentes que están presentes en este caso podemos mencionar: Infecciones, toxicidad farmacológica (hidroxicloroquina), actividad de la enfermedad y síntomas neuropsiquiátricos concomitantes.

Tratamiento: En principio es el utilizado en las crisis convulsivas de causa general. Si las convulsiones se dan en el contexto de probable actividad de la enfermedad, un curso corto de corticoides a dosis inmunosupresoras debe emplearse en un intento de prevenir el desarrollo de un foco epileptógeno permanente y el daño neurológico subsecuente. En manifestaciones neurológicas como: Neuritis óptica, convulsiones recurrentes, neuropatías graves y mielitis transversa, está indicado el uso de metilprednisolona en pulsos como monoterapia, o en combinación con ciclofosfamida.

Las manifestaciones neuropsiquiátricas en el lupus pueden ser primarias (actividad lúpica), o secundarias (al tratamiento, al comproimiso de órganos distintos del SNC y a procesos infecciosos). 

 

Aproximación diagnóstica en el paciente lúpico con manifestaciones neuropsiquiátricas:

No existe un método complementario definitivo para confirmar que los síntomas neurológicos o psiquiátricos son debidos al LES exclusivamente:

§          Dosaje de anticuerpos: En pacientes con lupus definido, se ha demostrado, en algunos estudios, la asociación entre síntomas neuropsiquiátricos y algunos anticuerpos. En la práctica clínica poseen escasa utilidad, al menos por el momento.

§          Análisis del liquido cefalorraquídeo: puede ser normal como en este caso, o presentar aumento de la celularidad y de las proteínas. El daño se produciría a nivel de la barrera hematoencefálica por el depósito de inmunocomplejos.

§          Electroencefalograma: es encuentra alterado en el 80% de los pacientes con neurolupus activo.

§          Tomografía computada (TC) de cerebro: es útil para detectar daño estructural o focal como infartos o areas de hemorragia.

§          Resonancia magnética (RM): es el método por imagines más útil, siendo su sensibilidad mayor que la de la TC. Se pueden observar múltiples áreas de infarto, incremento de la señal o atrofia. La RM de cerebro puede ser normal hasta en un 30% de los casos de pacientes con diagnóstico de lupus eritematoso sistémico y síntomas neurológicos. En cuanto a la atrofia cortical hallada en la RM la bibliografía no es concluyente ya que existen trabajos en los que se observó una relación directa entre la duración de la enfermedad y el grado de atrofia mientras que otros niegas la asociación. En esta paciente se observaba atrofia marcada y una imagen hiperintensa en secuencia FLAIR ubicada en región cortical occipital derecha (*). Si bien estos hallazgos pueden justificar el cuadro clínico, no hay estudios concluyentes que vinculen inequívocamente los hallazgos anormales vistos en la RM con los síntomas neurológicos (se han observado alteraciones en pacientes con LES sin síntomas neurológicos y en personas normales).

 

 

El reto consiste en determiner si los síntomas son debidos a la actividad lúpica per se (causa primaria), o a alguna causa secundaria.

 

¿Qué datos tenemos para poder inferir que estamos frente a síntomas neurológicos causados por actividad lúpica ?

 

 

Datos a favor: Durante el transcurso de los últimos meses la paciente presentó pérdida de peso, febrícula, hiporexia, y se realizó diagnóstico de nefritis  tipo V mediante biopsia. Es decir que el criterio clínico (quizá el más importante) es evidente. Los anticuerpos anti-ADN resultaron negativos, cabe la posibilidad de que esto se deba a deposito tisular extenso, descripto en casos de gran actividad lúpica. El último dato a favor son los hallazgos anormales en la RM.

Datos en contra: La negatividad de los anticuerpos anti-ADN puede ser real. El análisis de LCR es normál y encontramos en esta paciente factores secundarios contribuyentes farmacológicos (hidroxicloroquina) e infecciosos (bacteriemia por estafilococo y probable infección fúngica).

 

¿Qué valor le asignamos a las imágenes compatibles con esporas fúngicas detectadas en la biopsia renal?

 

Uno de los factores predisponentes más importantes para las infecciones micóticas es el tratamiento prolongado con corticoides que recibía esta paciente. Las manifestaciones clínicas dependen del tamaño del inóculo, del grado de inmunosupresión y de los órganos afectados. El cuadro puede variar desde formas clínicas crónicas, hasta formas agudas que se asemejan a sepsis bacterianas. Tanto la serología como los cultivos para hongos resultaron negativos, como así también la tinción de Grocott en la biopsia renal. La paciente no presentaba síntomas respiratorios (puerta de entrada principal de las micosis sistémicas) y en la radiografía de tórax no se evidenciaron alteraciones. Por todo esto, considero alejado el diagnóstico de micosis sistémica y jerarquizo el cuadro de sepsis por Staphylococcus aureus meticilino resistente identificado en los hemocultivos.

 

La pregunta que surge en este momento es:

 

 ¿Cual es la causa del cuadro clínico de esta paciente?¿es debido a actividad lúpica , o a los factores secundarios (infección, fármacos?

 

En este contexto la teoría unicista es inaplicable, tanto la actividad lúpica como el cuadro infeccioso juegan un papel importante, por lo tanto una teoría multifactorial es la más adecuada. La afectación del SNC en el LES  es un desafío diagnóstico y terapéutico. Los diagnósticos diferenciales son variados y muchas veces el tratamiento está dirigido a las causas más probables, principalmente a aquellas que ponen en riesgo la vida del paciente.

 

 

Bibliografía:

 

§          McLaurin EY; Holliday SL; Williams P; Predictors of cognitive dysfunction in patients with systemic lupus erythematosus. Brey RL.Neurology 2005 Jan 25;64(2):297-303.

§          Appenzeller, S, Cendes, F, Costallat, LT. Epileptic seizures in systemic lupus erythematosus. Neurology 2004; 63:1808.

§          Trysberg, E, Nylen, K, Rosengren, LE, Tarkowski, A. Neuronal and astrocytic damage in systemic lupus erythematosus patients with central nervous system involvement. Arthritis Rheum 2003; 48:2881.

§          Van Dam, A, Nossent, H, de Jong, J, et al. Diagnostic value of antibodies against ribosomal phosphoproteins. A cross sectional and longitudinal study. J Rheumatol 1991; 18:1026.

§          Liang, MH, Karlson, E. Neurologic manifestations of lupus. In: The Clinical Management of Systemic Lupus Erythematosus, 2nd ed, Schur, PH (Ed), Lippincott, Philadelphia 1996.

§          Oroszi, G, Lapteva, L, Davis, E, et al. The Met66 allele of the functional Val66Met polymorphism in the brain-derived neurotrophic factor gene confers protection against neurocognitive dysfunction in systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis 2006; 65:1330.

§          Barile-Fabris, L, Ariza-Andraca, R, Olguin-Ortega, L, et al. Controlled clinical trial of IV cyclophosphamide versus IV methylprednisolone in severe neurological manifestations in systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis 2005; 64:620.

§          Sanna, G, Bertolaccini, ML, Cuadrado, MJ, et al. Neuropsychiatric manifestations in systemic lupus erythematosus: Prevalence and association with antiphospholipid antibodies. J Rheumatol 2003; 30:985.

§          Sibley, JT, Olszynski, WP, Decoteau, WE, Sundaram, MB. The incidence and prognosis of central nervous system disease in systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 1992.

§          Khoshbin, S, Levine, L, Milrod, L, et al. Cortical evoked potential mapping in complex partial seizures. Neurology 1984; 34:S219.

§          Hanly, JG, McCurdy, G, Fougere, L, et al. Neuropsychiatric events in systemic lupus erythematosus: Attribution and clinical significance. J Rheumatol 2004; 31:2156.

§          Appenzeller S; Rondina JM; Li LM; Costallat LT; Cendes F. Cerebral and corpus callosum atrophy in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2005 Sep;52(9):2783-9.

§          Scott, TF, Hess, D, Brillman, J. Antiphospholipid antibody syndrome mimicking multiple sclerosis clinically and by magnetic resonance imaging. Arch Intern Med 1994; 154:917. 

§          Boumpas, DT, Austin, HA III, Fessler, BJ, et al. Systemic lupus erythematosus: Emerging concepts. Part 1: Renal, neuropsychiatric, cardiovascular, pulmonary, and hematologic disease. Ann Intern Med 1995; 122:940. 

§          Senecal, JL, Raymond, Y. The pathogenesis of neuropsychiatric manifestations in systemic lupus erythematosus: a disease in search of autoantibodies, or autoantibodies in search of a disease?. J Rheumatol 2004; 31:2093. 

§          Chapman, AL, Greig, JM, Innes, JA. MRSA in the community. N Engl J Med 2005; 353:530.

§          Roden, MM, Zaoutis, TE, Buchanan, WL, et al. Epidemiology and outcome of zygomycosis: a review of 929 reported cases. Clin Infect Dis 2005; 41:634.

 
 
Discusión

La discusión de este seminario corresponde al 28 de junio, a cargo de la Dr. José Amillategui.

Ver discusión

Descargar presentación multimedia utilizada en la discusión
Archivo PWP (23 Kb)

 
Imágenes
 
 
 
 
 
 

 

©2004 - 2007  Cínica-UNR.org
Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica
y la Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
 
Facultad de Ciencias Médicas - Universidad Nacional de Rosario
 
Todos los derechos reservados
  Sitio web desarrollado por los Dres. Ramón Ferro y Roberto Parodi