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Presentación del
caso clínico
Dr. Eduardo González
Motivo de consulta:
Somnolencia e inatención
Enfermedad actual:
Comienza hace 7 días con un cuadro caracterizado por
somnolencia, inatención y bradipsiquia de instalación
relativamente brusca.
De 1 día previo al ingreso refiere reagudización de los
síntomas, con episodio de caída al piso y traumatismo de
cráneo sin pérdida de conocimiento ni relajación de
esfínteres. Niega cefalea y fiebre
Los familiares refieren que previo al inicio del cuadro
el paciente se valía por sus propios medios y
socializaba sin dificultades.
Como dato de importancia, refiere la toma desde
aproximadamente 5 años de numerosos medicamentos, sin
prescripción médica, entre los cuales se enumeran:
enalapril, carvedilol, amiloride, hidroclorotiazida,
clonacepam, ranitidina, hioscina, metoclopramida,
diclofenac y paracetamol.
Antecedentes:
Refiere hipertensión arterial desde hace 5 años, con
dudoso diagnóstico, en tratamiento con múltiples
fármacos sin prescripción.
Niega diabetes, asma, alergia e internaciones previas.
Hábitos:
·
Alcohol: consumo no cuantificado
·
Tabaco: menos de 10 cigarrillos/día durante 25 años.
·
Medicación: enalapril,
carvedilol, amiloride, hidroclorotiazida, clonacepam,
ranitidina, hioscina, metoclopramida, diclofenac y
paracetamol.
Examen físico:
·
Somnoliento, con respuesta a órdenes simples. Escala de
Glasgow 14/15.
·
SV:
PA 110/70 mmHg; FC 80 lpm; FR 20 cpm; 36,4 ºC.
·
Cabeza y cuello: Herida lineal de 2 cm sobre región
frontal.
·
Tórax: murmullo vesicular conservado sin ruidos
agregados. Ruidos netos, silencios libres.
·
Abdomen: plano, blando, depresible e indoloro.
·
Neurológico. Bradipsiquia. Pares craneales indemnes. Sin
signos meníngeos. Fuerza y sensibilidad conservada.
Reflejos osteotendinosos aumentados a predominio de
miembros superiores, con reflejo aquiliano de respuesta
lenta. Respuesta flexora plantar. Hipertonía
generalizada, a predominio de miembros inferiores.
Marcha atáxica, con aumento de la base de sustentación.
Laboratorio:
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Ingreso |
1er día |
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Hematocrito (%) |
36 |
30,9 |
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Hemoglobina (g/dl) |
13,9 |
12 |
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Glóbulos Blancos/mm3 |
23.000 |
13.000 |
|
Plaquetas/mm3 |
312.000 |
289.000 |
|
Glicemia (mg/dl) |
97 |
77 |
|
Urea (mg/dl) |
27 |
22 |
|
Creatinina (mg/dL) |
1,05 |
0,88 |
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Natremia (mEq/L) |
107 |
106 |
|
Potasemia (mEq/L) |
3,7 |
2,85 |
|
Calcemia (mg/dl) |
8,4 |
|
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Cloremia (mg/dl) |
|
65 |
|
Fosfatemia (mg/dl) |
2,1 |
|
|
Albúmina (g/dl) |
3,9 |
|
|
VES (mm/h) |
15 |
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Bilirrubina (mg/dL) |
|
1,27 |
|
Bilirrubina directa (mg/dL) |
|
0,48 |
|
Bilirrubina indirecta (mg/dL) |
|
0,79 |
|
ASAT (UI/L) |
58 |
51 |
|
ALAT (UI/L) |
24 |
19 |
|
FA (UI/L) |
175 |
138 |
|
GGT (UI/L) |
54 |
46 |
|
LDH (UI/L) |
529 |
443 |
|
Creatinfosfoquinasa (UI/L) |
1.884 |
1.028 |
Evolución del Ionograma:
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Hora |
23:00 |
01:00 |
03:00 |
05:00 |
06:45 |
08:00 |
11:00 |
14:30 |
|
Na+ |
113 |
113 |
113 |
102 |
103 |
106 |
110 |
110 |
|
K+ |
|
3,9 |
3,5 |
3,12 |
3,07 |
2,85 |
2,9 |
3,05 |
|
Cl- |
|
63 |
64 |
59 |
62 |
65 |
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Estado Acido Base:
FiO2 21%. pH 7.48, pCO2 26.0 mmHg,
pO2 83.7 mmHg; EB -3, HCO3st 21.8
mmol/l, HCO3r 19 mmol/l, Saturación de
oxígeno 96.9%
Análisis de Orina completa:
Físico químico. pH 6.0, densidad 1.010, proteínas +,
glucosa +, cuerpos cetónicos +, sin pigmentos biliares,
hemoglobina +++.
Sedimento. Hematíes abundantes, leucocitos abundantes,
células epiteliales escasas, piocitos regular cantidad,
no se observan cilindros.
Índices urinarios:
Urea
urinaria 1.174 mg/dl, creatininuria 87,53 mg/dl, sodio
urinario 22 mEq/L, potasio urinario 42,13 mEq/L.
Osmolaridad
Plasmática: 241 mOsm/L; urinaria 337 mOsm/L.
(calculadas)
Radiografía de tórax:
Relación cardiotorácica conservada. Sin lesiones
evidentes en ambos
Campos pulmonares
Evolución:
Se inicia tratamiento con solución de cloruro de sodio
al 3%, con aporte de 2.000 ml de solución fisiológica en
24 hs. Se toman hemocultivos y urocultivos. El paciente
permanece con los signos vitales conservados, y con una
mejoría leve del sensorio.
Estudios pendientes:
TAC
de cráneo sin contraste.
Dosaje de TSH. |
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