Discusión del caso clínico

Dra. Natalia Egri
 

Voy a analizar el caso clínico de un paciente varón de 53 años, con antecedentes de policondritis recidivante, mielodisplasia, diabetes e inmunodeprimido, tanto por sus enfermedades de base como por el uso crónico de corticoides, que comienza de forma brusca con disnea súbita, hemoptisis, insuficiencia respiratoria aguda, constatándose en el frotis de sangre periférica una pancitopenia (presente ya meses previos al ingreso) e infiltrado pulmonar bilateral en la radiografía de tórax.

Tomaré como datos claves la presencia de hemoptisis, insuficiencia respiratoria aguda e infiltrados pulmonares bilaterales.

Las entidades capaces de producir este cuadro clínico son el edema agudo de pulmón cardiogénico, las reacciones transfusionales, como la injuria pulmonar aguda relacionada con la transfusión (TRALI), la hemorragia pulmonar, el síndrome de dificultad respiratoria aguda del adulto, la neumonía bilateral extensa y menos frecuentemente las malformaciones arteriovenosas y las neoplasias.

Uno de los primeros interrogantes a dilucidar es si la policondritis recidivante y la mielodisplasia por sí mismas podrían explicar el cuadro.

La policondritis recidivante es una enfermedad inflamatoria, poco frecuente, de causa desconocida. En su patogenia se ha descripto una participación del sistema inmune tanto de la inmunidad celular como humoral, con una evolución episódica y progresiva.

Si bien puede afectarse cualquier cartílago del organismo existe predilección fundamentalmente por el cartílago del pabellón auricular, nasal y laringotraqueobronquial. Se manifiesta clínicamente por la presencia de signos de flogosis a nivel de la estructura afectada dando dolor, aumento de la temperatura, tumefacción y eritema.

Tanto enfermedades reumáticas como no reumáticas pueden asociarse a la policondritis. Las primeras lo hacen en un 30% de los casos y generalmente preceden en meses o años a la clínica de policondritis.

Las vasculitis sistémicas son las enfermedades reumáticas más frecuentemente asociadas; entre ellas: arteritis de la temporal, arteritis de Takayasu, vasculitis leucocitoclástica, poliangeítis microscópica, tromboangeítis obliterante cutánea. Las vasculitis cutáneas se asocian a policondritis en un 25% de los casos y no son características de esta última, sólo reflejan vasculitis concomitante.

Otras entidades asociadas son: la artritis reumatoidea (AR), el lupus eritematoso sistémico (LES), el síndrome de Sjögren y las espondiloartropatías. Las enfermedades no reumáticas son la mielodisplasia en un 5-28% de los casos (como nuestro paciente), la enfermedad de Behçet, la enfermedad inflamatoria intestinal y la cirrosis biliar primaria.

Existen algunos elementos del laboratorio inmunológico que pueden ser positivos en la policondritis recidivante aún en ausencia de colagenopatías y vasculitis, que se deben tener en cuenta a la hora de interpretar estas últimas  entidades. Entre ellos tenemos:

ü        Reacción de Coombs positivo (raro)

ü        VDRL positiva

ü        Anticuerpos antifosfolípidos positivos

ü        Complemento normal

ü        Anca P o C positivos

ü        FR positivo 16%

ü        FAN positivo 22-66%

Para poder establecer el diagnóstico de policondritis recidivante se han desarrollado los criterios de Mc Adam’s:

§          Condritis recidivante de ambos pabellones auriculares;

§          Artritis no erosiva;

§          Condritis del cartílago nasal;

§          Inflamación de estructuras oculares;

§          Condritis de laringe y tráquea;

§          Lesiones cocleares y vestibulares que producen hipoacusia, acúfenos y vértigo.

Posteriormente los mismos se han modificado y para realizar el diagnóstico se tiene en cuenta lo siguiente:

ü        3 o más de los criterios de  Mc Adam’s

ü        1 o más de los criterios de Mc Adam’s + biopsia positiva

ü        Condritis en 2 o más lugares separados anatómicamente con respuesta a corticoides o dapsona

La otra entidad que presenta nuestro paciente asociada a la Policondritis es la mielodisplasia. Esta última produce no sólo pancitopenia sino además alteración de la función plaquetaria y leucocitaria condicionando riesgo de sangrado e inmunosupresión. Puede asociarse con  vasculitis, AR, anemia hemolítica y neoplasias linfoides.

Uno de los cuadros a considerar por frecuencia como responsable del caso de nuestro paciente es el edema agudo de pulmón cardiogénico. Si bien el paciente presentó algunos datos compatibles con esta entidad cómo el inicio brusco, la disnea, hemoptisis, ortopnea, rales y taquipnea, alejan ésta posibilidad la ausencia de antecedentes de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), de valvulopatías, de infarto agudo de miocardio, de hipertensión arterial; de ingurgitación yugular; de reflujo hepatoyugular positivo; de síntomas y signos de bajo gasto cardíaco; de tercer ruido cardíaco; de radiografía compatible (si bien el paciente presenta infiltrados pulmonares bilaterales no es la imagen típica de hipertensión venocapilar pulmonar) y un ecocardiograma normal. Cabe aclarar que la normalidad de este último no descarta la presencia de ICC ya que la falla diastólica sin la realización de Doppler no es detectada en el ecocardiograma. Igualmente son múltiples los elementos en contra de esta entidad por lo cual lo considero un diagnóstico descartado.

La principal entidad a considerar como responsable del cuadro es la injuria pulmonar aguda relacionada con la transfusión (TRALI). Por definición es un edema agudo de pulmón no cardiogénico temporalmente relacionado con la transfusión, que aparece durante o dentro de las 6 horas de finalizada la misma. Es una complicación de la transfusión subdiagnosticada y valorada. Se asocia fundamentalmente con transfusión de sangre entera, glóbulos rojos, plasma fresco congelado y plaquetas, siendo menos frecuente con crioprecipitados e inmunoglobulina endovenosa. Tiene una mortalidad de un 5-8%. El mecanismo de producción más común es por anticuerpos presentes en el donante que reaccionan específicamente con los granulocitos del receptor (89%), ocurriendo en una minoría de casos lo inverso, es decir por anticuerpos presentes en el receptor (adquiridos por embarazos o transfusiones previas) que reaccionan con los granulocitos del donante o por transferencia de lípidos biológicamente activos presentes en el donante. Los síntomas y signos más comunes son:

ü        Disnea

ü        Esputo rosado espumoso                         

ü        Fiebre

ü        Taquicardia

ü        Taquipnea

ü        Rales

La expresión radiológica consiste en un infiltrado pulmonar bilateral. En el  mecanismo patogénico se han descrito dos instancias de agresión, la primera de ellas es la adherencia de los neutrófilos al endotelio pulmonar, teniendo como factores predisponentes a la presencia de infección activa, cirugías, traumatismo, neoplasias hematológicas, enfermedad cardíaca, quimioterapia y trombocitopenia. La segunda instancia es la activación de los neutrófilos con liberación de productos oxidativas, lo cual condiciona daño endotelial, aumento de la permeabilidad capilar pulmonar y la producción de edema.

Uno de los datos de laboratorio que se asocian a esta entidad y no están presentes en otros como el edema agudo de pulmón cardiogénico es la leucopenia transitoria y la trombocitopenia. La primera de ellas se explica por el secuestro de los granulocitos circulantes a nivel de la microvasculatura pulmonar y cede en aproximadamente a las 5 horas, a diferencia de la trombocitopenia que puede persistir hasta 5 días.

El paciente en el frotis de sangre periférica 24 horas previas al episodio tiene 3.000 glóbulos blancos y 11.000 plaquetas constatándose 24 horas posteriores al episodio 1500 glóbulos blancos y 5000 plaquetas, por lo cuál lo considero un dato a favor de TRALI.

Para poder establecer el diagnóstico de TRALI se han desarrollado los siguientes criterios:

§          Ausencia de lesión pulmonar aguda antes de la transfusión

§          Nueva injuria pulmonar aguda: definida por la presencia de Insuficiencia respiratoria aguda, infiltrados pulmonares bilaterales y una PAFI igual o menor a 300.

§          Síntomas y signos durante o dentro de las 6 horas de finalizada la transfusión

§          Ninguna relación temporal con otro factor de riesgo para injuria pulmonar aguda

Estos criterios tienen validez siempre y cuando la sospecha de TRALI sea mayor que la de otras causas como edema agudo de pulmón cardiogénico e infecciones. Podemos decir entonces que ante un cuadro clínico compatible con TRALI, habiendo excluido previamente otras causas, se establece un diagnóstico presuntivo; obteniéndose el diagnóstico definitivo mediante la búsqueda de anticuerpos en el donante y el receptor.

Como concepto TRALI debe ser sospechado y excluido en todos los casos de disnea e hipoxemia temporalmente relacionado con la transfusión de cualquier producto sanguíneo. En la mayor parte de los casos (81%) el infiltrado pulmonar se resuelve a las 96 horas y en una minoría puede persistir hasta 7 días. Los pacientes que se recuperan lo hacen sin secuelas y si bien tiene una mortalidad no despreciable, el pronóstico en general es favorable. El tratamiento es básicamente de sostén. La mejoría clínica se produce espontáneamente cuando resuelve la lesión pulmonar. En función de la gravedad consiste en aporte de oxígeno suplementario y la ventilación mecánica. Los corticoides se han utilizado empíricamente en algunos casos, teniendo como fundamento la propiedad de los mismos de inhibir la adherencia y agregación leucocitaria. Sin embargo su eficacia no ha sido probada en estudios prospectivos, motivo por el cual no se recomienda el uso rutinario de corticoides ante la sospecha de TRALI.

Un interrogante importante a plantear es si existen estrategias de prevención de TRALI. El primer punto a tener en cuenta es que las personas que desarrollan TRALI no deben volver a recibir sangre de donantes implicados. Tratar de que los donantes sean hombres y evitar fundamentalmente mujeres sensibilizadas frente a HLA, como se ve más comúnmente en multíparas, no debiendo olvidar que este tipo de estrategia limita aún más la disponibilidad de sangre. Y finalmente un aspecto sumamente importante es que los pacientes que se recuperan no parecen tener mayor riesgo de recurrencias luego de la transfusión de otros donantes.

Avalan entonces el diagnóstico de TRALI la ausencia de signos de ICC, la presencia de un cuadro clínico compatible y temporalmente relacionado con la transfusión, el infiltrado pulmonar bilateral, la leucopenia y la trombocitopenia. Como dato en contra tenemos a la presencia de un derrame pleural laminar bilateral, no descrito en los casos de TRALI. Por todo lo expuesto previamente lo considero un diagnóstico altamente probable.

Otro grupo de entidad que podría explicar el cuadro del paciente en discusión es la hemorragia pulmonar. Esta se caracteriza por la tríada de hemoptisis, anemia e infiltrado pulmonar en la radiografía de tórax, todos datos presentes en nuestro paciente. El inicio puede ser brusco o con una evolución menor a 7 días. Existen formas que cursan sin hemoptisis en un 33% de los casos; otros síntomas acompañantes son tos, fiebre e insuficiencia respiratoria aguda, con una alta mortalidad.

Existen múltiples causas de hemorragia pulmonar como:

q       Vasculitis: leucocitoclástica, poliangeítis microscópica, enfermedad de Behçet, granulomatosis de Wegener

q       Colagenopatías: lupus eritematoso sistémico (LES), artritis reumatoidea (AR)

q       Coagulopatía severa

q       Síndrome de dificultad respiratoria aguda del adulto (SDRA)

q       Goodpasture

q       Hemosiderosis pulmonar idiopática

q       Inhalación de cocaína

q       Infarto pulmonar

q       Síndrome antifosfolípido

Sólo haré referencia a las que más probablemente podrían estar en relación con el cuadro del paciente.

Comenzaré con las vasculitis. La vasculitis por hipersensibilidad (leucocitoclástica) es la más común, se manifiesta fundamentalmente a nivel cutáneo, produciendo como signo clínico púrpura palpable. La hemorragia pulmonar es poco frecuente y es una de las Vasculitis asociada a policondritis.

Si bien nuestro paciente posee signos de vasculitis cutánea y el antecedente de policondritis, la ausencia de otras manifestaciones y de lesiones típicas alejan éste diagnóstico. La granulomatosis de Wegener. Es una vasculitis granulomatosa y necrosante, con afectación fundamentalmente de vías respiratorias superior e inferior y compromiso renal en forma de glomerulonefritis. La afectación de vías aéreas superiores está presente en más del 90% de los casos, el compromiso pulmonar en un 50% y la hemorragia pulmonar se da en un 8% de los casos. Menos frecuentemente produce compromiso cutáneo, articular, ocular y neurológico. La expresión radiológica puede ser en forma de infiltrado pulmonar difuso (67%) o nódulos bilaterales múltiples que pueden cavitarse (58%). Los anticuerpos contra el citoplasma de los neutrófilos citoplasmático (ANCA c) pueden ser positivos con una sensibilidad y especificidad del 90%, teniendo en cuenta que la misma disminuye en las formas limitadas de la enfermedad que cursan únicamente con afectación pulmonar. Nuestro paciente posee a favor de granulomatosis de Wegener la presencia de signos de vasculitis cutánea y el infiltrado pulmonar difuso, pero la ausencia de compromiso de vías aéreas superiores (muy frecuente en ésta entidad) y de afectación renal, alejan éste diagnóstico.

Poliangeítis microscópica, entidad sistémica y necrosante, puede producir hemorragia alveolar (12%), glomerulonefritis con insuficiencia renal (80%), así como afectación cutánea, digestiva y del sistema nervioso periférico entre otros. Puede asociarse con Policondritis y los ANCA p son positivos en el 75% de los casos. El paciente no presenta evidencias de compromiso renal, digestivo ni de otros sitios  por lo cual la considero un diagnóstico alejado.

Entre las colagenopatías consideraré al LES. Si bien es la colagenopatía que más se asocia con hemorragia pulmonar, la incidencia de la misma es baja, pudiendo ser la primera expresión de la enfermedad en el 1% de los casos. Cuando esta última se presenta generalmente existen otros signos de enfermedad activa y la nefropatía está presente en el 80% de los casos. A favor de este diagnóstico está el hecho de que es una de las colagenopatías asociada a policondritis junto a la AR y la presencia de un derrame pleural bilateral. En contra de este diagnóstico, se mencionan la ausencia de otras manifestaciones típicas como el eritema facial, artritis y,  si bien nuestro paciente posee pancitopenia la misma puede atribuirse a la mielodisplasia. Por todo ello si bien no puedo descartarlo completamente lo considero poco probable.

El síndrome de Goodpasture se caracteriza por la presencia de hemorragia pulmonar, glomerulonefritis con insuficiencia renal progresiva y anticuerpos antimenbrana basal glomerular y alveolar positivos. La hemoptisis es la forma de presentación más común. Nuestro paciente no posee compromiso renal, por lo tanto lo considero un diagnóstico alejado.

La Hemosiderosis pulmonar idiopática se da fundamentalmente en individuos jóvenes, siendo la incidencia en los adultos de un 20%. Carece de manifestaciones extrapulmonares y es característico el incremento de la inmunoglobulina A sérica, presente en el 50% de los casos. El diagnóstico de ésta entidad se realiza por exclusión, habiendo descartado previamente otras causas de hemorragia pulmonar.

El Síndrome de dificultad respiratoria aguda del adulto (SDRA) es un edema agudo de pulmón no cardiogénico, definido por la presencia de Insuficiencia respiratoria aguda, PAFI igual o menor a 200 e infiltrados pulmonares bilaterales en la radiografía de tórax. Posee una alta mortalidad (40-65%) y está asociado con la presencia de desencadenantes tanto pulmonares como extrapulmonares. Entre los primeros tenemos: aspiración de contenido gástrico, infección pulmonar, ahogamiento, traumatismo torácico, lesión por inhalación. Los extrapulmonares corresponden a: sepsis, traumatismo no torácico, shock, hipertransfusión, embolia grasa, lesión cerebral aguda. El sustrato común responsable del cuadro de distrés es el edema pulmonar, producto del aumento de la permeabilidad capilar. En la tomografía computada de alta resolución alternan áreas normales, con vidrio esmerilado y zonas de condensación.

El paciente en discusión presentó Insuficiencia respiratoria aguda, PAFI menor a 200 e infiltrados pulmonares bilaterales y en la tomografía de alta resolución patrón en vidrio esmerilado. ¿Esto podría corresponder a un SDRA secundario a una neumonía? Esta última es la causa más frecuente de SDRA, siendo los gérmenes más comunes neumococo, Pneumocistis carinii, S. aureus, bacilos gram negativos, Legionella y virus. Existen algunos datos en contra de la presencia de una neumonía bacteriana:

ü        Asintomático previo

ü        Síntomas temporalmente relacionados con transfusión sanguínea

ü        Subfebril dentro de las 6 horas luego de la transfusión

ü        Febril a las 24 horas, luego afebril

Debido al corto tiempo mediante entre el inicio de los antibióticos y la ausencia de nuevos registros febriles, considero que dicha mejoría no sería atribuible a los antibióticos. Por lo expuesto, si bien no puede descartarse, teniendo en cuenta fundamentalmente que el paciente es un inmunodeprimido con el consiguiente riesgo incrementado a las infecciones, lo considero un diagnóstico poco probable. Otros agentes etiológicos deben tenerse en cuenta dentro de los diagnósticos diferenciales de la infección pulmonar como Pneumocistis carinii, Aspergilus y MicobacteriumTuberculosis. La ausencia de síntomas previos y la mejoría clínica sin un tratamiento específico para estos gérmenes alejan estos diagnósticos.

Como conclusión considero que se trata de un paciente de alto riesgo con una elevada morbimortalidad determinada fundamentalmente por sus enfermedades de base.

Teniendo en cuenta el desarrollo de un evento de inicio brusco con hemoptisis, insuficiencia respiratoria aguda e infiltrados pulmonares bilaterales, desarrollado temporalmente con la transfusión sanguínea y habiendo descartado previamente el edema agudo de pulmón cardiogénico, considero como diagnóstico presuntivo a TRALI.

En cuanto a la conducta a seguir realizaría la búsqueda de anticuerpos específicos contra los granulocitos en el donante y en el receptor para poder confirmar el diagnóstico y prevenir futuros episodios fundamentalmente evitando transfusiones con donantes sensibilizados, seguimiento estricto para la detección temprana de enfermedades asociadas a policondritis y mielodisplasia e informe definitivo del laboratorio inmunológico y cultivos.

Bibliografía:

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Luego de la presentación del caso a cargo del Dr Eduardo González y la discusión de la Dra Natalia Egri, tuvieron lugar en el anfiteatro diversas opiniones y aportes de la audiencia. Sintetizo lo siguiente.

Se coincide en el que el diagnóstico más probable en este caso es el TRALI. Sin embargo se hizo hincapié en que la causa más frecuente de disnea aguda luego de una transfusión sanguínea es el edema agudo de pulmón cardiogénico y que en el episodio agudo posiblemente lo más apropiado es hacer una prueba con diuréticos. En terapia intensiva la distinción entre edema pulmonar cardiogénico versus no cardiogénico, a menudo ofrece dificultades, adquiriendo en esos casos gran valor el monitoreo invasivo a través de un catéter de Swan Ganz.

En cuanto a la radiografía de tórax existen ciertos datos que pueden orientar hacia en origen cardiogénico de los infiltrados bilaterales. Estos son: la cardiomegalia, la presencia de derrame pleural y el ensanchamiento mediastinal. Estos tres elementos radiográficos no estaban presentes en la radiografía de tórax de la paciente. Para evaluar la silueta cardiaca y el ensanchamiento mediastinal es muy útil también la comparación con una radiografía previa.

Otra enseñanza que nos deja este caso es el hecho de que las transfusiones entrañan un riesgo, muchas veces subestimado. Las indicaciones de transfusiones deben restringirse a lo estrictamente necesario.

Dr. Emilio Pastor

Jefe de Residentes