Discusión del
caso clínico
Dra. Lourdes Garibotti
Se
discute el caso de un paciente varón de 65 años de edad,
tabaquista y etilista, que consulta por un cuadro de
cuatro meses de evolución de distensión abdominal,
pérdida de peso, dolor abdominal de tipo cólico y
diarrea crónica.
En el laboratorio presenta anemia,
leucocitosis, FAL y GGT aumentadas y en la ecografía
abdominal presenta una masa ocupante de espacio
hepática.
En la
radiografía de tórax se detectaron múltiples imágenes
nodulares en ambos campos pulmonares e imágenes densidad
calcio en vértice pulmonar izquierdo.
Si se
toma como dato guía la masa ocupante de espacio (MOE)
hepática, comenzamos clasificando al las mismas en:
Primarias:
que a su vez se dividen:
-
Benignas:
adenomas, quistes, hiperplasia nodular focal y
hemangiomas.
-
Malignas:
hepatocarcinas, colangiocarcinomas, hamartomas y
angiosarcomas.
-
Secundarias:
hace referencia a las metástasis.
Ahora bien, la pregunta que debe plantearse es: ¿cómo podemos
estudiar una MOE hepática?
Para ello contamos con una serie de elementos que van a
guiar el estudio de la misma:
1.
La clínica
2.
examen físico
3.
Laboratorio
4.
Marcadores tumorales
5.
Imágenes
6.
Biopsia hepática
Mediante un buen interrogatorio se podrán obtener datos
muy importantes, como antecedentes de infecciones por
virus de hepatitis B y C, factores de riesgo para el
contagio de los mismos, consumo de alcohol y
tabaquismo. También la presencia de otros síntomas que
nos pueden orientar hacia una MOE de origen secundario.
En el caso de este paciente presentaba diarrea crónica
de 4 meses de evolución. En el laboratorio general
podemos encontrar datos de utilidad que nos serán de
ayuda para orientarnos hacia uno u otro diagnóstico.
Un apartado especial quiero hacer con respecto a los
marcadores tumorales. Son elementos que serán
orientadores con respecto a la sospecha diagnóstica que
se plantee pero pueden estar elevados en numerosas
situaciones clínicas. La alfa feto proteína es
una glicoproteína producida por el hígado fetal. Es el
marcador tumoral más usado en el seguimiento y
vigilancia del hepatocarcinoma. Puede elevarse en otras
situaciones como el embarazo, los tumores testiculares y
las reactivaciones de hepatitis crónica. La sensibilidad
es baja sobre todo en tumores menores a 3 cm pero en
realidad su rendimiento depende del punto de corte que
usemos. Si consideramos como punto de corte niveles
mayores a 20 µg/L la sensibilidad es del 62% y la
especificidad es del 89%. Si, en cambio, fijamos el
corte en niveles mayores a 400 µg/L, la sensibilidad es
sólo del 22 % y la especificidad sube a 99% .
El CEA es una glucoproteína presente en la
membrana citoplasmática de células glandulares. El valor
normal es menor a 5 ng/ml. Aumenta (más de 15 ng/mL) en:
la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en las
hepáticas crónicas, en la insuficiencia renal, en la
colitis ulcerosa y en la enfermedad de Crohn. Se emplea
en la mayoría de las neoplasias epiteliales. Su mayor
uso es en el pronóstico, el diagnóstico precoz de
recidiva y la monitorización terapéutica del carcinoma
colorrectal. En los otros tumores la sensibilidad es
menor.
El CA 19.9 tiene un valor normal menor a 37 U/mL.
Se incrementa en la insuficiencia renal y las
hepatopatías. Se usa en tumores digestivos, en especial
el carcinoma de páncreas, con una sensibilidad
entre el 20 % en los tumores menores de 3 cm y el 85 %
en los casos avanzados. Es útil en el carcinoma
gástrico, en neoplasias ováricas y neoplasias
pulmonares, entre otras. En el cáncer colorrectal se
utiliza en asociación con el CEA.
En cuanto a los métodos por imágenes estos son de suma
utilidad en la caracterización de las masas hepáticas:
La ecografía abdominal es un examen no invasivo. Tiene
la ventaja de ser relativamente barato y no requerir de
medio de contraste intravenoso. Es un método operador
dependiente pero en manos expertas brinda información
muy valiosa tanto como una tomografía. Es el examen más
utilizado para la vigilancia de hepatocarcinoma. Sin
embargo, la sensibilidad de la ecografía para detectar
hepatocarcinoma es relativamente baja, del orden de 40 a
80%, según diferentes estudios. Una imagen sospechosa en
la ecografía requiere de una imagen confirmatoria (TC o
resonancia) para caracterizar mejor la lesión.
La TC de abdomen se recomienda tras la ecografía, para
la detección y caracterización de las lesiones focales
hepáticas. Se prefiere su uso en los quistes. En el
hígado metastásico la TC es considerada el
procedimiento diagnóstico fundamental. Su rendimiento
depende del tamaño de la lesión, la definición del borde
y la diferencia de densidad entre el tumor y el resto
del hígado. Además del estudio del hígado, permite un
excelente rendimiento en la valoración extrahepática.
La RM de abdomen brinda imágenes de excelente calidad.
Es de elección en hemangioma e hiperplasia nodular
focal. En el carcinoma hepatocelular la RM con gadolinio
probablemente obtenga resultados superiores a los de la
TC. La RM permite ver lesiones de tipo metastásicas que
muchas veces no se pueden observar en la TC.
Quiero destacar que el caso del paciente discutido
además de una masa hepática tenía diarrea crónica de
cuatro meses de evolución. Trataremos de analizar
aquellas causas en la que se asocian masas hepática y
este síntoma:
Hepatocarcinoma:
es
el séptimo cáncer más frecuente en hombres y el noveno
más frecuente en mujeres. Síntomas: dolor
sordo y continuo en el hipocondrio derecho o el
epigastrio, distensión abdominal, ictericia, saciedad
temprana, constipación, pérdida
de peso, debilidad y anorexia. Más raro la presentación
como abdomen agudo, debilidad, dolores óseos o
paraplejía aguda.
Signos:
hepatomegalia, fiebre, soplo hepático, edemas en
miembros inferiores,
ascitis
esplenomegalia, caquexia, metástasis cutáneas y
metástasis óseas.
Puede presentarse como diarrea crónica severa hasta en
un 45% de los casos. Esto estaría relacionado
con niveles séricos elevados para VIP, gastrina, y
inmunoactividad prostaglandin-like. Se han descripto la
positividad de receptores para estas sustancias en las
células tumorales.
Existen factores de riesgo para desarrollar
hepatocarcinoma. Esto se dividen en mayores y menores.
Entre los mayores se encuentra la infección por
hepatitis crónica B, C, la aflatoxina B 1 y la
cirrosis. Entre los factores menores podemos nombrar a
los anticonceptivos orales (ACO),
el
tabaquismo, la hemocromatosis hereditaria,
la enfermedad
de Wilson,
y la deficiencia
de alfa1-antitripsina,
enfermedad
por almacenamiento de glucógeno y obstrucción membranosa
de la VCI.
En el laboratorio puede detectarse anemia, aumento de
GGT y FA, leucocitosis con neutrofilia. Estos datos los
presentaba nuestro paciente.
A favor de este diagnóstico den hepatocarcinoma tenemos
la edad, los síntoma, las características de las
imágenes y el consumo de alcohol. En contra de este
diagnóstico la alfa feto proteína normal (que en un 30 %
de los casos puede presentarse así) y falta de signos
ecográficos y tomográficos de cirrosis.
Hemangioendotelioma epiteloide:
es otro diagnóstico a pensar. Ocurre en el 60% de los
casos en mujeres jóvenes. En la gran mayoría de los
casos el diagnóstico es incidental, aunque en un 20% se
manifiesta como una gran masa tumoral. Puede presentarse
con dolor abdominal y pérdida de peso. No es infrecuente
el debut como síndrome de Budd-Chiari. Microscópicamente
en el 80% de los casos las lesiones son múltiples y
comprometen ambos lóbulos.
Se lo ha asociado con la ingesta de ACO, con el
cloruro de vinilo y con el trauma hepático. Cuando se
los trata quirúrgicamente en más de la mitad de los
casos recurren en el mismo sitio o en otro. Puede dar
metástasis en pulmones, hueso y ganglios linfáticos. A
favor de este diagnóstico tenemos los síntomas, las
imágenes y el compromiso extrahepático. En contra el
sexo, la edad y la ausencia de factores predisponentes.
Colangiocarcinoma intrahepático:
Puede aparecer a cualquier nivel del árbol biliar. El
90% son adenocarcinomas. Aparece en la sexta a séptima
década. Cuando lo padece un adulto más joven se debe
sospechar asociación con colangitis esclerosante o
inflamación crónica del intestino (colitis ulcerosa o
granulomatosa). La cirrosis tiene una asociación menor
del 10%. No hay relación con el virus de hepatitis B o
C. Microscópicamente, pueden identificarse tres tipos:
masivo, multinodular y difuso.
Sin tratamiento el pronóstico es ominoso en pocos meses.
Luego de la resección quirúrgica sólo el 20% llega a
sobrevivir 5 años. El 75 % de los pacientes explorados
tienen metástasis en el momento de la exploración. La
causa de muerte es generalmente la insuficiencia
hepática, el sangrado digestivo, y la infección.
Los niveles de CEA mayores de 5,2 ng/mL tienen una
sensibilidad del 68% y una especificidad del 82% en el
diagnóstico de esta neoplasia. También se puede evaluar
los niveles biliares de CEA (5 veces mayores en
pacientes con colangiocarcinoma).
El CA 19-9 es generalmente usado para el diagnóstico de
colangiocarcinoma en paciente con colangitis
esclerosante. Niveles mayores de 180 U/ml tienen una
sensibilidad del 67 % y una especificidad del 98 %.
Niveles de CEA mayores de 5,2 y de CA 19-9 mayor de 180
U/mL tiene una sensibilidad del 100 % y una
especificidad del 78 %.
A favor de este diagnóstico tenemos la edad, el sexo,
las imágenes, el tiempo de evolución, los síntomas y
el compromiso extrahepático. En contra mencionamos a la
ausencia de factores predisponentes y a la baja
incidencia de este tumor.
Angiosarcoma:
es
el tumor maligno de origen mesenquimático más frecuente
(0,4%). Es más común en el hombre en una relación 4:1.
Su edad de presentación más común es entre la sexta y
séptima década de la vida. Los síntomas habituales de
presentación son pérdida de peso, dolor abdominal, masa
palpable y astenia. En un 40% se asociaa su uso de
THOROTRAST, o CLORHIDRO VINÍLICO. En el 70% de los
pacientes la lesión es múltiple, ocupando ambos lóbulos
hepáticos. En el 60 % de los casos presentan
metástasis al diagnóstico.
La metástasis hepáticas
son muy frecuentes en curso de diversas neoplasias.
Pueden presentarse como: a) expresión de una
carcinomatosis generalizada b) lesiones tumorales
aisladas. Estas se dan más frecuentemente asociadas a
tumores colorrectales, a tumores neuroendócrinos, a
melanoma y a leiomiosarcoma. Para el estudio de las
mismas se puede realizar ecografía, TC y RM.
Si hay posibilidad de resección de la lesión hepática, se
debe excluir enfermedad extrahepática. Una mención
especial vamos a hacer con respecto a las metástasis
hepáticas del carcinoma colorrectal. Este
último pueden presentarse, hasta en el 43% de los casos,
como cambio en el hábito intestinal, alternando
estreñimiento con diarrea. El 20% de estos
pacientes presentan metástasis hepáticas en el momento
del diagnóstico.
El CEA y el CA 19-9 son los dos marcadores
tumorales que más se asocian a carcinoma colorrectal.
La falta de tratamiento de las metástasis hepáticas del
cáncer colorrectal se asocia con un mal pronóstico. La
metastasectomía puede mejorar la expectativa de vida.
Carcinoide:
estos tumores se originan en el sistema neuroendócrino.
Hay evidencia de que el 90% de los tumores carcinoides
ocurren en el tracto gastrointestinal, más comúnmente en
el apéndice y en el íleon terminal. El hígado es un
sitio común para metástasis carcinoides. El tumor
carcinoide hepático primario es una entidad muy rara.
Puede presentarse de manera asintomática o de acuerdo a
su localización dar diferentes manifestaciones:
·
Intestino delgado:
se manifiesta con dolor abdominal, pérdida de peso,
diarrea, síndrome oclusivo y, muy raramente enterorragia.
·
Colon:
puede presentarse con anemia, obstrucción,
pérdida de peso y perforación.
·
Recto:
puede ser asintomático o provocar dolor
rectal y proctorragia.
·
Apendicular:
su clínica puede simular la de una
apendicitis aguda.
·
Otras localizaciones del tumor carcinoide:
vías biliares, bronquial y timo.
Lesiones asociadas:
a) cútaneas: telangectasias. b) cardíacas:
fibrosis de la aurícula derecha, fibrosis que invade las
válvulas y provoca estenosis pulmonar; y estenosis o
insuficiencia tricuspídea.
El síndrome carcinoide puede presentarse con:
·
Manifestaciones vasomotoras:
enrojecimiento de la cara, edema facial, taquicardia,
hipotensión.
·
Trastornos gastrointestinales:
crisis de diarrea, dolor abdominal, hepatomegalia masiva.
·
Trastornos cardiopulmonares:
insuficiencia cardíaca derecha, disnea, paroxismo de
tos.
·
Trastornos nutricionales:
pérdida de peso, hipoalbuminemia, pelagra.
Una cuestión muy interesante a plantear es cuál es el rol del
alcohol en la patología que presenta nuestra paciente.
Se ha establecido una asociación causal entre el consumo
de alcohol y el cáncer de cavidad oral, faringe,
laringe, esófago, hígado, colon y recto, y en las
mujeres con el cáncer de mama. Hay evidencias que
sugieren que los efectos del alcohol se modulan por el
polimorfismo de los genes que codifican las enzimas del
metabolismo del etanol (alchohol dehidrogenasa, aldehído
dehidrogenasa y citocromo P 450 2E1), metabolismo de
folatos y la reparación del ADN.
El mecanismo por el cual el alcohol ejerce su efectos
carcinogénicos no se ha definido, pero se postulan los
siguientes:
-
Efecto tóxico genético del acetaldheído, el principal
metabolito del etanol.
-
Un incremento de la concentración de estrógeno.
-
Un rol como solvente de los carcinógenos del tabaco.
-
Producción de especies reactivas de oxígeno y nitrógeno.
-
Cambios en el metabolismo del ácido fólico.
Varios estudios epidemiológicos han encontrado una asociación
dosis dependiente constante entre el consumo de alcohol
y el cáncer colorrectal. Un estudio encontró que
la “gente que bebe más 30 gramos de alcohol por día (y
especialmente los que beban más de 45 gramos por día)
tienen un riesgo levemente más alto para el cáncer
colorrectal”.
Se ha visto además que el alcohol podría actuar como
cocancerígeno con el virus de la Hepatitis B. La
inducción enzimática mediada por el alcohol aumenta la
conversión de procancerígenos en cancerígenos. También
el alcohol promueve la carcinogénesis deprimiendo las
respuestas inmune y compromete la alquilación del DNA
mediada por el cancerígeno.
En los climas templados el alcohol se ha sido asociado con
hepatocarcinoma, particularmente en pacientes ancianos.
Los alcohólicos tienen un riesgo de hepatocarcinoma 4
veces mayor.
Como conclusión de este caso podemos decir la patología más
probable a sospechar en este paciente por la alta
incidencia epidemiológica es el carcinoma colorrectal
que es el primer trastorno a pensar en paciente se
presenta con trastornos del hábito evacuatorio. Creo que
se podría realizar una colonoscopía para confirmar el
diagnóstico de la lesión primaria a nivel colorrectal.
Considero que cualquiera sea el diagnóstico
anatomopatológico el pronóstico es muy malo y es
fundamental el abordaje transdisciplinario de clínicos,
cirujanos, oncólogos y del equipo de salud mental para
ver las alternativas terapéuticas que hay para ofrecerle
a nuestro paciente.
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Comentario:
En la discusión posterior a la exposición de la Dra
Lourdes Garibotti se destacan algunos aportes:
Se remarcó el papel que juega el consumo de alcohol,
el cual es frecuente en nuestra población, como
factor de riesgo para el desarrollo de neoplasias.
Este hecho que muchas veces es subestimado por el
clínico.
El clínico se vale para la evaluación de sus
pacientes de la ayuda de métodos complementarios por
lo que debe conocer la utilidad y correcta
indicación de estas herramientas. Hoy en día, la RM
sigue siendo el método que brinda mayor información
para el estudio de las masas hepáticas. La TC
también es de gran utilidad y, en este sentido,
remarcamos que para el diagnóstico diferencial de
masas ocupantes de espacio hepáticas es necesaria la
administración de contraste endovenoso. El radiólogo
estudia el hígado primero en la fase sin contraste y
luego, cuando de la administración del mismo,
estudia la fase arterial, la fase venosa portal y la
fase tardía. De acuerdo al comportamiento del
contraste, entre otros signos, puede realizar una
aproximación diagnóstica. En cuanto a la ecografía
voy a hacer un par de consideraciones: los equipos
han mejorado muchísimo su resolución en los últimos
años y su uso se extiende cada vez más. La
sensibilidad y especificidad de este método dependen
en gran medida del operador, hecho que siempre debe
ser tenido en cuenta.
El paciente presentaba leucocitos en materia fecal
por lo cual debe considerarse una posible causa
infecciosa de su diarrea. Se planteó como posible
conducta indicar ciprofloxacina en forma empírica
por 3 a 5 días y evaluar respuesta. Otro germen que
podría estar implicado en la patogenia de la
diarrea, podría ser el Clostridium difficile,
que se ha visto asociado a terapia antibiótica
previa y a inmunodepresión (como en este paciente).
Sin embargo sería una presentación poco habitual de
la diarrea por Clostridium.
Otro tópico son los marcadores tumorales (ACE y CA
19.9). Se señaló su valor para el pronóstico y el
seguimiento, no siendo utilizados como métodos de
screening.
Personalmente coincido en que, en base a lo
expuesto, una metástasis de un carcinoma primario en
el colon el diagnóstico más probable, aunque aún
está pendiente la colonoscopia y la lesión hepática
es única y su volumen parece ser excesivo. Los
clínicos nos maravillamos con diagnósticos raros o
de baja prevalencia. Sin embargo “es más probable
estar frente a una forma atípica de una enfermedad
común que frente a una presentación habitual de una
afección infrecuente”
Se agradece especialmente el aporte del Profesor Dr.
Alfredo Rovere quien constantemente nos aporta sus
conocimientos en farmacología.
Dr. Emilio Pastor
Jefe de Residentes
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