Discusión del
caso clínico
Dra. Natalia Egri
Analizaré el caso clínico de un varón de 31 años con
serología negativa para el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH), antecedente de tuberculosis (TBC) a los 8
años de edad, que comienza con fiebre, pérdida de peso,
hiporexia, constatándose en el laboratorio aumento de
fosfatasa alcalina (FA), gammaglutamiltranspeptidasa (GGT)
y nódulos pulmonares en los métodos de diagnóstico por
imágenes.
El
compromiso pulmonar, esplénico y hepático me permite
sospechar que nos encontramos frente a una enfermedad
sistémica.
¿Cuáles son las entidades que podrían explicar los
hallazgos en nuestro paciente?
En primer lugar las infecciones por micobacterias como
Micobacterium tuberculosis o atípicas; micosis
tales como Histoplasmosis, criptococosis,
coccidioidomicosis, paracoccidiodomicosis; bacterias,
entre ellas Staphylococcus aureus, Nocardia,
Psitacosis y Brucelosis.
Algunas
de las etiologías las he descartado rápidamente por lo
cual no haré referencia a las mismas, tales como la
infección por S.aureus. Este último puede
producir nódulos pulmonares fundamentalmente en el
contexto de una endocarditis infecciosa de válvulas
derechas. Nuestro paciente no presenta al examen físico
soplo cardíaco ni otro signo compatible con la misma,
tiene hemocultivos negativos y un ecocardiograma
transtorácico negativo por lo cual lo considero un
diagnóstico alejado.
La
psitacosis, antropozoonosis causada por Chlamydia
psitacci, generalmente posee un inicio brusco, se
caracteriza por mucho compromiso sistémico y poco
respiratorio, con fiebre, cefalea y tos seca. Dentro de
las manifestaciones extrapulmonares se pueden encontrar
necrosis tubular aguda, proteinuria, pancitopenia,
hepatitis, encefalitis, eritema nudoso, endocarditis u
otras. La radiografía de tórax habitualmente evidencia
infiltrados lobares, pero puede observarse un patrón
reticulonodulillar. El diagnóstico es serológico.
Nuestro paciente no tiene foco epidemiológico para esta
entidad y el cuadro clínico no es compatible por lo cual
lo considero un diagnóstico alejado.
Otras de
las entidades a considerar dentro de los diagnósticos
diferenciales son: en segundo lugar las neoplasias
y, en tercer lugar la sarcoidosis, enfermedad
poco frecuente pero que podría explicar los hallazgos en
nuestro paciente.
Un punto
importante a considerar que disminuye las
posibilidades diagnósticas es las características de los
nódulos pulmonares.
Nuestro
paciente posee una opacidad lobulada con un halo en
vidrio esmerilado asociada a micronódulos, difusos,
bilaterales, con distribución al azar, de base a vértice
los cuales teniendo en cuenta estas características
reciben el nombre de nódulos de distribución
aleatoria. Este tipo de nódulos generalmente se
observan en la TBC miliar, micosis y metástasis
hemáticas.
En
primer lugar haré referencia a la tuberculosis miliar,
teniendo en cuenta la alta prevalencia de esta
enfermedad en nuestro medio y el antecedente de la misma
en el paciente. Esta entidad surge de la diseminación
hemática de bacilos.
Existen
tres formas clinicopatológicas:
§
Aguda:
la cual aparece en el período post-primario inmediato
con una evolución rápidamente progresiva
§
Tardía
§
Anérgica
o no reactiva:
es menos frecuente, se presenta fundamentalmente en
sujetos de edad avanzada y se caracteriza
histológicamente por la ausencia de granulomas.
Esta
forma de tuberculosis generalmente se da en presencia de
inmunosupresión, fundamentalmente asociada a condiciones
clínicas que cursan con deterioro de la inmunidad
celular como el VIH, edades extremas, transplantados,
neoplasias malignas, diabetes, insuficiencia renal,
etilismo y desnutridos, entre otros. Pero en una minoría
de casos puede darse en ausencia de tales factores de
riesgo.
La
presentación clínica es variable, fiebre, anorexia,
sudoración, pérdida de peso. La afectación pulmonar
ocurre en el 50% de los casos según las series. El
compromiso gastrointestinal puede cursar con dolor
abdominal, náuseas, vómitos, diarrea,
hepatoesplenomegalia, aumento de FA en un 83% de los
casos, aumento de GGT e hipertransaminasemia en un 42%
de los casos. Un hallazgo patognomónico de TBC miliar es
la presencia de tubérculos coroideos en el fondo de ojo,
presente hasta en un 30% de los casos.
Sin
tratamiento evoluciona desfavorablemente, con una alta
mortalidad; pero se han descrito casos de remisión
espontánea en sujetos inmunocompetentes.
En
cuanto al diagnóstico, es fundamental la noción de foco.
La radiografía de tórax puede ser normal en el 50% de
los casos, de ser anormal lo habitual es encontrar un
patrón reticulonodular, asociado o no a una
radioopacidad única activa o secuelar.
El
examen directo y cultivo de esputo es negativo en el 80%
de los casos debido a que son lesiones a bronquio
cerrado. La broncofibroscopia con
lavadobronquioloalveolar (BAL), la biopsia
transbronquial y la reacción en cadena de polimerasa (PCR),
pueden contribuir al diagnóstico; pero debe tenerse en
cuenta que el principal método que lo confirma es la
biopsia y el posterior cultivo de la misma. Un dato
interesante a tener en cuenta en nuestro paciente es
que la biopsia hepática en busca de granulomas posee
mayor rédito diagnóstico 90-100% que la biopsia de
médula ósea y transbronquial.
En
función de lo expuesto, como datos a favor de la
presencia de TBC miliar tenemos el antecedente de TBC en
la infancia, un cuadro clínico compatible, una
tomografía computada de tórax con un patrón
micronodular, la presencia de esplenomegalia y un patrón
de granulomatosis hepática en el laboratorio. Como datos
en contra la ausencia de inmunosupresión evidente y la
remisión sintomática espontánea.
Otra de
las entidades a considerar que comparte muchas
características con la TBC es la histoplasmosis.
Esta última en los inmunocompetentes cursa en forma
asintomática en más del 90% de los casos.
Existen
diferentes formas clínicas, las cuáles dependen del
grado de exposición al hongo, estado inmunológico del
huésped y de la presencia de enfermedad pulmonar
subyacente.
Las
mismas son:
q
Pulmonar: puede cursar con fiebre, cefalea, anorexia,
dolor torácico. Según el tiempo de evolución puede ser :
Aguda:
localizada, con nódulos de 1-4 cm, únicos o múltiples,
adenopatía hiliar y generalmente resolución espontánea.
La forma
difusa se caracteriza por la presencia de un patrón
reticulonodular o miliar y curso autolimitado. Las
adenopatías mediastinales pueden observarse en un 20%,
siendo la cavitación rara.
Crónica:
se presenta en sujetos con enfermedad pulmonar
subyacente.
q
Diseminada: se da en presencia de factores de riesgo,
pero los mismos pueden estar ausentes en un 20% de los
casos. Puede existir afectación de médula ósea,
suprarrenal, gastrointestinal, ésta última en un 70% de
los casos con hepatoesplenomegalia y dolor abdominal.
El
diagnóstico se realiza fundamentalmente a través del
aislamiento del hongo en los cultivos.
La
detección del antígeno de histoplasma en sangre, orina
(mayor sensibilidad) y en líquido de BAL posee alta
sensibilidad y especificidad pero debe tenerse en cuenta
que las mismas varían con las formas clínicas siendo la
sensibilidad de un 80-90% en las formas diseminadas y de
un 75% en la pulmonar aguda difusa. Además puede dar
reacciones cruzadas con otras micosis.
Los
métodos serológicos, al igual que la detección del
antígeno micótico, poseen una sensibilidad variable de
acuerdo a la forma clínica, siendo del 80% en la forma
diseminada, 90% en la pulmonar aguda y 100% en la
crónica. También puede dar resultados falsos positivos
con otras micosis.
Como datos a favor de la presencia de histoplasmosis tenemos
la noción de foco positiva (el paciente viajó
recientemente a la provincia de Corrientes), cuadro
clínico e imagenológico compatibles y la remisión
sintomática espontánea. Como datos en contra la
presencia de una forma clínica diseminada en un sujeto
aparentemente inmunocompetente y el antecedente de
tuberculosis en la infancia.
Otra de
las micosis a considerar es la criptococosis.
Esta entidad puede ser producida por la variedad
neoformans (presente fundamentalmente en
inmunodeprimidos) o la gatti, no presente en
nuestro medio y asociada a los casos de criptococosis en
sujetos inmunocompetentes. En cuanto a las formas de
presentación puede ser pulmonar únicamente o diseminada,
siendo esta última más frecuente en inmunodeprimidos.
Dado que
nuestro paciente hasta el momento no presenta ningún
factor de inmunosupresión evidente haré referencia en
primer lugar al compromiso pulmonar en el
inmunocompetente. Puede ser asintomático o sintomático.
El patrón imagenológico es variable pudiendo dar lugar
a:
Nódulos
pulmonares: pueden ser únicos o múltiples, tamaño
variable 5-52 mm, bordes netos o no, distribución
periférica más frecuentemente (80%), cavitación 40%.
Consolidación focal
Vidrio
esmerilado
Reticulonodulillar
Engrosamiento septal
Patrón
miliar: fundamentalmente en sujetos inmunodeprimidos.
En
cuanto al diagnóstico, aislamiento del hongo en los
cultivos, de esputo 10% (escaso rédito diagnóstico),
BAL, hemocultivos 10-70%. Un método sumamente útil para
el diagnóstico dado que posee alta sensibilidad y
especificidad es la determinación del antígeno capsular
de criptococo (látex) siendo mayor al 95%.
En
cuanto a la evolución, si bien la misma depende del
estado inmunológico del huésped se han descrito casos de
remisión espontánea.
Como
datos a favor de criptococosis tenemos el cuadro clínico
e imagenológico compatible y la remisión sintomática
espontánea. En contra la presencia de una forma
diseminada por un hongo oportunista en un huésped que
hasta el momento impresiona inmunocompetente.
La
segunda entidad a considerar son las neoplasias
malignas. Estas pueden afectar al pulmón básicamente
a través de dos mecanismos:
q
Metástasis pulmonares hemáticas: constituyen la causa
más común de nódulos pulmonares (80%); los sitios
primarios más comunes son testículo, riñón, recto,
melanoma, sarcoma, carcinoma broncogénico (menos
frecuentemente) y linfoma fundamentalmente variedad no
Hodgkin. El tamaño es variable siendo generalmente
menores a 5 mm y de localización subpleural.
q
Linfangitis carcinomatosa: a partir de adenocarcinomas,
en el 50% de los casos la radiografía de tórax es
normal, presentando mayor sensibilidad la tomografía
computada de tórax que puede mostrar engrosamiento de
septos y estructuras broncovasculares centrales sin
distorsión del parénquima pulmonar.
Nuestro paciente no presenta evidencias de tumor primario
clínica ni imagenológicamente, con ausencia de
engrosamiento de septos y de estructuras
broncovasculares, además debe tenerse en cuenta el muy
buen estado general y la remisión sintomática
espontánea. Por todo lo expuesto considero a las
neoplasias malignas un diagnóstico poco probable.
Por
último haré una breve referencia a la sarcoidosis,
entidad que debe incluirse en el diagnóstico diferencial
de los nódulos pulmonares. El compromiso pulmonar ocurre
en más del 90% de los casos, con fiebre, disnea, tos
seca, dolor torácico. En la tomografía computada de
tórax pueden observarse las típicas adenopatías hiliares,
mediastinales, nódulos de distribución subpleural,
peribronquial o perivascular. Otros hallazgos menos
frecuentes son las masas parenquimatosas y el patrón
miliar. La esplenomegalia está presente en un 5-10% de
los casos, la afectación hepática 60-90% con
hepatomegalia y elevación de FA. Si bien algunos datos
son compatibles con los de nuestro paciente, la escasa
frecuencia de esta entidad, sumado a la ausencia de
adenopatías, el patrón miliar poco frecuente y el
antecedente de tuberculosis en la infancia me permiten
considerar a la sarcoidosis un diagnóstico alejado.
En
conclusión las características clínicas e imagenológicas
que presenta nuestro paciente y las entidades capaces de
producirlas si bien son orientadoras son sumamente
inespecíficas. Considero a la etiología infecciosa cómo
más probable y dentro de esta en primer lugar a la
tuberculosis miliar y luego a la histoplasmosis.
En
cuanto a la conducta a seguir esperaría el informe
definitivo de cultivo de BAL para tuberculosis,
micológico, los hemocultivos micológicos y para
micobacterias, la serología para hongos; de ser posible
solicitaría determinación de antígeno de histoplasma en
sangre y orina. Otro método de fácil realización y que
podría contribuir al diagnóstico es la realización de un
fondo de ojo en busca de tubérculos coroideos.
Un
interrogante a plantear es la necesidad de realizar o no
una biopsia pulmonar. Creo que nos permitirá realizar
diagnóstico de certeza, la misma puede ser
transbronquial, bajo guía de tomografía computada o bien
a través de toracoscopia, considero que ésta última
posee mayor rédito diagnóstico y nuestro paciente no
posee ninguna contraindicación para la realización de la
misma pero debe tenerse en cuenta que es un
procedimiento invasivo y que nuestro paciente
actualmente se encuentra asintomático.
Bibliografía:
1)
Parodi R, Gardeñez W. Nódulo pulmonar solitario. En:
Greca A, Gallo R, Parodi R. Medicina Ambulatoria.
Editorial Corpus. Rosario.2007.
2)
Chag, W.C., et al.: “Pulmonary cryptococcosis:
comparison of clinical and radiographic characteristics
in immunocompetent and immunocompromised patients”.
Chest. 2006; 129: 333-40.
3)
Engin G.; et al.: “Imaging of extrapulmonary
tuberculosis”. Radiographics. 2000; 20: 471-88
4)
Collins, L.G., et al.: “Lung cancer: diagnosis and
management”. Am Fam Physician. 2007; 75: 56-63.
5)
G. Lui, et al:” Cryptococcosis in apparently
inmunocompetent patients”.
Q J
Med 2006; 99:143–151.
6)
Jhon Bernardo “ Diagnosis of pulmonary Tuberculosis”.
En: Up To Date, Rose, BD(Ed), Up To Date, 2007.
7)
Nesli Basgoz “ Clinical manifestations; diagnosis; and
treatment of military Tuberculosis”. En: Up To Date,
Rose, BD(Ed), Up To Date, 2007.
8)
Nesli Basgoz “ Pathogenesis and epidemiology of military
tuberculosis”. En: Up To Date, Rose, BD(Ed), Up To Date,
2007.
9)
Jess Mandel, Paul Stark “ Differential diagnosis and
evolution of multiple pulmonary nodules”. En: Up To
Date, Rose, BD(Ed), Up To Date, 2007.
10)
Paul Stark “ High resolution computed tomography of the
lungs”. En: Up To Date, Rose, BD(Ed), Up To Date, 2007.
11)
Jose Ph Wheat, Carol A Kauffman “ Pathogenesis and
clinical features of pulmonary histoplasmosis”. En: Up
To Date, Rose, BD(Ed), Up To Date, 2007.
12)
Jose Ph Wheat, Carol A Kauffman “ Diagnosis and
treatment of disseminated histoplasmosis”. En: Up To
Date, Rose, BD(Ed), Up To Date, 2007
13)
Talmadge E King, JR “ Clinical manifestations and
diagnosis of sarcoidosis”. En: Up To Date, Rose, BD(Ed),
Up To Date, 2007 |