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Presentación del
caso clínico
Dra. Laura Cadars
Motivo de Consulta:
disnea y disfagia.
Enfermedad Actual:
Comienza hace un mes con disnea grado
III, sensación febril y tos con expectoración mucosa.
Recibe dexametasona IM (se aplica 4 ampollas de 8 mg en
2 días). Tres días posteriores, por persistencia de
dicha sintomatología y comienza tratamiento con
amoxicilina 500 mg cada 8 h, que cumple durante 2 días y
posteriormente cambia el antibiótico a levofloxacina 500
mg/día durante 5 días.
Del
mismo tiempo de evolución refiere astenia, disartria,
disfagia alta y sialorrea. La disfagia impide la
deglución de alimentos sólidos y dificulta la ingesta de
líquidos. 12 h previas manifiesta sensación febril.
Antecedentes
·
Colecistitis secundaria a litiasis hace 10 meses,
realizándose como tratamiento colecistectomía.
Posteriormente presenta litiasis coledociana residual
con extracción endoscópica en dos oportunidades.
·
Pérdida de peso de aproximadamente 30 kg en 1 año.
·
Internación en este hospital hace 6 meses por disfagia
alta, disartria y debilidad muscular generalizada.
Durante dicha internación presentó insuficiencia
respiratoria aguda seguida de paro cardiorrespiratorio
por lo cual ingresó a la Unidad de Terapia Intensiva (UTI)
requirió asistencia mecánica respiratoria (AMR) durante
20 días. Ante la sospecha de estar frente a una
miastenia gravis se efectuó una prueba terapéutica
con piridostigmina objetivándose mejoría de la fuerza,
lo cual apoya el diagnóstico y se indica tratamiento de
mantenimiento con la misma droga en dosis de 60 mg cada
4 horas.
Examen físico
Vigil,
orientado globalmente.
Signos vitales: TA 110/80 mmHg, FC: 95 lpm, FR: 24 rpm,
T 36.7 ºC. IMC 22 k/m2, EGS : B
Cabeza y cuello: boca: piezas dentarias incompletas,
orofaringe congestiva, sialorrea.
Cuello: a
nivel cervical posterior, derecha, presenta una
tumoración de 6 cm de diámetro, móvil, blanda e
indolora, sugestiva de lipoma (43 años de evolución)
Aparato respiratorio: diámetro anteroposterior
aumentado, respiración costoabdominal sin tiraje ni
reclutamiento, con disminución del murmullo vesicular en
base pulmonar derecha, sin ruidos agregados, sonoridad
conservada.
Abdomen: cicatrices
quirúrgicas en hemiabdomen superior: una mediana
supraumbilical de 5 cm, una oblicua subcostal de 12 cm
en hipocondrio derecho y otra oblicua subcostal de 14 cm
en hipocondrio izquierdo. Ruidos hidroaéreos
conservados. Blando, depresible e indoloro. No se palpan
visceromegalias. Timpanismo conservado.
Neurológico: funciones superiores conservadas, pares
craneales, motilidad activa y sensibilidad conservadas.
Signos meníngeos negativos. Reflejos osteotendinosos
conservados. Voz nasal y disartria. Marcha y equilibrio
conservados. Respuesta plantar flexora bilateral. Prueba
de fatigabilidad negativa.
Miembros inferiores: leve edema infrapatelar bilateral.
Laboratorio
Hace 4 meses:
§
FR
(látex): no reactivo
§
CH 50: 15 UCH 50/mL
§
C3 80 mg/dL
§
C4 20
mg/dL
§
FAN:
patrón moteado, reactivo 1/640
Hace
3 meses:
§
ANCA:
no reactivo
§
Anti
– ADN nativo: no reactivo
§
Proteinograma por electroforesis: proteínas totales de
5.6 g/dL, albúmina 3.6 g/dL, leve respuesta inflamatoria
crónica.
Hace
1 mes:
§
CH
50: 33 UCH 50/mL
§
C3: 123 mg/dL.
§
C4: 28 mg/dL.
§
FAN:
patrón moteado reactivo 1/80
§
Anti
– ADN: no reactivo
§
ANCA:
no reactivo
|
|
Día 1 |
Día 2 |
Día 3 |
|
Hematocrito (%) |
46 |
46 |
|
|
Hemoglobina (g/dL) |
15 |
14 |
|
|
Plaquetas /mm3 |
148.000 |
275.000 |
|
|
Glóbulos Blancos/mm3 |
14.000 |
7500 |
|
|
Neutrófilos (%) |
|
79 |
|
|
Eosinófilos (%) |
|
2 |
|
|
Linfocitos (%) |
|
14 |
|
|
Monocitos (%) |
|
5 |
|
|
Glicemia (mg/dL) |
92 |
101 |
|
|
Uremia (mg/dL) |
52 |
57 |
|
|
Creatininemia (mg/dL) |
1.2 |
1.1 |
|
|
Natremia (mEq/L) |
|
145 |
|
|
Potasemia (mEq/L) |
|
4.6 |
|
|
Eritrosedimentación mm/1º h |
6 |
|
|
|
Bilirrubina total (mg/dL) |
3.4 |
2.7 |
|
|
Bilirrubina directa (mg/dL) |
2.1 |
1.6 |
|
|
Bilirrubina indirecta (mg/dL) |
1.3 |
1.1 |
|
|
AST (UI/L) |
390 |
296 |
280 |
|
ALT (UI/L) |
464 |
397 |
319 |
|
FA (UI/L) |
560 |
480 |
408 |
|
G-GT (UI/L) |
194 |
165 |
140 |
|
LDH (UI/L) |
|
|
349 |
|
Colinesterasa (UI/L) |
1599 |
1183 |
|
|
TP (segundos) |
14 |
|
|
|
KPTT (segundos) |
33 |
|
|
|
CPK (UI/L) |
|
|
19 |
Abrir tabla valores normales
Estado ácido-base
| |
Día 1 |
Día 6 |
|
FiO2 |
21% |
21% |
|
pH |
7.39 |
7.4 |
|
pCO2 |
34 |
37 |
|
pO2 |
78 |
63 |
|
EB |
-3.3 |
-1.1 |
|
HCO3 |
20 |
23 |
|
% sat |
95 |
92 |
Orina completa (día 1º): pH 6, densidad 1020,
proteínas 0.46 g/L, urobilinas ++. Sedimento: leucocitos
regular cantidad, piocitos aislados.
Electrocardiograma:
Onda P en doble lomo
en DII. No se evidencian otras alteraciones.
Estudios
por imágenes:
§
Radiografía de tórax frente y perfil: aorta ascendente
desenrollada. El resto no evidencia alteraciones
§
TC de
tórax (hace 6 meses) masa de pequeño tamaño en
mediastino anterior.
§
Ecografía: Hígado de bordes irregulares y estructura
heterogénea. A nivel del hilio múltiples imágenes
anecoicas que al doppler se muestran como vasculares que
podrían corresponder a cavernomatosis de la vena
porta. Paciente colecistectomizado. Vía biliar de
calibre conservado. Disminución de la ecogenicidad
pancreática en forma difusa. Esplenomegalia
homogénea. No se observa líquido libre intraabdominal.
Espirometría :
|
Parámetros |
Teor. |
Pre B2 |
%Teor. |
Post B2 |
%Teor. |
Cambio |
%Cambio |
|
FVC (L) |
3.58 |
2.9 |
81 |
2.74 |
76.6 |
-0.16 |
-5.4 |
|
FEV 1 (L) |
2.88 |
1.17 |
40.8 |
1.47 |
51 |
0.29 |
25 |
|
FEV 1/ FVC (%) |
80.28 |
40.45 |
50.4 |
53.44 |
66.6 |
12.99 |
13 |
Presenta patrón obstructivo severo al flujo aéreo con
respuesta significativa a broncodilatadores.
Bacteriología:
Urocultivo: negativo.
Indicaciones:
Se
comienza con alimentación enteral con sonda nasogástrica.
Continúa tratamiento con piridostigmina 60 mg c/4h. El
día 4 inicia tratamiento con prednisona 10 mg/día por
persistencia de la sintomatología
Estudios pendientes:
·
Serología para VHC, VHB, HIV.
·
Anticuerpos (Acs) anti receptor de acetil colina.
·
RMI
abdominal con gadolinio.
·
TC de
tórax con contraste endovenoso
·
Electromiografía
·
Laboratorio inmunológico |
