Discusión del caso clínico

Dra. Lourdes Garibotti
 

Se discute el caso de un paciente varón de 65 años de edad, tabaquista y etilista, que consulta por un cuadro de cuatro meses de evolución de distensión abdominal, pérdida de peso, dolor abdominal de tipo cólico y diarrea crónica.

                En el laboratorio presenta anemia, leucocitosis, FAL y GGT aumentadas y en la ecografía abdominal presenta una masa ocupante de espacio hepática. En la radiografía de tórax se detectaron múltiples imágenes nodulares en ambos campos pulmonares e imágenes densidad calcio en vértice pulmonar izquierdo.

Si se toma como dato guía la masa ocupante de espacio (MOE) hepática, comenzamos clasificando al las mismas en:

Primarias: que a su vez se dividen:

-          Benignas: adenomas, quistes, hiperplasia nodular focal y hemangiomas.

-          Malignas: hepatocarcinas, colangiocarcinomas, hamartomas y angiosarcomas.

-           

Secundarias: hace referencia a las metástasis.

Ahora bien, la pregunta que debe plantearse es: ¿cómo podemos estudiar una MOE hepática?

Para ello contamos con una serie de elementos que  van a guiar el estudio de la misma:

1.       La clínica

2.       examen físico

3.       Laboratorio

4.       Marcadores tumorales

5.       Imágenes

6.       Biopsia hepática

Mediante un buen interrogatorio se podrán obtener datos muy importantes, como antecedentes de infecciones por virus de hepatitis B y C, factores de riesgo para el contagio de los mismos, consumo de alcohol  y tabaquismo. También la presencia de otros síntomas que nos pueden orientar hacia una MOE de origen secundario. En el caso de este paciente presentaba diarrea crónica de 4 meses de evolución. En el laboratorio general podemos encontrar datos de utilidad que nos serán de ayuda para orientarnos hacia uno u otro diagnóstico.

Un apartado especial quiero hacer con respecto a los marcadores tumorales. Son elementos que serán orientadores con respecto a la sospecha diagnóstica que se plantee pero pueden estar elevados en numerosas situaciones clínicas. La alfa feto proteína es una  glicoproteína producida por el hígado fetal. Es el marcador tumoral más usado en el seguimiento y vigilancia del hepatocarcinoma. Puede elevarse en otras situaciones como el embarazo, los tumores testiculares y las reactivaciones de hepatitis crónica. La sensibilidad es baja sobre todo en tumores menores a 3 cm pero en realidad su rendimiento depende del punto de corte que usemos. Si consideramos como punto de corte niveles mayores a 20 µg/L la sensibilidad es del  62% y la especificidad  es del 89%.  Si, en cambio, fijamos el corte en niveles mayores a  400 µg/L, la sensibilidad es sólo del 22 % y la especificidad sube a 99% .

El CEA es una glucoproteína presente en la membrana citoplasmática de células glandulares. El valor normal es menor a 5 ng/ml. Aumenta (más de 15 ng/mL) en: la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en las hepáticas crónicas, en la insuficiencia renal, en la colitis ulcerosa y en la enfermedad de Crohn. Se emplea en la mayoría de las neoplasias epiteliales. Su mayor uso es en el pronóstico, el diagnóstico precoz de recidiva y la monitorización terapéutica del carcinoma colorrectal. En los otros tumores la sensibilidad es menor.

El CA 19.9 tiene un valor normal menor a  37 U/mL. Se incrementa en la insuficiencia renal y las hepatopatías. Se usa en tumores digestivos, en especial el carcinoma de páncreas, con una sensibilidad entre el 20 % en los tumores menores de 3 cm y el 85 % en los casos avanzados.  Es útil en el carcinoma gástrico, en neoplasias ováricas y neoplasias pulmonares, entre otras.  En el cáncer colorrectal se utiliza en asociación con el CEA.

En cuanto a los métodos por imágenes estos son de suma utilidad en la caracterización de las masas hepáticas:

La ecografía abdominal es un examen no invasivo.  Tiene la ventaja de ser relativamente barato y no requerir de medio de contraste intravenoso. Es un método operador dependiente pero en manos expertas brinda información muy valiosa tanto como una tomografía. Es el examen más utilizado para la vigilancia de hepatocarcinoma. Sin embargo, la sensibilidad de la ecografía para detectar hepatocarcinoma es relativamente baja, del orden de 40 a 80%, según diferentes estudios. Una imagen sospechosa en la ecografía requiere de una imagen confirmatoria (TC o resonancia) para caracterizar mejor la lesión.

La TC de abdomen se recomienda tras la ecografía, para la detección y caracterización de las lesiones focales hepáticas. Se prefiere su uso en los quistes. En el hígado metastásico la TC es considerada el procedimiento diagnóstico fundamental. Su rendimiento depende del tamaño de la lesión, la definición del borde y la diferencia de densidad entre el tumor y el resto del hígado. Además del estudio del hígado, permite un excelente rendimiento en la valoración extrahepática.

La RM de abdomen brinda imágenes de excelente calidad. Es de elección en hemangioma e hiperplasia nodular focal. En el carcinoma hepatocelular la RM con gadolinio probablemente obtenga resultados superiores a los de la TC. La RM permite ver lesiones de tipo metastásicas que muchas veces no se pueden observar en la TC.

Quiero destacar que el caso del paciente discutido además de una masa hepática tenía diarrea crónica de cuatro meses de evolución. Trataremos de analizar aquellas causas en la que se asocian masas hepática y este síntoma:

Hepatocarcinoma: es el séptimo cáncer más frecuente en hombres y el noveno más frecuente en mujeres. Síntomas: dolor sordo y continuo en el hipocondrio derecho o el epigastrio, distensión abdominal, ictericia, saciedad temprana, constipación, pérdida de peso, debilidad y anorexia. Más raro la presentación como abdomen agudo, debilidad, dolores óseos o paraplejía aguda.

Signos: hepatomegalia, fiebre, soplo hepático, edemas en miembros inferiores, ascitis                                         esplenomegalia, caquexia, metástasis cutáneas y metástasis óseas.

Puede presentarse como diarrea crónica severa hasta en un 45% de los casos. Esto estaría relacionado con niveles séricos elevados para VIP, gastrina, y inmunoactividad prostaglandin-like. Se han descripto la positividad de  receptores para estas sustancias en las células tumorales.

Existen factores de riesgo para desarrollar hepatocarcinoma. Esto se dividen en mayores y menores. Entre los mayores se encuentra la infección por hepatitis crónica B, C, la aflatoxina B 1  y la cirrosis. Entre los factores menores podemos nombrar a los anticonceptivos orales (ACO), el tabaquismo, la hemocromatosis hereditaria, la enfermedad de Wilson, y la deficiencia de alfa1-antitripsina, enfermedad por almacenamiento de glucógeno y obstrucción membranosa de la VCI.

En el laboratorio puede detectarse anemia, aumento de GGT y FA, leucocitosis con neutrofilia. Estos datos los presentaba nuestro paciente.

A favor de este diagnóstico den hepatocarcinoma tenemos la edad, los síntoma, las características de las imágenes y el consumo de alcohol. En contra de este diagnóstico la alfa feto proteína normal (que en un 30 % de los casos puede presentarse así) y falta de signos ecográficos y tomográficos de cirrosis.

Hemangioendotelioma epiteloide: es otro diagnóstico a pensar. Ocurre en el 60% de los casos en mujeres jóvenes.  En la gran mayoría de los casos el diagnóstico es incidental, aunque en un 20% se manifiesta como una gran masa tumoral. Puede presentarse con dolor abdominal y pérdida de peso. No es infrecuente el debut como síndrome de Budd-Chiari. Microscópicamente en el 80% de los casos las lesiones son múltiples y comprometen ambos lóbulos. Se lo ha asociado con la ingesta de ACO, con el cloruro de vinilo y con el trauma hepático. Cuando se los trata quirúrgicamente en más de la mitad de los casos recurren en el mismo sitio o en otro. Puede dar metástasis en pulmones, hueso y ganglios linfáticos. A favor de este diagnóstico tenemos los síntomas, las imágenes y el compromiso extrahepático. En contra el sexo, la edad y la ausencia de factores predisponentes.

Colangiocarcinoma intrahepático: Puede aparecer a cualquier nivel del árbol biliar. El 90% son adenocarcinomas. Aparece en la sexta a séptima década. Cuando lo padece un adulto más joven se debe sospechar asociación con colangitis esclerosante o inflamación crónica del intestino (colitis ulcerosa o granulomatosa).  La cirrosis tiene una asociación menor  del 10%. No hay relación con el virus de hepatitis B o C. Microscópicamente, pueden identificarse tres tipos:  masivo, multinodular y difuso.

Sin tratamiento el  pronóstico es ominoso en pocos meses.  Luego de la resección quirúrgica sólo el 20% llega a sobrevivir 5 años.  El 75 % de los  pacientes explorados tienen metástasis en el momento de la exploración. La causa de muerte es generalmente la insuficiencia hepática, el sangrado digestivo, y la infección.

Los niveles de  CEA  mayores de 5,2 ng/mL tienen una sensibilidad del 68% y una especificidad del 82% en el diagnóstico de esta neoplasia.  También se puede evaluar los niveles biliares de CEA (5 veces mayores en pacientes con colangiocarcinoma).

El CA 19-9 es generalmente usado para el diagnóstico de colangiocarcinoma en paciente con colangitis esclerosante. Niveles mayores de 180 U/ml tienen una sensibilidad del 67 % y una especificidad del 98 %. Niveles de CEA mayores de 5,2 y de CA 19-9 mayor de 180 U/mL tiene una sensibilidad del 100 % y una especificidad del 78 %.

A favor de este diagnóstico tenemos la edad, el sexo, las imágenes, el tiempo de evolución, los  síntomas  y el compromiso extrahepático. En contra mencionamos a la ausencia de factores predisponentes y a la baja incidencia de este tumor.

Angiosarcoma: es el tumor maligno de origen mesenquimático más frecuente (0,4%). Es más común en el hombre en una relación 4:1. Su edad de presentación más común es entre la sexta y séptima década de la vida. Los síntomas habituales de presentación son pérdida de peso, dolor abdominal, masa palpable y astenia. En un 40% se asociaa su uso de THOROTRAST, o CLORHIDRO VINÍLICO. En el 70% de los  pacientes la lesión es múltiple, ocupando ambos lóbulos hepáticos. En el 60 % de los casos presentan metástasis al diagnóstico.

La metástasis hepáticas son muy frecuentes en curso de diversas neoplasias. Pueden presentarse como: a) expresión de una carcinomatosis generalizada b) lesiones tumorales aisladas. Estas se dan más frecuentemente asociadas a tumores colorrectales, a tumores neuroendócrinos, a melanoma y a leiomiosarcoma. Para el estudio de las mismas se puede realizar ecografía, TC y RM.

Si hay posibilidad de resección de la lesión hepática, se debe excluir enfermedad extrahepática. Una mención especial vamos a hacer con respecto a las metástasis hepáticas del carcinoma colorrectal. Este último pueden presentarse, hasta en el 43% de los casos, como cambio en el hábito intestinal, alternando estreñimiento con diarrea. El 20% de estos pacientes presentan metástasis hepáticas en el momento del diagnóstico.

El CEA y el CA 19-9 son los dos marcadores tumorales que más se asocian a carcinoma colorrectal.

La falta de tratamiento de las metástasis hepáticas del cáncer colorrectal se asocia con un mal pronóstico. La metastasectomía puede mejorar la expectativa de vida.

Carcinoide: estos tumores se originan en el sistema neuroendócrino. Hay evidencia de que el 90% de los tumores carcinoides ocurren en el tracto gastrointestinal, más comúnmente en el apéndice y en el íleon terminal.  El hígado es un sitio común para metástasis carcinoides. El tumor carcinoide hepático primario es una entidad muy rara. Puede presentarse de manera asintomática o de acuerdo a su localización dar diferentes manifestaciones:

·         Intestino delgado: se manifiesta con dolor abdominal, pérdida de peso, diarrea, síndrome oclusivo y, muy raramente enterorragia.

·         Colon:  puede presentarse con anemia, obstrucción, pérdida de peso y perforación.

·         Recto: puede ser asintomático o provocar dolor rectal y proctorragia.

·         Apendicular: su clínica puede simular la de una apendicitis aguda.

·         Otras localizaciones del tumor carcinoide:  vías biliares, bronquial y timo.

Lesiones asociadas: a) cútaneas: telangectasias. b) cardíacas: fibrosis de la aurícula derecha, fibrosis que invade las válvulas y provoca estenosis pulmonar; y estenosis o insuficiencia tricuspídea.

El síndrome carcinoide puede presentarse con:

·         Manifestaciones vasomotoras: enrojecimiento de la cara, edema facial, taquicardia, hipotensión.

·         Trastornos gastrointestinales: crisis de diarrea, dolor abdominal, hepatomegalia masiva.

·         Trastornos cardiopulmonares: insuficiencia cardíaca derecha, disnea, paroxismo de tos.

·         Trastornos nutricionales: pérdida de peso, hipoalbuminemia, pelagra.

Una cuestión muy interesante a plantear es cuál es el rol del alcohol en la patología que presenta nuestra paciente. Se ha establecido una asociación causal entre el consumo de alcohol y el cáncer de cavidad oral, faringe, laringe, esófago, hígado, colon y recto, y en las mujeres con el cáncer de mama. Hay evidencias que  sugieren que los efectos del alcohol se modulan por el polimorfismo de los genes que codifican las enzimas del metabolismo del etanol (alchohol dehidrogenasa, aldehído dehidrogenasa y citocromo P 450 2E1), metabolismo de folatos y la reparación del ADN.

El mecanismo por el cual el alcohol ejerce su efectos carcinogénicos no se ha definido, pero se postulan los siguientes:

-          Efecto tóxico genético del acetaldheído, el principal metabolito del  etanol.

-          Un incremento de la concentración de estrógeno.

-          Un rol como solvente de los carcinógenos del tabaco.

-          Producción de especies reactivas de oxígeno y nitrógeno.

-          Cambios en el metabolismo del ácido fólico.

Varios estudios epidemiológicos han encontrado una asociación dosis dependiente constante entre el consumo de alcohol  y el cáncer colorrectal. Un estudio encontró que la “gente que bebe más 30 gramos de alcohol por día (y especialmente los que beban más de 45 gramos por día) tienen  un riesgo levemente más alto para el cáncer colorrectal”.

Se ha visto además que el alcohol podría actuar como cocancerígeno con el virus de la Hepatitis B. La inducción enzimática mediada por el alcohol aumenta la conversión de procancerígenos en cancerígenos. También el alcohol promueve la carcinogénesis deprimiendo las respuestas inmune y compromete la alquilación del DNA mediada por el cancerígeno.

En los climas templados el alcohol se ha sido asociado con hepatocarcinoma, particularmente en pacientes ancianos. Los alcohólicos tienen un riesgo de hepatocarcinoma 4 veces mayor.

Como conclusión de este caso podemos decir la patología más probable a sospechar en este paciente por la alta incidencia epidemiológica es el carcinoma colorrectal que es el primer trastorno a pensar en paciente se presenta con trastornos del hábito evacuatorio. Creo que se podría realizar una colonoscopía para confirmar el diagnóstico de la lesión primaria a nivel colorrectal. Considero que cualquiera sea el diagnóstico anatomopatológico el pronóstico es muy malo y es fundamental el abordaje transdisciplinario de clínicos, cirujanos, oncólogos y del equipo de salud mental para ver las alternativas terapéuticas que hay para ofrecerle a nuestro paciente.

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