Presentación del
caso clínico
Dr. Pablo Garros
Enfermedad actual:
Comienza 36 horas previas al ingreso con dolor abdominal
de tipo continuo en hemiabdomen superior con
exacerbaciones cólicas de intensidad severa que cede con
el decúbito lateral izquierdo.
Horas previas al ingreso agrega vómitos de tipo
alimenticios postparandiales y deposiciones de
características acuosas en un número aproximado de entre
20 a 30. Asociado presenta fiebre de 38º.
Antecedentes Personales:
§ Serologia positiva para VIH desde el año 1999. Realizó
tratamiento antirretroviral (TARV) que interrumpió en
varias oportunidades. Actualmente en tratamiento con
3TC, atazanavir y tenofovir.
§ Tuberculosis ganglionar en el año 1999. Realizó
tratamiento tuberculostático completo.
§
Colecistectomía en 1999.
§
Hipertensión arterial en tratamiento con nifedipina de
acción prolongada 20 mg cada 8 horas.
§ Insuficiencia renal crónica en tratamiento dialítico
desde hace 10 meses, hasta hace dos meses en diálisis
peritoneal, actualmente en hemodiálisis.
§
En internación anterior episodio de melena con
diagnóstico endoscópico de úlcera duodenal en cara
posterior Forrest 2 A.
§
Peritonitis bacteriana secundaria en mayo 2007 con
aislamiento de E. coli en el líquido peritoneal y
otro episodio similar en agosto del 2007 donde se aisló
una Klebsiella pneumoniae del líquido ascítico.
§
En septiembre de 2007 ingresó por un cuadro de dolor
abdominal que fue interpretado como una peritonitis
secundaria a la diálisis peritoneal. En dicha
oportunidad los cultivos fueron negativos. Por
persistencia del dolor y por la presencia de colecciones
intraabdominales demostradas por TC, requirió
laparotomía y retirada del catéter de diálisis.
Examen físico:
Paciente vigil, orientado en persona, tiempo y espacio,
que impresiona enfermo.
Signos vitales: PA 110/80 mmHg, FC 100 lpm, FR 12 rpm,
Tº 36,3° C.
Ojos: escleras blancas mucosas pálidas.
Boca: mucosas semihúmedas.
Abdomen: doloroso en fosa e hipocondrio Izquierdos con
defensa local.
Presenta cicatriz de colecistectomía y mediana supra e
infraumbilical consolidadas y dos lesiones en curación
por segunda de la diálisis peritoneal.
Estudios complementarios:
Laboratorio:
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de laboratorio del caso
Abrir tabla valores normales
Electrocardiograma:
ritmo sinusal, regular, frecuencia cardiaca 110 lpm. Sin
signos de isquemia.
Recuento de linfocitos CD4+:
170/ mm3
Estudios por Imágenes:
1.
Radiografía de tórax frente:
índice cardiotorácico normal, campos pulmonares libres.
Hemocultivos:
se toman dos pares de hemocultivos.
Ecocardiograma:
que no muestra alteraciones funcionales ni alteraciones
estructurales.
Coprocultivo y parasitológico seriado de materia fecal:
negativo
Evolución:
Al segundo día de internación en sala general se
constata un registro febril y episodios de diarrea.
Comienza tratamiento empírico con Metronidazol por
sospecha de Clostridium difficile.
A las 48 hs posteriores a la interacción agrega
episodios de vómitos y constipación por lo se coloca
una sonda nasogástrica con débito gástrico
Al 7º día de internación se completa la tipificación y
el antibiograma de los hemocultivos: 4/4 para
Enterococo faecalis. Comienza tratamiento con
ampicilina 2 g cada 12 hs. Al día siguiente se agrega
Ciprofloxacina 200 mg cada 12h al esquema anterior con
el objetivo de ampliar la cobertura hacia bacilos Gram
negativos.
Al examen físico se observa distensión abdominal con
matidez desplazable. Se obtienen sucesivas muestras de
líquidos ascítico que se detallan abajo:
|
9º día de internación |
10º día de internación |
11º día de internación |
Aspecto
|
Turbio rojo marrón |
Turbio rojo pardo |
Turbio marrón |
Glucosa |
0,15 g/L |
0,2 g/L |
0,16 g/L |
Proteínas |
32 g/L |
32 g/L |
34 g/L |
Albúmina |
0 g/L |
9 g/L |
10 g/L |
Colesterol Total |
63 mg/dL
|
69 mg/dL
|
51 mg/dL
|
Triglicéridos |
72 mg/dL |
79 mg/dL |
61 mg/dL |
Colinesterasa |
1078 UI/ L |
1166 UI/L |
1155 UI/L |
Amilasa |
64 UI/L |
60 UI/L |
60UI/L |
LDH |
8020 UL/ L |
9080UI/L |
8126UI/L |
Elementos
|
1800/mm3
|
|
750/mm3 80% polimorfonucleares |
Luego de 48 hs de comenzado con los antibióticos se
constata un descenso en el recuento de elementos. Los
cultivos de líquido ascítico fueron negativos. El mismo
día se constata dehiscencia de la herida mediana por
donde comienza a drenar líquido ascítico en forma
espontánea.
El día 20 de interacción presenta un cuadro de
hipotensión que no revierte con la expansión con
cristaloides requiriendo dopamina. 48 horas posteriores
a este episodio comienza con fiebre, rales crepitantes
bibasales a predominio derecho por lo que solicita una
radiografía de tórax frente la cual muestra una opacidad
en la base pulmonar derecha con borramiento del fondo de
saco. Se realiza toracocentesis diagnostica que
informa:
Líquido Pleural
|
Aspecto
|
Hemorrágico |
Glucosa |
0,54 g/L |
Proteínas |
18 g/L |
Albúmina |
6 g/L |
Col Total |
34 mg/dL |
Triglicéridos |
883 mg/dL |
Colinesterasa |
20 UI/L |
Amilasa |
500 UI/L |
LDH |
UL/L |
Elementos |
750 / mm con 70% de mononucleares |
P H
|
|
Se decide cambiar el plan antibiótico a meropenem 500
mg/día (ajustado a función renal).
Pendiente:
·
Hemocultivos de control y retrohemocultivos.
·
Hemocultivos micológicos.
·
Cultivo de líquido ascítico para hongos.
·
Cultivos del derrame pleural para gérmenes comunes y
para bacilos ácido alcohol resistentes.
|