Discusión del
caso clínico
Dr. José Amillategui
Estamos
frente a un paciente inmunodeprimido, HIV (+), IRC en
diálisis, que ingresa a nuestro hospital por un nuevo
cuadro de peritonitis, y que durante esta internación
desarrolla un derrame pleural derecho.
Voy a
centrar esta discusión en el cuadro peritoneal. Sabemos
que existen varios tipos de peritonitis, pero tomando en
cuenta los antecedentes y la cronología del cuadro
clínico (reaparición de los síntomas abdominales a los
pocos días de haber sido dado de alta de su última
internación por un cuadro de peritonitis, en donde se le
retiró el catéter de diálisis peritoneal), voy a
referirme fundamentalmente a la peritonitis asociada a
diálisis peritoneal.
Peritonitis asociada a diálisis peritoneal (PADP):
El
peritoneo representa una barrera defensiva muy efectiva,
lo cual se logra debido a la indemnidad y proximidad de
las hojas que lo componen. Los factores que contribuyen
a alterar esta barrera son:
-Recambio repetido de los dispositivos por parte del
paciente: lo que predispone a infecciones por patógenos
de la piel, provocadas por el tacto.
-Fluido no fisiológico: el líquido de diálisis peritoneal es
hiperosmolar, con alto contenido de glucosa y bajo pH, y
provoca una dilución y remoción continuas de macrófagos
y citoquinas que son fundamentales para las defensas
frente a infecciones.
-Catéter: por un lado, crea una brecha entre un ambiente
estéril (como es la cavidad peritoneal), y otro no
estéril (como es el medio ambiente) y, por otro,
predispone a la creación de biofilms por parte de
algunas bacterias, lo que las hace resistentes a los
tratamientos.
La PADP
es la causa más frecuente de remoción del catéter y de
interrupción de esta modalidad dialítica. Es una
patología con una tasa de mortalidad cercana al 6%,
sobre todo cuando se ven implicados determinados
patógenos, como por ejemplo los hongos.
Las
fuentes de contaminación son: Intraluminal (por
tacto), periluminal (asociada al catéter),
transvisceral, y hematógena (rara).
Etiología: Los más comunes son los gérmenes Gram
positivos y negativos (40 y 15% respectivamente), y
hasta en un 40% los cultivos son estériles. En la
población HIV(+), aumenta la incidencia de gérmenes
como la Pseudomona aeruginosa, los hongos, la
tuberculosis, y de los patógenos atípicos (Pasteurella
multocida, micobacterias atípicas, etc.)
Diagnóstico: El líquido ascitico generalmente es turbio,
con un recuento de elementos por encima de 100 /mm3.
El mayor rédito diagnóstico se obtiene diluyendo de 5 a
10 mL de líquido peritoneal en frascos de hemocultivo.
Tratamiento: Se inicia terapia antibiótica empírica
cubriendo gérmenes Gram positivos y negativos por vía
intraperitoneal.
Casos
en los que se recomienda retirar el catéter peritoneal:
-Peritonitis
recidivante:
mismo germen dentro de las 4 semanas del último
tratamiento.
-Peritonitis refractaria: falta de respuesta a los 5 días de tratamiento.
-Infección
refractaria del catéter
(túnel o sitio de inserción).
-Peritonitis
fúngica o por micobacterias.
-Peritonitis recidivante sin causa aparente.
-Peritonitis secundaria a patología abdominal.
Para
considerar refractariedad al tratamiento se toma en
cuenta la evolución clínica y el recuento de elementos
del líquido ascitico (valor de corte 1090/mm3
al tercer día de tratamiento).
Nuestro
paciente fue tratado por vía intraperitoneal en otra
institución (por un cuadro de peritonitis previo), donde
se consideró refractariedad al tratamiento sólo por la
persistencia del dolor abdominal (no se realizó conteo
seriado de elementos del líquido ascitico), lo que llevó
a la remoción del catéter. Repasando los criterios
arriba mencionados, creo que esta decisión fue
prematura. Recordemos que al retirar el catéter, se
pierde la vía más efectiva para el tratamiento.
En la
internación actual, el paciente se encuentra con
tratamiento antibiótico endovenoso, sin mejoría clínica,
con descenso del recuento de elementos del líquido
ascitico y con cultivos negativos del mismo.
Causas de cultivos negativos del líquido peritoneal:
-Antibióticos previos a la toma de cultivos.
-Peritonitis química.
-Peritonitis
tuberculosa.
-Peritonitis
fúngica.
La
administración de antibióticos previa a la toma de
cultivos, puede ser una causa en este paciente.
Analicemos también los dos últimos puntos:
Peritonitis tuberculosa:
El tratamiento dialítico (cualquier modalidad) es un factor
de riesgo independiente para contraer esta patología. Se
sospecha en pacientes que residen en áreas endémicas,
con cultivos repetidos negativos del líquido ascitico, o
bien positivos para bacterias pero sin mejoría clínica
con el tratamiento antibiótico adecuado. Algo
característico (pero no patognomónico) es el hallazgo de
mayor cantidad de linfocitos en el recuento diferencial
del líquido peritoneal.
Datos
a favor:
-Área endémica.
-HIV (+).
-Cultivos del líquido ascítico negativos.
-Falta de respuesta clínica con el tratamiento antibiótico.
Como vemos, este paciente tiene varios puntos a favor de esta
patología. Un dato importante en contra es el hecho de
que durante la laparotomía (practicada durante la
internación pasada), no se evidenciaron lesiones
compatibles con granulomas.
Peritonitis fúngica:
En la mayoría de los casos es producida por el género Candida
(79%), seguido por Criptococo neoformans (6%) y por el
Coccidiodes posadasii (4%).
Es una entidad con una alta mortalidad (15 al 45% según las
series). Es indistinguible (por las características del
líquido ascitico y clínicamente) de la peritonitis
bacteriana.
Para su diagnóstico se requiere un alto índice de sospecha y
cultivar al menos 10 ml del líquido peritoneal.
Factores de riesgo:
-Tratamiento antibiótico previo.
-Peritonitis bacteriana previa.
-HIV
positivo.
-Cirugía abdominal previa.
-Diálisis peritoneal de urgencia.
Prevención
(nistatina
o fluconazol):
Está recomendada sólo en los siguientes casos:
-Pacientes HIV (+).
-Antibioticoterapia de amplio espectro previa.
-Peritonitis fúngica previa.
El tratamiento se realiza con antifúngicos por vía endovenosa
(la vía intraperitoneal no está recomendada).
Datos
a favor:
-HIV (+).
-Antibioticoterapia previa.
-Cultivos negativos.
-Peritonitis bacteriana previa.
-Cirugía abdominal previa.
Lo antedicho, sumado al hecho de que el paciente no recibió
tratamiento profiláctico, hace probable el diagnóstico
de peritonitis fúngica.
Analicemos ahora el derrame pleural:
Las causas de derrame pleural en pacientes HIV (+) son
variadas y se deben tanto a patologías infecciosas, como
no infecciosas.
El derrame pleural asociado a diálisis peritoneal se debe
generalmente a sobrecarga de volumen, insuficiencia
cardiaca, o patología pleural localizada. En estos
casos, cuando no existe evidencia de insuficiencia
cardiaca, y sobretodo si el derrame pleural es derecho
(como en este caso), hay que sospechar una comunicación
pleuro-pulmonar (generalmente congénitas). La
fisiopatología estaría dada por el aumento de la presión
intraabdominal producida por el líquido de diálisis. En
este caso (si bien el paciente no se encuentra en
tratamiento con diálisis peritoneal) el aumento de la
presión intraabdominal se produciría por el cuadro
peritoneal. Otro dato a favor de esta alteración es el
hecho de que el líquido pleural y el peritoneal son
macroscópica y microscópicamente similares.
Creo que nos encontramos frente a un cuadro de peritonitis
asociada a diálisis peritoneal perpetuada en el tiempo,
muy probablemente bacteriana, micótica, o ambas (ya que
estas dos entidades no son excluyentes entre sí).
Manejo:
-Continuar tratamiento antibiótico de amplio espectro.
-Descartar etiología fúngica, ya que esto produciría un
cambio terapéutico importante.
-Reconsiderar el tratamiento quirúrgico, por un lado, para
descartar patología abdominal secundaria, y por otro,
por la evidencia de que el tratamiento médico no está
dando resultados favorables.
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Comentario
Luego de la discusión oral tuvieron lugar las opiniones del
caso de los asistentes. Destaco lo siguiente.
A diferencia del discusor otros consideraron que retirar el
catéter fue una decisión acertada debido a la
reiteración de las infecciones asociadas a la diálisis
peritoneal.
Estamos frente a un paciente gravemente enfermo en el que se
evalúa el riesgo llevarlo al quirófano para una nueva
laparotomía exploratoria versus el riesgo de no hacerlo.
El tratamiento antibiótico actual con meropenem parece ser
adecuado para los gérmenes que pudiesen estar implicados
en su cuadro peritoneal actual, sin embargo, es conocido
que el antibiótico puede no ser efectivo si no se drena
el foco infeccioso. Éste es el principal argumento a
favor de recurrir a una nueva laparotomía exploratoria.
Por otra parte, el deterioro del estado general, con una
pobre reserva nutricional y su inmunodepresión hacen el
acto quirúrgico más riesgoso que lo habitual, ya que se
espera una difícil cicatrización de la herida, con una
alta chance de complicaciones posquirúrgicas. A esto hay
que agregar la necesidad de nutrición parenteral, que
agrega al postoperatorio las complicaciones propias de
la misma.
Considero, al igual que el discusor que el paciente requiere
tratamiento quirúrgico. Una tomografía de abdomen con
contraste podría ser útil para localizar un posible
absceso y orientar así al cirujano. Posiblemente,
requiera varios lavados peritoneales dejando el abdomen
abierto y contenido y un soporte nutricional parenteral.
Estos pacientes requieren del trabajo en conjunto de
equipo quirúrgico y el clínico. Sin embargo, es probable
que cualquiera se la conducta que se tome parece difícil
modificar la gravedad del cuadro y su pronóstico
sombrío.
Emilio A. Pastor
Jefe de residentes
ea_pastor@yahoo.com.ar
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