Discusión del
caso clínico
Dra. Débora Ferrini
El caso trata de un varón de 53 años,
con 3 episodios de ictericia y prurito desde 2004, con
resolución espontánea. El laboratorio consta de
hiperbilirrubinemia a predominio directo, fosfatasa
alcalina (FAL) elevada y gamma glutamil transpeptidasa (GGT)
normal. Durante esta internación se diagnostica además
hipertiroidismo.
Podemos definir al cuadro clínico-analítico como
colestasis recurrente. La colestasis es un
defecto en la excreción biliar, que produce prurito e
ictericia, elevación de la FAL, GGT
y puede aumentar levemente las
transaminasas.
Clásicamente las causas se dividen en intra y
extrahepáticas.
Las colestasis extrahepáticas se producen
por una obstrucción de la vía biliar extrahepática.
Tienen la característica de dilatar la vía biliar y
acompañarse de hipocolia o acolia, ausentes en este
paciente. Las
causas más frecuentes: litiasis, tumores, colangitis
esclerosante primaria, pancreatitis, estenosis, etc. Los
estudios por imágenes tienen una gran sensibilidad:
ecografía (S:
55-91%),
CPRE (S: 95%) y colangioRMI (S: 90-100%). Contamos con
varias ecografías y una CPRE realizada en la internación
pasada que no muestran anormalidad de la vía biliar;
ésto sumado a no poseer los síntomas y signos clásicos,
alejan este diagnóstico.
Me voy a centrar entonces en las causas de
colestasis intrahepáticas. La más frecuente es
la farmacológica y dentro de ella, los
anticonceptivos orales. El interrogatorio descarta esta
entidad. Dentro de las causas hepatocelulares,
la etiología alcohólica también se aparta por ausencia
de este antecedente y la viral por
presentar todas las serologías de virus hepatotropos
negativas.
Pasando a las causas autoinmunes: cirrosis
biliar primaria (CBP) y colangitis esclerosante
primaria (CEP). La CBP se
caracteriza por inflamación,
necrosis y destrucción de los conductos biliares
intrahepáticos, afecta en un 90% a mujeres, entre 40 y
65 años. En un alto porcentaje se asocia con otras
entidades como: síndrome de
Sjögren, CREST y fibrosis pulmonar.
El 95% presenta anticuerpos anti-mitocondriales (AMA) en
el suero y el diagnóstico se confirma con la biopsia
hepática (PBH). El hecho de ser
varón, cursar con GGT normal y no presentar patologías
asociadas hacen poco probable este diagnóstico, aunque
no puede descartarse sin PBH.
La CEP
es la obliteración
fibrosa progresiva biliar intra y extrahepática. Más
frecuente en varones, edad media 40 años. Más de la
mitad de los casos se asocia a enfermedad inflamatoria
intestinal (EII). Puede cursar con remisiones
y exacerbaciones espontáneas como este caso. Dos
terceras partes presentan p-ANCA en suero. La
CPRE muestra estrechamientos y dilataciones y el
diagnóstico se confirma con PBH. La GGT normal, ANCA (-)
y no presentar EII alejan este diagnóstico.
Otras causas de colestasis a plantear son las
ductopenias. Se trata de la destrucción de
ductos biliares intrahepáticos, puede darse por
múltiples causas: inmunes, tóxicas, infecciosas,
linfomas, idiopáticas. La ductopenia idiopática
del adulto, más frecuente en varones, de 15 a 67
años, el curso puede ser recurrente. Se diagnostica por
PBH (pérdida > 50% de ductos biliares). La evolución
benigna en estos tres años va en contra de esta entidad,
que inexorablemente finaliza en cirrosis.
Dentro de las causas infiltrativas de
colestasis, se encuentra el linfoma. Éste
afecta al hígado en el 3-13% de los casos y en estadios
avanzados hasta en el 60%, lo que va asociado a mal
pronóstico. Los
mecanismos
involucrados son: infiltración por el mismo tumor,
obstrucción biliar por adenopatías, hemólisis,
quimioterapia o el síndrome de los conductillos biliares
evanescentes (fenómeno paraneoplásico). Este último es
el que podríamos plantear en este paciente, igualmente
la evolución benigna y la ausencia de síntomas y signos
que nos hagan pensar en linfoma, lo hacen improbable.
Una mención especial merece la asociación de patología
tiroidea y hepática. El
40 a 90% de los pacientes
hipertiroideos
presentan alguna anormalidad en la función hepática. Se
han postulado varios mecanismos: 1)Fenómenos de
autoinmunidad 2)Estados hipermetabólicos, donde el
requerimiento hepático de oxígeno es mayor al
suministro, ocurre más frecuentemente en insuficientes
cardíacos 3)Efecto tóxico de la tiroxina 4)Toxicidad de
los antitiroideos. El hipertiroidismo puede producir
desde alteraciones asintomáticas de las enzimas
hepáticas hasta hepatitis autoinmune
y daño hepatocelular y en el 29% de los casos colestasis.
De cualquier manera, la presencia de ictericia es muy
rara. Para adjudicarla al hipertiroidismo deben
descartarse falla cardíaca, sepsis o enfermedad hepática
intrínseca. En un trabajo publicado en 2006, se analizan
12 casos de colestasis sintomática como presentación de
hipertiroidismo. Uno presentó insuficiencia cardíaca,
uno CBP, en el resto no se diagnosticó otra causa y
mejoraron luego del tratamiento con antitiroideos.
Varios hechos juegan en contra de que el hipertiroidismo
sea la causa de colestasis en este paciente: la GGT
normal, el cuadro con recurrencias y remisiones sin
tratamiento específico y la incapacidad hasta el momento
de descartar otras entidades.
Como vimos, todas las patologías planteadas hasta aquí
tienen un punto en contra del diagnóstico que es la
normalidad de la GGT. Cabe preguntarse si existe alguna
entidad que explique ésto. El déficit congénito de
GGT es una enfermedad rara, descripta en 7
pacientes en el mundo, autosómica recesiva. La GGT es
indetectable, produciendo un aumento de glutation en
plasma y orina
con compromiso
de SNC (retraso mental). Descartado ésto por la
incompatibilidad con el cuadro del paciente, me voy a
centrar en las enfermedades que producen
colestasis con GGT normal, que son cuatro:
1)Colestasis gravídica 2) Anticonceptivos orales
3)Hepatitis A colestática 4)Colestasis intrahepáticas
familiares.
Los puntos 1 y 2 los podemos apartar fácilmente porque
el paciente es varón. Ya mencioné que la IgM VHA fue
negativa. Entonces nos quedan las colestasis
intrahepáticas familiares que son desórdenes
genéticos que alteran la secreción de ácidos biliares.
La colestasis intrahepática familiar progresiva
(PFIC) I y II se presenta en menores de un año,
causa trastornos graves del crecimiento y falla hepática
progresiva con cirrosis a los 5-10 años. Como vemos
tampoco explica el cuadro de este paciente.
En cambio, la colestasis intrahepática recurrente
benigna (BRIC)
se caracteriza por episodios
agudos intermitentes de ictericia y prurito, que
resuelven espontáneamente. Presentan normalidad
clínico-analítica intercrisis. Las recurrencias pueden
ser desencadenadas por infecciones, como presentó este
paciente 10 días previos. La GGT no se eleva por el
bajo nivel de sales en bilis y el menor efecto
detergente de éstas con respecto a otras colestasis
clásicas.
Es una entidad benigna que no progresa a la cirrosis.
Características
como eritema palmar, nevos arácnidos están ausentes. El
tiempo de protrombina y la albúmina pueden alterarse por
malabsorción, pero regresan a la normalidad en las
remisiones.
Los criterios diagnósticos son: -Al
menos dos episodios de ictericia separados por un
periodo asintomático - Laboratorio de colestasis
intrahepática con GGT normal -Prurito severo –PBH con
colestasis centrolobulillar
-Conductos
biliares normales por CPRE -Ausencia de factores
asociados a colestasis (drogas, embarazo, etc).
No existe terapéutica para prevenir o limitar la
duración de los ataques. El tratamiento es sintomático
(corticoides, fenobarbital, colestiramina, ácido
ursodesoxicólico).
Concluyendo, creo que el paciente presenta una
colestasis intrahepática e hipertiroidismo. Los
diagnósticos más probables: BRIC o colestasis por
hipertiroidismo. Si bien ambas entidades son
infrecuentes, los episodios intermitentes, la remisión
espontánea y la normalidad de GGT, hablan a favor de
BRIC.
Propongo en primera instancia realizar una CPER, para
terminar de estudiar la vía biliar, ya que la causa
extrahepática es por lejos la más frecuente. Si ésta no
muestra alteraciones, realizaría la PBH para descartar
otras entidades o poder confirmar la colestasis
centrolobulillar del BRIC o hipertiroidismo. Además debe
caracterizarse el trastorno tiroideo y comenzar
tratamiento adecuado, recordando que los antitiroideos,
en menos del 1%, pueden producir colestasis.
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Comentario
Emilio A. Pastor
Jefe de residentes
ea_pastor@yahoo.com.ar
En el intercambio de
opiniones posterior a la exposición oral se remarcó
la necesidad de completar los estudios durante la
internación y la necesidad de realizar una
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)
y eventualmente una punción biopsia hepática.
El
Dr. Alcides Greca cierra la reunión afirmando la
necesidad de efectuar la CPRE, y opina que el primer
diagnóstico, aún con GGT normal y estudios por
imágenes previos que no muestran alteración de la
vía biliar extrahepática, es una litiasis
coledociana. Apoya su opinión en que éste es un
diagnóstico mucho más frecuente y teniendo en cuenta
que el paciente tiene predisposición a la litiasis
hecho que se asume debido a que el paciente ha sido
colecistectomizado por dicha causa.
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