Discusión del
caso clínico
Dr. José Amillastegui
Ante la
complejidad y diversidad de problemas de este cuadro,
considero pertinente plantear tres hipótesis
diagnósticas iniciales: meningitis, encefalitis y
actividad lúpica.
Con respecto a la primera, la paciente no presentaba un
cuadro clínico florido (signos meníngeos negativos).El
análisis cito-físico-químico del líquido cefalorraquídeo
(LCR) resultó normal y los cultivos negativos. Por lo
que considero descartado este diagnóstico.
La encefalitis viral es un cuadro grave, y la
signo-sintomatología era compatible con dicha patología.
Si bien la normalidad del LCR no descarta el diagnóstico
(al comienzo puede ser normal hasta en un 3%), la
ausencia de imágenes típicas en la resonancia magnética
(RM), junto a una PCR para herpes virus negativa, alejan
el diagnóstico.
La tercer hipótesis, es preguntarnos si la actividad lúpica
es la responsable del cuadro clínico. Los síntomas
neurológicos y psiquiátricos ocurren en el 10 al 80% de
los lúpicos, ya sea como manifestación inicial, o
durante el curso de la enfermedad. El LES puede causar
múltiples trastornos, tanto centrales, como periféricos.
Analicemos los que presenta esta paciente.
Defectos cognitivos:
Se
caracterizan por la combinación de cualquiera de los
siguientes síntomas: Alteración de la memoria a corto
o a largo plazo, alteración del juicio y del
pensamiento abstracto, afasia, apraxia, agnosia, y
cambios en la personalidad. Es un trastorno común
(21 a 80%), y puede estar asociado tanto a un incremento
en la actividad de la enfermedad, como al tratamiento
con corticoides, como en este caso.
Convulsiones:
Se
producen en el 10 al 20% de los pacientes lúpicos y
pueden ser generalizadas o parciales. Las causas son las
mismas son múltiples: pueden deberse a un
episodio inflamatorio agudo o a la activación de un foco
epileptógeno cicatrizal. Entre los factores
contribuyentes que están presentes en este caso podemos
mencionar: Infecciones, toxicidad farmacológica (hidroxicloroquina),
actividad de la enfermedad y síntomas neuropsiquiátricos
concomitantes.
Tratamiento: En principio es el utilizado en las crisis
convulsivas de causa general.
Si las convulsiones se dan en el contexto de probable
actividad de la enfermedad, un curso corto de
corticoides a dosis inmunosupresoras debe emplearse en
un intento de prevenir el desarrollo de un foco
epileptógeno permanente y el daño neurológico
subsecuente. En manifestaciones neurológicas como:
Neuritis óptica, convulsiones recurrentes,
neuropatías graves y mielitis transversa, está indicado
el uso de metilprednisolona en pulsos como monoterapia,
o en combinación con ciclofosfamida.
Las
manifestaciones neuropsiquiátricas en el lupus pueden
ser primarias (actividad lúpica), o secundarias (al
tratamiento, al comproimiso de órganos distintos del SNC
y a procesos infecciosos).
Aproximación diagnóstica en el paciente lúpico con
manifestaciones neuropsiquiátricas:
No
existe un método complementario definitivo para
confirmar que los síntomas neurológicos o psiquiátricos
son debidos al LES exclusivamente:
§
Dosaje de anticuerpos:
En
pacientes con lupus definido, se ha demostrado, en
algunos estudios, la asociación entre síntomas
neuropsiquiátricos y algunos anticuerpos. En la práctica
clínica poseen escasa utilidad, al menos por el momento.
§
Análisis del liquido cefalorraquídeo:
puede
ser normal como en este caso, o presentar aumento de la
celularidad y de las proteínas. El daño se produciría a
nivel de la barrera hematoencefálica por el depósito de
inmunocomplejos.
§
Electroencefalograma:
es encuentra alterado en el 80% de los pacientes con
neurolupus activo.
§
Tomografía computada (TC) de cerebro: es útil para
detectar daño estructural o focal como infartos o areas
de hemorragia.
§
Resonancia magnética (RM): es el método por imagines más
útil, siendo su sensibilidad mayor que la de la TC. Se
pueden observar múltiples áreas de infarto, incremento
de la señal o atrofia. La RM de cerebro puede ser normal
hasta en un 30% de los casos de pacientes con
diagnóstico de lupus eritematoso sistémico y síntomas
neurológicos. En cuanto a la atrofia cortical hallada en
la RM la bibliografía no es concluyente ya que existen
trabajos en los que se observó una relación directa
entre la duración de la enfermedad y el grado de atrofia
mientras que otros niegas la asociación. En esta
paciente se observaba atrofia marcada y una imagen
hiperintensa en secuencia FLAIR ubicada en región
cortical occipital derecha (*). Si bien estos hallazgos
pueden justificar el cuadro clínico, no hay estudios
concluyentes que vinculen inequívocamente los hallazgos
anormales vistos en la RM con los síntomas neurológicos
(se han observado alteraciones en pacientes con LES sin
síntomas neurológicos y en personas normales).
El
reto consiste en determiner si los síntomas son debidos
a la actividad lúpica per se (causa primaria), o
a alguna causa secundaria.
¿Qué
datos tenemos para poder inferir que estamos frente a
síntomas neurológicos causados por actividad lúpica ?
Datos
a favor:
Durante el transcurso de los últimos meses la paciente
presentó pérdida de peso, febrícula, hiporexia, y se
realizó diagnóstico de nefritis tipo V mediante
biopsia. Es decir que el criterio clínico (quizá el más
importante) es evidente. Los anticuerpos anti-ADN
resultaron negativos, cabe la posibilidad de que esto se
deba a deposito tisular extenso, descripto en casos de
gran actividad lúpica. El último dato a favor son los
hallazgos anormales en la RM.
Datos
en contra:
La negatividad de los anticuerpos anti-ADN puede ser
real. El análisis de LCR es normál y encontramos en esta
paciente factores secundarios contribuyentes
farmacológicos (hidroxicloroquina) e infecciosos
(bacteriemia por estafilococo y probable infección
fúngica).
¿Qué
valor le asignamos a las imágenes compatibles con
esporas fúngicas detectadas en la biopsia renal?
Uno
de los factores predisponentes más importantes para las
infecciones micóticas es el tratamiento prolongado con
corticoides que recibía esta paciente. Las
manifestaciones clínicas dependen del tamaño del
inóculo, del grado de inmunosupresión y de los órganos
afectados. El cuadro puede variar desde formas clínicas
crónicas, hasta formas agudas que se asemejan a sepsis
bacterianas. Tanto la serología como los cultivos para
hongos resultaron negativos, como así también la tinción
de Grocott en la biopsia renal. La paciente no
presentaba síntomas respiratorios (puerta de entrada
principal de las micosis sistémicas) y en la radiografía
de tórax no se evidenciaron alteraciones. Por todo esto,
considero alejado el diagnóstico de micosis sistémica y
jerarquizo el cuadro de sepsis por Staphylococcus
aureus meticilino resistente identificado en los
hemocultivos.
La
pregunta que surge en este momento es:
¿Cual
es la causa del cuadro clínico de esta paciente?¿es
debido a actividad lúpica , o a los factores secundarios
(infección, fármacos?
En este
contexto la teoría unicista es inaplicable, tanto la
actividad lúpica como el cuadro infeccioso juegan un
papel importante, por lo tanto una teoría multifactorial
es la más adecuada. La afectación del SNC en el LES es
un desafío diagnóstico y terapéutico. Los diagnósticos
diferenciales son variados y muchas veces el tratamiento
está dirigido a las causas más probables, principalmente
a aquellas que ponen en riesgo la vida del paciente.
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