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Presentación del
caso clínico
Dr. Eduardo González
Fecha de ingreso:
18/10/2007
Motivo de consulta:
Hemoptisis
Enfermedad actual:
Consulta por cuadro de 3 horas de evolución
caracterizado por tos y disnea de inicio brusco, que se
acompaña al comienzo de expectoración hemoptoica que se
convierte en hemoptisis franca. Este cuadro se
desencadena aproximadamente a las 2 horas del comienzo
de la transfusión de concentrado de hematíes, habiéndose
infundido 600 mL hasta ese momento.
Antecedentes:
·
Policondritis crónica recidivante (diagnóstico en el año
2005 mediante biopsia de pabellón auricular).
·
Mielodisplasia (diagnóstico en el año 2005, posterior al
de policondritis).
·
Diabetes mellitus tipo II (diagnóstico en 2006).
·
Internación en marzo de 2007 por anemia hemolítica con
reacción de Coombs directa positiva y Ac IgG calientes
positivos.
Hábitos:
·
Alcohol: Niega.
·
Tabaco: 20 cigarrillos durante 20 años.
·
Catarsis: 1 deposición / día.
·
Diuresis: 4 a 5 L / día.
·
Medicamentos: prednisona 20 mg/día; ácido fólico 5 mg/día;
insulina NPH 30 UI predesayuno y 7 UI precena.
Examen físico:
·
Vigil
y orientado globalmente. Impresiona moderadamente
enfermo. Escala Global Subjetiva (EGS): clase A.
·
SV:
PAS 100 mmHG PAD: 50 mmHg; FC 100 lpm; FR 44 rpm;
Tº: 36 ºC.
·
Cabeza y cuello: escleras blancas, conjuntivas pálidas.
·
Tórax: respiración costo abdominal con tiraje
supraclavicular y supraesternal. Disminución
generalizada del murmullo vesicular con rales húmedos
generalizados, a final de espiración, a predominio del
hemitórax derecho. Ingurgitación yugular 1/3.
·
Abdomen: globuloso, blando, depresible e indoloro. No se
palpan visceromegalias. Reflujo hepatoyugular negativo.
·
Miembros: presenta máculas hiperpigmentadas en miembros
superiores, dos lesiones purpúricas de 2 a 3 cm de
diámetro sobre la parte anterior y externa de pierna
izquierda. No se evidencian edemas en miembros
inferiores. Los pulsos periféricos están conservados.
·
Neurológico: las funciones superiores están conservadas
y no se objetivan signos de déficit focal.
Laboratorio:
|
Laboratorio general |
Ingreso |
1er día |
|
Hematocrito (%) |
32 |
21 |
|
Hemoglobina (g/dL) |
11 |
7,3 |
|
Glóbulos Blancos/mm3 |
11.400 |
3.900 |
|
Plaquetas/mm3 |
36.000 |
10.000 |
|
Glicemia (mg/dl) |
161 |
177 |
|
Urea (mg/dl) |
34 |
36 |
|
Creatinina (mg/dL) |
0,88 |
0,64 |
|
Natremia (mEq/L) |
131 |
139 |
|
Kaliemia (mEq/L) |
4,3 |
5,52 |
|
Bilirrubina (mg/dL) |
1,58 |
1,13 |
|
Bilirrubina directa (mg/dL) |
0,40 |
0,36 |
|
Bilirrubina indirecta (mg/dL) |
1,18 |
0,75 |
|
ASAT (UI/L) |
43 |
42 |
|
ALAT (UI/L) |
62 |
69 |
|
FA (UI/L) |
|
176 |
|
GGT (UI/L) |
|
32 |
|
LDH (UI/L) |
453 |
|
|
TP (segundos) |
16,4 (60%) |
|
|
KPTT (segundos) |
27 |
|
|
Estado Ácido Base |
Ingreso |
Ingreso |
1er día |
1er día |
|
FiO2 (%) |
21 |
Alto flujo |
45 |
35 |
|
PH |
7,38 |
7,38 |
7,39 |
7,38 |
|
pCO2 (mmHg) |
32 |
35 |
35 |
41 |
|
pO2 (mmHg) |
35 |
52 |
135 |
110 |
|
EB (mmol/L) |
-5 |
-4 |
-3,5 |
-0,7 |
|
HCO3 st (mmol/L) |
20 |
21 |
21 |
23 |
|
HCO3 r (mmol/L) |
19 |
20 |
21 |
24 |
|
% sat |
66 |
86 |
98 |
90 |
|
Frotis de Sangre Periférica |
1er día |
|
Hematocrito (%) |
22 |
|
Glóbulos Blancos/mm3 |
1.500 |
|
Plaquetas/mm3 |
5.000 |
Estudios previos:
Ecografía abdominal (03/2007): Hígado aumentado de
ecogenicidad (esteatosis); áreas hipoecogénicas (hígado
graso); imagen redondeada, anecoica, de aspecto líquido
con ligera imagen lineal en interior, de 12,6 mm. Bazo
de tamaño aumentado, con imagen redondeada en polo
inferior, ecogénica, de aspecto sólido, de 13 mm; imagen
de 17,5 mm a nivel del hilio esplénico compatible con
bazo accesorio.
Evolución:
el paciente ingresa con severa dificultad respiratoria.
Se constata hipoxemia (pO2 35, saturación 66%)
que corrige parcialmente con aporte de oxígeno suplementario
(pO2
52, saturación 85%). Se realiza radiografía de tórax que
evidencia infiltrados intersticiales bilaterales.
Persiste con hemoptisis y, por progresión de la
insuficiencia respiratoria aguda, se decide el traslado
a Unidad de Terapia Intensiva.
En el ingreso a UTI se lo conecta a Ventilación No
Invasiva, la cual es bien tolerada. A se vez, presenta
repetidos episodios de hemoptisis franca.
A las 24 del ingreso se constata un registro febril y en
el frotis de sangre periférica plaquetopenia y
neutropenia, por lo que se interpreta al paciente con
neutropénico febril y se inicia tratamiento con
ceftazidima – amikacina. A las 36 hs presenta registro
de hipotensión de 85 mmHg de PAS y 40 mmHg de PAD.
Estudios pendientes:
§
Laboratorio inmunológico: FAN, Anti ADNn, Anti MBG, ANCA,
complemento.
§
Ecocardiograma.
§
Resultado de directo y cultivo de esputo para BAAR y gérmenes
comunes.
§
TC de tórax de alta resolución. |
