Presentación del
caso clínico
Dra. Marisa Cotugna
Enfermedad actual:
Comienza 4 días previos a la consulta con exacerbación
de su disnea habitual que progresa haciéndose de reposo
y tos con expectoración mucosa.
Dos días previos agrega fiebre constatada. De 24 hs de
evolución agrega dolor en hemitórax derecho que se
irradia al dorso tipo puntada de costado, que aumenta
con la inspiración.
Antecedentes personales:
·
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica diagnosticado hace 3
años.
·
Insuficiencia cardíaca congestiva, miocardiopatía dilatada
asociada a enfermedad de Chagas diagnosticada hace
aproximadamente 20 años
·
Aleteo Auricular desde hace 6 años.
·
Múltiples internaciones en unidad coronaria por
descompensación de su insuficiencia cardíaca.
·
Dos internaciones previas, ultima en junio de 2007, por
cuadros interpretados como neumonía aguda de la
comunidad.
·
Ex tabaquista de 20 cigarrillos/ día por 40 años que abandona
hace 6 años.
·
Consumo de alcohol de 80 g/día, con abandono hace 6 años.
·
Medicación previa a la internación: amiodarona 200 mg/día,
diltiazen 60 mg/día y enalapril 5 mg/día desde hace 6
años.
Examen Físico:
Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona.
Signos vitales: PA: 100/60 mmHg, FC: 64 lpm irreglar,
FR: 30rpm, T: 37,6ºC.
Ingurgitación yugular 5/6 con colapso parcial y reflujo
hepatoyugular leve +, soplo carotideo bilateral.
Tórax
con diámetro anteroposterior levemente aumentado.se
palpan los latidos cardiacos con desplazamiento del
choque de punta hacia la derecha, ruidos cardiacos
hiperfonéticos con soplo sistólico polifocal sin r3 ni
r4.
Respiración costoabdominal con tiraje intercostal y
supraesternal con leve reclutamiento. Murmullo vesicular
disminuido generalizado a predominio de campo pulmonar
derecho. Sibilancias bilaterales aisladas y rales
crepitantes en base izquierda y en campo medio y base
derecha.
Borde
superior hepático a nivel de 7º espacio intercostal
derecho, e inferior a 2 cm del borde costal.
Exámenes complementarios:
Laboratorio:
|
Ingreso |
Día 1 |
Día 5 |
Día 7 |
Hemoglobina g/dL |
14.5 |
12 |
12 |
12 |
Hematocrito % |
43 |
36 |
36 |
37 |
Glóbulos Blancos / mm3 |
15800 |
10630 |
6690 |
7.630 |
Plaquetas / mm3 |
266.000 |
196.000 |
168.000 |
183.000 |
Eritrosedimentación mm/1 h |
18 |
|
|
15 |
Glicemia mg/dL |
160 |
106 |
132 |
126 |
Urea mg/dL |
51 |
95 |
92 |
56 |
Creatinina mg/dL |
1.27 |
2 |
1.04 |
0.76 |
Natremia mEq/L |
143 |
|
140 |
137 |
Potasemia mEq/L |
4.4 |
|
4,63 |
4.18 |
ALAT UI/l |
25 |
|
|
|
CPK UI/l |
41 |
|
|
|
LDH UI/l |
343 |
|
|
|
Amilasemia UI/l |
49 |
|
|
|
Abrir tabla valores normales
EAB |
ingreso |
Día 1 |
Día 2 |
Día3 |
Día 4 |
Día 5 |
Día 7 |
FiO2 |
21% |
50% |
40% |
50% |
50% |
50% |
21% |
pH |
7.40 |
7.38 |
7.32 |
7.31 |
7.34 |
7.38 |
7.45 |
pCO2 |
30 |
32 |
42 |
43 |
44 |
40 |
37 |
pO2 |
56 |
66.5 |
72.4 |
81 |
140 |
89 |
57 |
EB |
-5 |
-5 |
-4.5 |
-5 |
-2.3 |
-1.3 |
1.8 |
HCO3r |
20 |
20 |
20 |
20 |
22 |
23 |
26 |
HCO3s |
18 |
18 |
21 |
21 |
23 |
23 |
25 |
%SatO2 |
88.5 |
92.2 |
92.6 |
94.2 |
98.9 |
96.6 |
91 |
Orina completa:
amarillo claro, densidad 1008, pH 6, no contiene
glucosa, pigmentos biliares ni hemoglobina. Sedimento
s/p.
ECG:
Taquicardia auricular multifocal, bloqueo completo de
rama derecha.
RX de tórax frente y perfil: índice cardiotoráxico aumentado. Radioopacidad a nivel del hilio
pulmonar derecho de tipo heterogénea con nódulos. Patrón
reticulonodulillar de tipo intersticial a nivel de la
base derecha. Radioopacidada a nivel del hilio pulmonar
izquierdo que borra la silueta cardiaca
TAC de Tórax sin contraste:
Cardiomegalia. Gran aumento de arteria pulmonar tanto del tronco como sus
ramas. Aumento de ambos hilios de etiología vascular.
Opacidades pulmonares en relación al lóbulo pulmonar
medio derecho con áreas en vidrio esmerilado. Áreas de
atrapamiento aéreo a predominio izquierdo. Discreta
cantidad de líquido pericárdico.
Evolución:
Se instauró terapéutica antibiótica con ampicilina/sulbactan,
claritromicina y ciprofloxacina previa toma de
hemocultivos, con mejoría de función respiratoria y
oxemia. Se realizaron nuevas radiografía de tórax de
control que mostraron disminución de la opacidad a nivel
basal derecho pero persistencia de las imágenes
nodulares a nivel de los hilios pulmonare bilaterales,
con imagen compatible con atelectasia nivel del lóbulo
superior derecho.
Pendientes:
-Citología del esputo.
-TAC de tórax con contraste
-TSH
- Broncofibroscopía o punción biopsia percutánea guiada
por TAC |