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Seminario central del
16 de agosto de 2007

 

Varón de 31 años, con fiebre prolongada y nódulo pulmonar en radiografía de tórax

 

Presenta:

Dr. Eduardo González

Discute:

Dra. Natalia Egri

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca



 

     
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Discusión del caso clínico

Dra. Natalia Egri
 

Analizaré el caso clínico de un varón de 31 años con serología negativa para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), antecedente de tuberculosis (TBC) a los 8 años de edad, que comienza con fiebre, pérdida de peso, hiporexia, constatándose en el laboratorio aumento de fosfatasa alcalina (FA), gammaglutamiltranspeptidasa (GGT) y nódulos pulmonares en los métodos de diagnóstico por imágenes.

El compromiso pulmonar, esplénico y hepático me permite sospechar que nos encontramos frente a una enfermedad sistémica.

 

¿Cuáles son las entidades que podrían explicar los hallazgos en nuestro paciente?

 

En primer lugar las infecciones por micobacterias como Micobacterium tuberculosis o atípicas; micosis tales como Histoplasmosis, criptococosis, coccidioidomicosis, paracoccidiodomicosis; bacterias, entre ellas  Staphylococcus aureus, Nocardia, Psitacosis y Brucelosis.

Algunas de las etiologías las he descartado rápidamente por lo cual no haré referencia a las mismas, tales como la infección por S.aureus. Este último puede producir nódulos pulmonares fundamentalmente en el contexto de una endocarditis infecciosa de válvulas derechas. Nuestro paciente no presenta al examen físico soplo cardíaco ni otro signo compatible con la misma, tiene hemocultivos negativos y un ecocardiograma transtorácico negativo por lo cual lo considero un diagnóstico alejado.

La psitacosis, antropozoonosis causada por Chlamydia psitacci, generalmente posee un inicio brusco, se caracteriza por mucho compromiso sistémico y poco respiratorio, con fiebre, cefalea  y tos seca. Dentro de las manifestaciones extrapulmonares se pueden encontrar necrosis tubular aguda, proteinuria, pancitopenia, hepatitis, encefalitis, eritema nudoso, endocarditis u otras. La radiografía de tórax habitualmente evidencia infiltrados lobares, pero puede observarse un patrón reticulonodulillar. El diagnóstico es serológico. Nuestro paciente no tiene foco epidemiológico para esta entidad y el cuadro clínico no es compatible por lo cual lo considero un diagnóstico alejado.

Otras de las entidades  a considerar dentro de los diagnósticos diferenciales son: en segundo lugar las neoplasias y, en tercer lugar la sarcoidosis,  enfermedad poco frecuente pero que podría explicar los hallazgos en nuestro paciente.

Un punto importante  a considerar  que disminuye las posibilidades diagnósticas es las características de los nódulos pulmonares.

Nuestro paciente posee una opacidad lobulada con un halo en vidrio esmerilado asociada a  micronódulos, difusos, bilaterales, con distribución al azar, de base a vértice los cuales teniendo en cuenta estas características reciben el nombre de nódulos de distribución aleatoria. Este tipo de nódulos generalmente se observan en la TBC miliar, micosis y metástasis hemáticas.

En primer lugar haré referencia a la tuberculosis miliar, teniendo  en cuenta la alta prevalencia de esta enfermedad en nuestro medio y el antecedente de la misma en el paciente. Esta entidad surge de la diseminación hemática de bacilos.

Existen tres formas clinicopatológicas:

§          Aguda: la cual aparece en el período post-primario inmediato con una evolución rápidamente progresiva

§          Tardía

§          Anérgica o no reactiva: es menos frecuente, se presenta fundamentalmente en sujetos de edad avanzada y se caracteriza histológicamente por la ausencia de granulomas.

Esta forma de tuberculosis generalmente se da en presencia de inmunosupresión, fundamentalmente asociada a condiciones clínicas que cursan con deterioro de la inmunidad celular como el VIH, edades extremas, transplantados, neoplasias malignas, diabetes, insuficiencia renal, etilismo y desnutridos, entre otros. Pero en una minoría de casos puede darse en ausencia de tales factores de riesgo.

La presentación clínica es variable, fiebre, anorexia, sudoración, pérdida de peso. La afectación pulmonar ocurre en el 50% de los casos según las series. El compromiso gastrointestinal puede cursar con dolor abdominal, náuseas,  vómitos, diarrea, hepatoesplenomegalia, aumento de FA en un 83% de los casos, aumento de GGT e hipertransaminasemia en un 42% de los casos. Un hallazgo patognomónico de TBC miliar es la presencia de tubérculos coroideos en el fondo de ojo, presente hasta en un 30% de los casos.

Sin tratamiento evoluciona desfavorablemente, con una alta mortalidad; pero se han descrito casos de remisión espontánea en sujetos inmunocompetentes.

En cuanto al diagnóstico, es fundamental la noción de foco. La radiografía de tórax puede ser normal en el 50% de los casos, de ser anormal lo habitual es encontrar un patrón reticulonodular, asociado o no a una radioopacidad única activa o secuelar.

El examen directo y cultivo de esputo es negativo en el 80% de los casos debido a que son lesiones a bronquio cerrado. La broncofibroscopia con lavadobronquioloalveolar (BAL), la biopsia transbronquial y la reacción en cadena de polimerasa (PCR), pueden contribuir al diagnóstico; pero debe tenerse en cuenta que el principal método que lo confirma es la biopsia y el posterior cultivo de la misma. Un dato interesante a tener en cuenta en nuestro paciente  es que la biopsia hepática en busca de granulomas posee mayor rédito diagnóstico 90-100% que la biopsia de médula ósea y transbronquial.

En función de lo expuesto, como datos a favor de la presencia de TBC miliar tenemos el antecedente de TBC en la infancia, un cuadro clínico compatible, una tomografía computada de tórax  con un patrón micronodular, la presencia de esplenomegalia y un patrón de granulomatosis hepática en el laboratorio. Como datos en contra la ausencia de inmunosupresión evidente y la remisión sintomática espontánea.

Otra de las entidades a considerar que comparte muchas características con la TBC es la histoplasmosis. Esta última  en los inmunocompetentes cursa en forma asintomática en más del 90% de los casos.

Existen diferentes formas clínicas,  las cuáles dependen del grado de exposición al hongo, estado inmunológico del huésped y de la presencia de enfermedad pulmonar subyacente.

Las mismas son:

q       Pulmonar: puede cursar con fiebre, cefalea, anorexia, dolor torácico. Según el tiempo de evolución puede ser :

Aguda: localizada, con nódulos de 1-4 cm, únicos o múltiples, adenopatía hiliar y generalmente resolución espontánea.

La forma difusa se caracteriza por la presencia de un patrón reticulonodular o miliar y curso autolimitado. Las adenopatías mediastinales pueden observarse en un 20%, siendo la cavitación rara.

Crónica: se presenta en sujetos con enfermedad pulmonar subyacente.

q       Diseminada: se da en presencia de factores de riesgo, pero los mismos pueden estar ausentes en un 20% de los casos. Puede existir afectación de médula ósea, suprarrenal, gastrointestinal, ésta última en un 70% de los casos con hepatoesplenomegalia y dolor abdominal.

 

 

El diagnóstico se realiza fundamentalmente a través del aislamiento del hongo en los cultivos.

La detección del antígeno de histoplasma en sangre, orina (mayor sensibilidad) y en líquido de BAL posee alta sensibilidad y especificidad pero debe tenerse en cuenta que las mismas varían con las formas clínicas siendo la sensibilidad de un 80-90% en las formas diseminadas y de un 75% en la pulmonar aguda difusa. Además puede dar reacciones cruzadas con otras micosis.

Los métodos serológicos, al igual que la detección del antígeno micótico, poseen una sensibilidad variable de acuerdo a la forma clínica, siendo del 80% en la forma diseminada, 90% en la pulmonar aguda y 100% en la crónica. También puede dar resultados falsos positivos con otras micosis.

Como datos a favor de la presencia de histoplasmosis tenemos la noción de foco positiva (el paciente viajó recientemente a la provincia de Corrientes), cuadro clínico e imagenológico compatibles y la remisión sintomática espontánea. Como datos en contra la presencia de una forma clínica diseminada en un sujeto aparentemente inmunocompetente y el antecedente de tuberculosis en la infancia.

Otra de las micosis a considerar es la criptococosis. Esta entidad puede ser producida por la variedad neoformans (presente fundamentalmente en inmunodeprimidos) o la gatti, no presente en nuestro medio y asociada a los casos de criptococosis en sujetos inmunocompetentes. En cuanto a las formas de presentación puede ser pulmonar únicamente o diseminada, siendo esta última más frecuente en  inmunodeprimidos.

Dado que nuestro paciente hasta el momento no presenta ningún factor de inmunosupresión evidente haré referencia en primer lugar al compromiso pulmonar en el inmunocompetente. Puede ser asintomático o sintomático. El patrón imagenológico es variable pudiendo dar lugar a:

*        Nódulos pulmonares: pueden ser únicos o múltiples, tamaño variable 5-52 mm, bordes netos o no, distribución periférica más frecuentemente (80%), cavitación 40%.

*        Consolidación focal

*        Vidrio esmerilado

*        Reticulonodulillar

*        Engrosamiento septal

*        Patrón miliar: fundamentalmente en sujetos inmunodeprimidos.

 

En cuanto al diagnóstico, aislamiento del hongo en los cultivos, de esputo 10% (escaso rédito diagnóstico), BAL, hemocultivos 10-70%. Un método sumamente útil para el diagnóstico dado que posee alta sensibilidad y especificidad es la determinación del antígeno capsular de criptococo (látex) siendo mayor al 95%.

En cuanto a la evolución, si bien la misma depende del estado inmunológico del huésped se han descrito casos de remisión espontánea.

Como datos a favor de criptococosis tenemos el cuadro clínico e imagenológico compatible y la remisión sintomática espontánea. En contra la presencia de una forma diseminada por un hongo oportunista en un huésped que hasta el momento impresiona inmunocompetente.

La segunda entidad a considerar son las neoplasias malignas. Estas pueden afectar al pulmón básicamente a través de dos mecanismos:

q       Metástasis pulmonares hemáticas: constituyen la causa más común de nódulos pulmonares (80%); los sitios primarios más comunes son testículo, riñón, recto, melanoma, sarcoma, carcinoma broncogénico (menos frecuentemente) y linfoma fundamentalmente variedad no Hodgkin. El tamaño es variable siendo generalmente menores a 5 mm y de localización subpleural.

q       Linfangitis carcinomatosa: a partir de adenocarcinomas, en el 50% de los casos la radiografía de tórax es normal, presentando mayor sensibilidad la tomografía computada de tórax que puede mostrar engrosamiento de septos y estructuras broncovasculares centrales sin distorsión del parénquima pulmonar.

 

Nuestro paciente no presenta evidencias de tumor primario  clínica ni imagenológicamente, con ausencia de engrosamiento de septos y de estructuras broncovasculares, además debe tenerse en cuenta el muy buen estado general y la remisión sintomática espontánea. Por todo lo expuesto considero a las neoplasias malignas un diagnóstico poco probable. 

Por último haré una breve referencia a la sarcoidosis, entidad que debe incluirse en el diagnóstico diferencial de los nódulos pulmonares. El compromiso pulmonar ocurre en más del 90% de los casos, con fiebre, disnea, tos seca, dolor torácico. En la tomografía computada de tórax pueden observarse las típicas adenopatías hiliares, mediastinales, nódulos de distribución subpleural, peribronquial o perivascular. Otros hallazgos menos frecuentes son las masas parenquimatosas y el patrón miliar. La esplenomegalia está presente en un 5-10% de los casos, la afectación hepática 60-90% con hepatomegalia y elevación de FA. Si bien algunos datos son compatibles con los de nuestro paciente, la escasa frecuencia de esta entidad, sumado a la ausencia de adenopatías, el patrón miliar poco frecuente y el antecedente de tuberculosis en la infancia me permiten considerar a la sarcoidosis un diagnóstico alejado.

 

En conclusión las características clínicas e imagenológicas que presenta nuestro paciente y las entidades capaces de producirlas si bien son orientadoras son sumamente inespecíficas. Considero a la etiología infecciosa cómo más probable y dentro de esta en primer lugar a la tuberculosis miliar y luego a la histoplasmosis.

En cuanto a la conducta a seguir esperaría el informe definitivo de cultivo de BAL para tuberculosis, micológico, los hemocultivos micológicos y para micobacterias, la serología para hongos; de ser posible solicitaría determinación de antígeno de histoplasma en sangre y orina. Otro método de fácil realización y que podría contribuir al diagnóstico es la realización de un fondo de ojo en busca de tubérculos coroideos.

Un interrogante a plantear es la necesidad de realizar o no una biopsia pulmonar. Creo que nos permitirá realizar diagnóstico de certeza, la misma puede ser transbronquial, bajo guía de tomografía computada o bien a través de toracoscopia, considero que ésta última posee mayor rédito diagnóstico y nuestro paciente no posee ninguna contraindicación para la realización de la misma pero debe tenerse en cuenta que es un procedimiento invasivo y que nuestro paciente actualmente se encuentra asintomático.

 

 

Bibliografía:

 

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13)   Talmadge E King, JR “ Clinical manifestations and diagnosis of sarcoidosis”. En: Up To Date, Rose, BD(Ed), Up To Date, 2007

 
 
Discusión

La discusión de este seminario corresponde al 16 de agosto, a cargo de la Dra. Natalia Egri.

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