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Seminario central del
9 de agosto de 2007

 

Varón de 60 años con eritema máculopapular generalizado y plaquetopenia

 

Presenta:

Dr.Guillermo D´Ottavio

Discute:

Dr. Martín Ferrado

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca



 

     
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Presentación del caso clínico

Dr.Guillermo D´Ottavio
 

Motivo de Consulta: enrojecimiento cutáneo generalizado.

 

Enfermedad Actual: comienza 10 días previos al ingreso con odinofagia. De 7 días de evolución agrega máculas eritematosas pruriginosas que comienzan en cuero cabelludo y se extienden en sentido cefalocaudal. Del mismo tiempo de evolución que las lesiones cutáneas refiere fiebre de 39ºC. Por este cuadro consulta a un médico de su localidad quien le receta paracetamol, loratadina y amoxicilina/clavulanato.

5 días antes del ingreso las lesiones se generalizan y comprometen mucosa bucal con lesiones ulceradas dolorosas.

Como antecedente de importancia el paciente fue operado de hematoma subdural crónico en junio de 2007 y se encuentra en tratamiento con difenilhidantoina. Dos semanas antes del comienzo de los síntomas refieren los familiares un cambio en la marca de dicha medicación.

 

Antecedentes:

-         Hipoacusia bilateral de 8 años de evolución.

-         Internación en junio de 2007 por hematoma subdural crónico con tratamiento quirúrgico y sin secuelas neurológicas.

-         Ex tabaquista de 10 cigarrillos/día por 20 años.

 

Examen Físico:

Vigil, orientado en espacio y persona. Desorientado en tiempo. Presión arterial: 120/60 mmHg. FC: 100 lpm FR: 20 rpm FC: 100 lpm. Temperatura: 36°C.

 

Piel y faneras: Lesiones costrosas con descamación sobre base eritematosa que no deja espacios de piel sana que se extienden por toda la piel.

 

 

Cabeza y cuello: conjuntivas rojas, escleras blancas, pupilas isocoricas reactivas, movimientos oculares extrínsecos completos.  Labios con múltiples erosiones. Piezas dentarias incompletas, orofaringe congestiva, mucosas secas. No se palpan adenomegalias ni tiroides, ingurgitación yugular 2/6 con colapso completo, pulsos carotídeos simétricos sin soplos.

 

Cardiovascular:

Ruidos cardíacos normofoneticos sin soplos, R3 ni R4

 

Respiratorio: respiración costo abdominal sin tiraje ni reclutamiento. Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.

 

Abdomen: Plano. Blando, depresible e indoloro. Borde inferior del hígado a 2 cm del reborde costal. No se palpa bazo. Ruidos hidroaéreos conservados.

 

Neurológico:

Funciones superiores conservadas, pares craneales, motilidad activa y sensibilidad conservada, Reflejos osteotendinosos simétricos, marcha y equilibrio conservado, respuesta flexora bilateral.

 

Miembros:

Tono trofismo, fuerza, temperatura y pulsos conservados. No se palpan edemas ni adenopatías. Lesiones maculopapulares eritematosas pruriginosas con descamación fina.

 

Laboratorio:

 

 Abrir tabla de análisis de laboratorio del caso

 Abrir tabla valores normales

 

 

Biopsia de piel (Día 2): morfología compatible con reacción a drogas.

 

Ecografía abdominal (Día 4)

Hígado con ligero incremento de la ecogenicidad, no se observa MOE en los segmentos visualizados.

Vesícula alitiásica. Esplenomegalia leve. Páncreas aumentado de tamaño, estructura ligeramente heterogénea. Conducto de Wirsung de calibre conservado.

Se observa muy escasa cantidad de líquido en Morrison y perirrenal izquierdo.

 

Orina (Día 4) color caoba, pH 5, densidad 1020, pigmentos biliares (++), urobilinas (+), sedimento con hematíes aislados y leucocitos aislados.

 

Hemocultivos (Día 4): negativos.

 

Frotis (Día 10): Hematocrito 22%, Leucocitos 8000/mm3 (57% Neutrófilos, 0% Eosinófilos, 33% Linfocitos, 10% Monocitos, linfocitos irritativos) Plaquetas 70000 con anisoplaquetas.

 

 

Evolución:

Se interpreta el cuadro como reacción de hipersensibilidad por drogas, se suspende la medicación que recibía y comienza con antihistamínicos por vía oral.

Se realizan interconsultas con los servicios de Dermatología y Oftalmología. Se toma muestra de piel para biopsia.

4 días luego del ingreso se torna febril persistente con empeoramiento de lesiones en piel (eritema y edema generalizado, sin alteración de la función respiratoria). Se realizan hemocultivos y empieza tratamiento con cefalotina.

5 días posteriores al ingreso se evidencian cambios en enzimas hepáticas y comienza tratamiento con prednisona 20 mg cada 12 hs.

Mantiene registros febriles que disminuyen en frecuencia hasta 7 días posteriores al ingreso cuando se constata el último registro febril.

8 días luego del ingreso presenta plaquetopenia marcada. Se cambia la cefalotina por clindamicina.

Se realiza interconsulta con servicio de Hematología para evaluación y realización de frotis de sangre periférica.

 

Medicación:

-          Prednisona 20 mg cada 12 horas VO.

-          Clindamicina 300 mg cada 6 horas VO.

-          Difenhidramina 50 mg cada 8 horas VO.

 

Estudios Pendientes:

-          Punción biopsia de médula ósea.

 
 
Discusión

La discusión de este seminario corresponde al 9 de agosto, a cargo del Dr. Martín Ferrado .

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