Presentación del
caso clínico
Dr.Guillermo D´Ottavio
Motivo de Consulta:
enrojecimiento cutáneo generalizado.
Enfermedad Actual:
comienza 10 días previos al ingreso con odinofagia. De 7
días de evolución agrega máculas eritematosas
pruriginosas que comienzan en cuero cabelludo y se
extienden en sentido cefalocaudal. Del mismo tiempo de
evolución que las lesiones cutáneas refiere fiebre de 39ºC.
Por este cuadro consulta a un médico de su localidad
quien le receta paracetamol, loratadina y amoxicilina/clavulanato.
5 días antes del ingreso las lesiones se generalizan y
comprometen mucosa bucal con lesiones ulceradas
dolorosas.
Como antecedente de importancia el paciente fue operado
de hematoma subdural crónico en junio de 2007 y se
encuentra en tratamiento con difenilhidantoina. Dos
semanas antes del comienzo de los síntomas refieren los
familiares un cambio en la marca de dicha medicación.
Antecedentes:
-
Hipoacusia bilateral de 8 años de evolución.
-
Internación en junio de 2007 por hematoma subdural
crónico con tratamiento quirúrgico y sin secuelas
neurológicas.
-
Ex tabaquista de 10 cigarrillos/día por 20 años.
Examen Físico:
Vigil, orientado en espacio y persona. Desorientado en
tiempo. Presión arterial: 120/60 mmHg.
FC: 100 lpm FR: 20 rpm FC: 100 lpm.
Temperatura: 36°C.
Piel y faneras:
Lesiones costrosas con descamación sobre base
eritematosa que no deja espacios de piel sana que se
extienden por toda la piel.
Cabeza y cuello:
conjuntivas rojas, escleras blancas, pupilas isocoricas
reactivas, movimientos oculares extrínsecos completos.
Labios con múltiples erosiones. Piezas dentarias
incompletas, orofaringe congestiva, mucosas secas. No se
palpan adenomegalias ni tiroides, ingurgitación yugular
2/6 con colapso completo, pulsos carotídeos simétricos
sin soplos.
Cardiovascular:
Ruidos cardíacos normofoneticos sin soplos, R3 ni R4
Respiratorio:
respiración costo abdominal sin tiraje ni reclutamiento.
Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.
Abdomen:
Plano. Blando, depresible e indoloro. Borde inferior del
hígado a 2 cm del reborde costal. No se palpa bazo.
Ruidos hidroaéreos conservados.
Neurológico:
Funciones superiores conservadas, pares craneales,
motilidad activa y sensibilidad conservada, Reflejos
osteotendinosos simétricos, marcha y equilibrio
conservado, respuesta flexora bilateral.
Miembros:
Tono trofismo, fuerza, temperatura y
pulsos conservados. No se palpan edemas ni adenopatías.
Lesiones maculopapulares eritematosas pruriginosas con
descamación fina.
Laboratorio:
Abrir tabla
de análisis de laboratorio del caso
Abrir tabla valores normales
Biopsia de piel
(Día 2): morfología compatible con reacción a drogas.
Ecografía abdominal
(Día 4)
Hígado con ligero incremento de la ecogenicidad, no se
observa MOE en los segmentos visualizados.
Vesícula alitiásica. Esplenomegalia leve. Páncreas
aumentado de tamaño, estructura ligeramente heterogénea.
Conducto de Wirsung de calibre conservado.
Se observa muy escasa cantidad de líquido en Morrison y
perirrenal izquierdo.
Orina
(Día 4) color caoba, pH 5, densidad 1020, pigmentos
biliares (++), urobilinas (+), sedimento con hematíes
aislados y leucocitos aislados.
Hemocultivos
(Día 4): negativos.
Frotis
(Día 10): Hematocrito 22%, Leucocitos 8000/mm3 (57%
Neutrófilos, 0% Eosinófilos, 33% Linfocitos, 10%
Monocitos, linfocitos irritativos) Plaquetas 70000 con
anisoplaquetas.
Evolución:
Se interpreta el cuadro como reacción de
hipersensibilidad por drogas, se suspende la medicación
que recibía y comienza con antihistamínicos por vía
oral.
Se realizan interconsultas con los servicios de
Dermatología y Oftalmología. Se toma muestra de piel
para biopsia.
4 días luego del ingreso se torna febril persistente con
empeoramiento de lesiones en piel (eritema y edema
generalizado, sin alteración de la función
respiratoria). Se realizan hemocultivos y empieza
tratamiento con cefalotina.
5 días posteriores al ingreso se evidencian cambios en
enzimas hepáticas y comienza tratamiento con prednisona
20 mg cada 12 hs.
Mantiene registros febriles que disminuyen en frecuencia
hasta 7 días posteriores al ingreso cuando se constata
el último registro febril.
8 días luego del ingreso presenta plaquetopenia marcada.
Se cambia la cefalotina por clindamicina.
Se realiza interconsulta con servicio de Hematología
para evaluación y realización de frotis de sangre
periférica.
Medicación:
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Prednisona 20 mg cada 12 horas VO.
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Clindamicina 300 mg cada 6 horas VO.
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Difenhidramina 50 mg cada 8 horas VO.
Estudios Pendientes:
-
Punción biopsia de médula ósea. |