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Seminario central del 20 de septiembre
 

Varón de 53 años con ictericia y coluria recurrentes.
 

Presenta: Dr. Diego Bértola
Discute:
Dra. Débora Ferrini
Coordina:
Prof. Dr. Alcides Greca


 

Presentación del caso clínico

Dr. Diego Bértola
 

Enfermedad actual

Comienza hace 5 días con disminución de la agudeza visual bilateral que aparece de manera súbita y progresa con el transcurso de los días, haciéndose más pronunciada del lado derecho.           

       Del mismo tiempo de evolución refiere cefalea retroocular y frontal de característica no pulsátil, de inicio insidioso e intensidad progresiva que llega a 8/10, que no se exacerba con los movimientos oculares y remite espontáneamente con el reposo nocturno.

       Hace 4 días refiere haber tenido un episodio de vómito alimenticio. Niega haber sufrido un traumatismo de cráneo y cefaleas. 

               

 

Antecedentes personales 

1.       Hipotiroidismo desde hace 10 años tratado con levotiroxina 100 µg/día.

2.       Depresión mayor desde hace 18 meses tratada con diacepam 10 mg/día, lamotrigina 50 mg/día y venlafaxina 75 mg/día. 

 

Examen Físico

Paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona. Bradipsíquica.

Signos vitales: PA: 130/70 mmHg,  FC: 104 lpm,  FR: 16rpm, T: 36,4ºC.

Agudeza visual de ojo izquierdo disminuida (visión bultos) y amaurosis de ojo derecho. Campo visual aparentemente normal. Visión de colores no alterada. Pupilas midriáticas reactivas con reflejo pupilar aferente en ojo izquierdo. Movimientos oculares extrínsecos conservados. Resto de pares craneales normales. Motilidad, tono y sensibilidad conservados, reflejos osteotendinosos  bilaterales simétricos, respuesta plantar indiferente bilateral. Coordinación y equilibrio conservados. Marcha estable.

El resto del examen físico no evidencia alteraciones.

 

Exámenes complementarios

 

Laboratorio:

 

 

Ingreso

Día 3

Día 5

Hemoglobina g/dL

12,7

13

12,9

Hematocrito %

37

38

37

Glóbulos Blancos / mm3

5400

5600

6100

Plaquetas / mm3

148.000

139.000

122.000

Eritrosedimentación  mm/1 h

12

 

 

Glicemia mg/dL

101

98

104

Urea mg/dL

31

37

44

Creatinina mg/dL

0,7

0,8

0,8

Natremia mEq/L

136

141

137

Potasemia mEq/L

4,2

4,5

4,5

 Abrir tabla valores normales

  

Orina completa: amarillo claro, turbio, 1008, pH 7, proteínas 1.76 g/L, no contiene glucosa, cuerpos cetónicos, pigmentos biliares ni hemoglobina. Sedimento con leucocitos y piocitos aislados resto sin particularidades.

 

ECG: ritmo sinusal, 100 lpm, AQRS 80º, resto sin alteraciones.

 

Líquido cefalorraquídeo (LCR): cristal de roca, glucorraquia 0.50 g/L, proteinorraquia 0.60 g/L, Pandy (-), 40 elementos/mm3 a predomínio mononuclear, VDRL (-).

 

Radiografía de tórax frente y perfil: no se evidencian alteraciones

 

Fondo de ojo: papila de bordes netos, relación arteriovenosa conservada, mácula satisfactoria, retina periférica sin alteraciones.

 

RMI de cerebro: no evidencia alteraciones

 

Evolución: la paciente continuó con el déficit de agudeza visual durante la internación. Al segundo día de internación se constató una leve desviación de la comisura bucal hacia la derecha, con buena motricidad de los músculos inervados por el nervio facial. Se realizó un nuevo fondo de ojo que volvió a ser normal. Se repitió otra punción lumbar que obtuvo un LCR normal.

Se solicitó el estudio de los potenciales evocados visuales que  informó repuestas de buena reproducibilidad en ambos ojos pero de mala configuración con voltajes muy pequeños, que pueden correlacionarse con un trastorno axonal de la vía visual.

Al quinto día de la internación agrega parestesias en el miembro inferior izquierdo con un examen de la sensibilidad normal.

 

Pendientes:

- Factor reumatoideo.

- Serología para VIH, VHC, VHB.

- Laboratorio inmunológico.

- VDRL en suero.

- Reacción de Huddlesson.

- Serología para Toxoplasma gondii y Tripanosoma cruzi.

- PCR de LCR para VHS I y II.

- Determinación de vitamina B12 y ácido fólico.

 


 

 

Discusión del caso clínico

Dra. Débora Ferrini
 

                El caso trata de un varón de 53 años, con 3 episodios de ictericia y prurito desde 2004, con resolución espontánea. El laboratorio consta de hiperbilirrubinemia a predominio directo, fosfatasa alcalina (FAL) elevada y gamma glutamil transpeptidasa (GGT) normal. Durante esta internación se diagnostica además hipertiroidismo.

Podemos definir al cuadro clínico-analítico como colestasis recurrente. La colestasis es un defecto en la excreción biliar, que produce prurito e ictericia, elevación de la FAL, GGT y puede aumentar levemente las transaminasas. Clásicamente las causas se dividen en intra y extrahepáticas.

Las colestasis extrahepáticas se producen por una obstrucción de la vía biliar extrahepática. Tienen la característica de dilatar la vía biliar y acompañarse de hipocolia o acolia, ausentes en este paciente. Las causas más frecuentes: litiasis, tumores, colangitis esclerosante primaria, pancreatitis, estenosis, etc. Los estudios por imágenes tienen una gran sensibilidad: ecografía (S: 55-91%), CPRE (S: 95%) y colangioRMI (S: 90-100%). Contamos con varias ecografías y una CPRE realizada en la internación pasada que no muestran anormalidad de la vía biliar; ésto sumado a no poseer los síntomas y signos clásicos, alejan este diagnóstico.

Me voy a centrar entonces en las causas de colestasis intrahepáticas. La más frecuente es la farmacológica y dentro de ella, los anticonceptivos orales. El interrogatorio descarta esta entidad. Dentro de las causas hepatocelulares, la etiología alcohólica también se aparta por ausencia de este antecedente y la viral por presentar todas las serologías de virus hepatotropos negativas.

Pasando a las causas autoinmunes: cirrosis biliar primaria (CBP) y colangitis esclerosante primaria (CEP). La CBP se caracteriza por inflamación, necrosis y destrucción de los conductos biliares intrahepáticos, afecta en un 90% a mujeres, entre 40 y 65 años. En un alto porcentaje se asocia con otras entidades como: síndrome de Sjögren, CREST y fibrosis pulmonar. El 95% presenta anticuerpos anti-mitocondriales (AMA) en el suero y el diagnóstico se confirma con la biopsia hepática (PBH). El hecho de ser varón, cursar con GGT normal y no presentar patologías asociadas hacen poco probable este diagnóstico, aunque no puede descartarse sin PBH.

La CEP es la obliteración fibrosa progresiva biliar intra y extrahepática. Más frecuente en varones, edad media 40 años. Más de la mitad de los casos se asocia a enfermedad inflamatoria intestinal (EII). Puede cursar con remisiones y exacerbaciones espontáneas como este caso. Dos terceras partes presentan p-ANCA en suero. La CPRE muestra estrechamientos y dilataciones y el diagnóstico se confirma con PBH. La GGT normal, ANCA (-) y no presentar EII alejan este diagnóstico.

Otras causas de colestasis a plantear son las ductopenias. Se trata de la destrucción de ductos biliares intrahepáticos, puede darse por múltiples causas: inmunes, tóxicas, infecciosas, linfomas, idiopáticas. La ductopenia idiopática del adulto, más frecuente en varones, de 15 a 67 años, el curso puede ser recurrente. Se diagnostica por PBH (pérdida > 50% de ductos biliares). La evolución benigna en estos tres años va en contra de esta entidad, que inexorablemente finaliza en cirrosis.

Dentro de las causas infiltrativas de colestasis, se encuentra el linfoma. Éste afecta al hígado en el 3-13% de los casos y en estadios avanzados hasta en el 60%, lo que va asociado a mal pronóstico. Los mecanismos involucrados son: infiltración por el mismo tumor, obstrucción biliar por adenopatías, hemólisis, quimioterapia o el síndrome de los conductillos biliares evanescentes (fenómeno paraneoplásico). Este último es el que podríamos plantear en este paciente, igualmente la evolución benigna y la ausencia de síntomas y signos que nos hagan pensar en linfoma, lo hacen improbable.

Una mención especial merece la asociación de patología tiroidea y hepática. El 40 a 90% de los pacientes hipertiroideos presentan alguna anormalidad en la función hepática. Se han postulado varios mecanismos: 1)Fenómenos de autoinmunidad 2)Estados hipermetabólicos, donde el requerimiento hepático de oxígeno es mayor al suministro, ocurre más frecuentemente en insuficientes cardíacos 3)Efecto tóxico de la tiroxina 4)Toxicidad de los antitiroideos. El hipertiroidismo puede producir desde alteraciones asintomáticas de las enzimas hepáticas hasta hepatitis autoinmune y daño hepatocelular y en el 29% de los casos colestasis. De cualquier manera, la presencia de ictericia es muy rara. Para adjudicarla al hipertiroidismo deben descartarse falla cardíaca, sepsis o enfermedad hepática intrínseca. En un trabajo publicado en 2006, se analizan 12 casos de colestasis sintomática como presentación de hipertiroidismo. Uno presentó insuficiencia cardíaca, uno CBP, en el resto no se diagnosticó otra causa y mejoraron luego del tratamiento con antitiroideos. Varios hechos juegan en contra de que el hipertiroidismo sea la causa de colestasis en este paciente: la GGT normal, el cuadro con recurrencias y remisiones sin tratamiento específico y la incapacidad hasta el momento de descartar otras entidades.

Como vimos, todas las patologías planteadas hasta aquí tienen un punto en contra del diagnóstico que es la normalidad de la GGT. Cabe preguntarse si existe alguna entidad que explique ésto. El déficit congénito de GGT es una enfermedad rara, descripta en 7 pacientes en el mundo, autosómica recesiva. La GGT es indetectable, produciendo un aumento de glutation en plasma y orina con compromiso de SNC (retraso mental). Descartado ésto por la incompatibilidad con el cuadro del paciente, me voy a centrar en las enfermedades que producen colestasis con GGT normal, que son cuatro: 1)Colestasis gravídica 2) Anticonceptivos orales 3)Hepatitis A colestática 4)Colestasis intrahepáticas familiares.

Los puntos 1 y 2 los podemos apartar fácilmente porque el paciente es varón. Ya mencioné que la IgM VHA fue negativa. Entonces nos quedan las colestasis intrahepáticas familiares que son desórdenes genéticos que alteran la secreción de ácidos biliares.

La colestasis intrahepática familiar progresiva (PFIC) I y II se presenta en menores de un año, causa trastornos graves del crecimiento y falla hepática progresiva con cirrosis a los 5-10 años. Como vemos tampoco explica el cuadro de este paciente.

En cambio, la colestasis intrahepática recurrente benigna (BRIC) se caracteriza por episodios agudos intermitentes de ictericia y prurito, que resuelven espontáneamente. Presentan normalidad clínico-analítica intercrisis. Las recurrencias pueden ser desencadenadas por infecciones, como presentó este paciente 10 días previos. La GGT no se eleva por el bajo nivel de sales en bilis y el menor efecto detergente de éstas con respecto a otras colestasis clásicas. Es una entidad benigna que no progresa a la cirrosis. Características como eritema palmar, nevos arácnidos están ausentes. El tiempo de protrombina y la albúmina pueden alterarse por malabsorción, pero regresan a la normalidad en las remisiones.

Los criterios diagnósticos son: -Al menos dos episodios de ictericia separados por un periodo asintomático -  Laboratorio de colestasis intrahepática con GGT normal -Prurito severo –PBH con colestasis centrolobulillar -Conductos biliares normales por CPRE -Ausencia de factores asociados a colestasis (drogas, embarazo, etc).

No existe terapéutica para prevenir o limitar la duración de los ataques. El tratamiento es sintomático (corticoides, fenobarbital, colestiramina, ácido ursodesoxicólico).

Concluyendo, creo que el paciente presenta una colestasis intrahepática e hipertiroidismo. Los diagnósticos más probables: BRIC o colestasis por hipertiroidismo. Si bien ambas entidades son infrecuentes, los episodios intermitentes, la remisión espontánea y la normalidad de GGT, hablan a favor de BRIC.

Propongo en primera instancia realizar una CPER, para terminar de estudiar la vía biliar, ya que la causa extrahepática es por lejos la más frecuente. Si ésta no muestra alteraciones, realizaría la PBH para descartar otras entidades o poder confirmar la colestasis centrolobulillar del BRIC o hipertiroidismo. Además debe caracterizarse el trastorno tiroideo y comenzar tratamiento adecuado, recordando que los antitiroideos, en menos del 1%, pueden producir colestasis.

 

 

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Comentario

Emilio A. Pastor

Jefe de residentes

ea_pastor@yahoo.com.ar

 

En el intercambio de opiniones posterior a la exposición oral se remarcó la necesidad de completar los estudios durante la internación y la necesidad de realizar una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) y eventualmente una punción biopsia hepática.

 

El Dr. Alcides Greca cierra la reunión afirmando la necesidad de efectuar la CPRE, y opina que el primer diagnóstico, aún con GGT normal y estudios por imágenes previos que no muestran alteración de la vía biliar extrahepática, es una litiasis coledociana. Apoya su opinión en que éste es un diagnóstico mucho más frecuente y teniendo en cuenta que el paciente tiene predisposición a la litiasis hecho que se asume debido a que el paciente ha sido colecistectomizado por dicha causa.

 

 

 

 


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