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Seminario central del
15 de noviembre de 2007

 

Hombre de 37 años, con infección por HIV e insuficiencia renal crónica con cuadro de peritonitis.

 

Presenta:

Dr. Pablo Garros

Discute:

Dr. José Amillategui

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca



 

     
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Discusión del caso clínico

Dr. José Amillategui

 

Estamos frente a un paciente inmunodeprimido, HIV (+), IRC en diálisis, que ingresa a nuestro hospital por un nuevo cuadro de peritonitis, y que durante esta internación desarrolla un derrame pleural derecho.

Voy a centrar esta discusión en el cuadro peritoneal. Sabemos que existen varios tipos de peritonitis, pero tomando en cuenta los antecedentes y la cronología del cuadro clínico (reaparición de los síntomas abdominales a los pocos días de haber sido dado de alta de su última internación por un cuadro de peritonitis, en donde se le retiró el catéter de diálisis peritoneal), voy a referirme fundamentalmente a la peritonitis asociada a diálisis peritoneal.

 

Peritonitis asociada a diálisis peritoneal (PADP):

 

El peritoneo representa una barrera defensiva muy efectiva, lo cual se logra debido a la indemnidad y proximidad de las hojas que lo componen. Los factores que contribuyen a alterar esta barrera son:

-Recambio repetido de los dispositivos por parte del paciente: lo que predispone a infecciones por patógenos de la piel, provocadas por el tacto.

-Fluido no fisiológico: el líquido de diálisis peritoneal es hiperosmolar, con alto contenido de glucosa y bajo pH, y provoca una dilución y remoción continuas de macrófagos y citoquinas que son fundamentales para las defensas frente a infecciones.

-Catéter: por un lado, crea una brecha entre un ambiente estéril (como es la cavidad peritoneal), y otro no estéril (como es el medio ambiente) y, por otro, predispone a la creación de biofilms por parte de algunas bacterias, lo que las hace resistentes a los tratamientos.

La PADP es la causa más frecuente de remoción del catéter y de interrupción de esta modalidad dialítica. Es una patología con una tasa de mortalidad cercana al 6%, sobre todo cuando se ven implicados determinados patógenos, como por ejemplo los hongos.

Las fuentes de contaminación son: Intraluminal (por tacto), periluminal (asociada al catéter), transvisceral, y hematógena (rara).

Etiología: Los más comunes son los gérmenes Gram positivos y negativos (40 y 15% respectivamente), y hasta en un 40% los cultivos son estériles. En la población HIV(+), aumenta la incidencia de gérmenes como la Pseudomona aeruginosa, los hongos, la tuberculosis, y de los patógenos atípicos (Pasteurella multocida, micobacterias atípicas, etc.)       

Diagnóstico: El líquido ascitico generalmente es turbio, con un recuento de elementos por encima de 100 /mm3. El mayor rédito diagnóstico se obtiene diluyendo de 5 a 10 mL de líquido peritoneal en frascos de hemocultivo.

Tratamiento: Se inicia terapia antibiótica empírica cubriendo gérmenes Gram positivos y negativos por vía intraperitoneal.

 

Casos en los que se recomienda retirar el catéter peritoneal:

-Peritonitis recidivante: mismo germen dentro de las 4 semanas del último tratamiento.

-Peritonitis refractaria: falta de respuesta a los 5 días de tratamiento.

-Infección refractaria del catéter (túnel o sitio de inserción).

-Peritonitis fúngica o por micobacterias.

-Peritonitis recidivante sin causa aparente.

-Peritonitis secundaria a patología abdominal.

 

Para considerar refractariedad al tratamiento se toma en cuenta la evolución clínica y el recuento de elementos del líquido ascitico (valor de corte 1090/mm3 al tercer día de tratamiento).

Nuestro paciente fue tratado por vía intraperitoneal en otra institución (por un cuadro de peritonitis previo), donde se consideró refractariedad al tratamiento sólo por la persistencia del dolor abdominal (no se realizó conteo seriado de elementos del líquido ascitico), lo que llevó a la remoción del catéter. Repasando los criterios arriba mencionados, creo que esta decisión fue prematura. Recordemos que al retirar el catéter, se pierde la vía más efectiva para el tratamiento.

En la internación actual, el paciente se encuentra con tratamiento antibiótico endovenoso, sin mejoría clínica, con descenso del recuento de elementos del líquido ascitico y con cultivos negativos del mismo.

 

Causas de cultivos negativos del líquido peritoneal:

-Antibióticos previos a la toma de cultivos.

-Peritonitis química.

-Peritonitis tuberculosa.

-Peritonitis fúngica.

 

La administración de antibióticos previa a la toma de cultivos, puede ser una causa en este paciente. Analicemos también los dos últimos puntos:

 

Peritonitis tuberculosa:

El tratamiento dialítico (cualquier modalidad) es un factor de riesgo independiente para contraer esta patología. Se sospecha en pacientes que residen en áreas endémicas, con cultivos repetidos negativos del líquido ascitico, o bien positivos para bacterias pero sin mejoría clínica con el tratamiento antibiótico adecuado. Algo característico (pero no patognomónico) es el hallazgo de mayor cantidad de linfocitos en el recuento diferencial del líquido peritoneal.

 

Datos a favor:

-Área endémica.

-HIV (+).

-Cultivos del líquido ascítico negativos.

-Falta de respuesta clínica con el tratamiento antibiótico.

 

Como vemos, este paciente tiene varios puntos a favor de esta patología. Un dato importante en contra es el hecho de que durante la laparotomía (practicada durante la internación pasada), no se evidenciaron lesiones compatibles con granulomas.

 

Peritonitis fúngica:

En la mayoría de los casos es producida por el género Candida (79%), seguido por Criptococo neoformans (6%) y por el Coccidiodes posadasii (4%).

Es una entidad con una alta mortalidad (15 al 45% según las series). Es indistinguible (por las características del líquido ascitico y clínicamente) de la peritonitis bacteriana.

Para su diagnóstico se requiere un alto índice de sospecha y cultivar al menos 10 ml del líquido peritoneal.

Factores de riesgo:

-Tratamiento antibiótico previo.

-Peritonitis bacteriana previa.

-HIV positivo.

-Cirugía abdominal previa.

-Diálisis peritoneal de urgencia.

 

Prevención (nistatina o fluconazol):

Está recomendada sólo en los siguientes casos:

-Pacientes HIV (+).

-Antibioticoterapia de amplio espectro previa.

-Peritonitis fúngica previa.

 

El tratamiento se realiza con antifúngicos por vía endovenosa (la vía intraperitoneal no está recomendada).

 

Datos a favor:

-HIV (+).

-Antibioticoterapia previa.

-Cultivos negativos.

-Peritonitis bacteriana previa.

-Cirugía abdominal previa.

 

Lo antedicho, sumado al hecho de que el paciente no recibió tratamiento profiláctico, hace probable el diagnóstico de peritonitis fúngica.

 

Analicemos ahora el derrame pleural:

Las causas de derrame pleural en pacientes HIV (+) son variadas y se deben tanto a patologías infecciosas, como no infecciosas.

 

El derrame pleural asociado a diálisis peritoneal se debe generalmente a sobrecarga de volumen, insuficiencia cardiaca, o patología pleural localizada. En estos casos, cuando no existe evidencia de insuficiencia cardiaca, y sobretodo si el derrame pleural es derecho (como en este caso), hay que sospechar una comunicación pleuro-pulmonar (generalmente congénitas). La fisiopatología estaría dada por el aumento de la presión intraabdominal producida por el líquido de diálisis. En este caso (si bien el paciente no se encuentra en tratamiento con diálisis peritoneal) el aumento de la presión intraabdominal se produciría por el cuadro peritoneal. Otro dato a favor de esta alteración es el hecho de que el líquido pleural y el peritoneal son macroscópica y microscópicamente similares.

 

Creo que nos encontramos frente a un cuadro de peritonitis asociada a diálisis peritoneal perpetuada en el tiempo, muy probablemente bacteriana, micótica, o ambas (ya que estas dos entidades no son excluyentes entre sí).

 

Manejo:

-Continuar tratamiento antibiótico de amplio espectro.

-Descartar etiología fúngica, ya que esto produciría un cambio terapéutico importante.

-Reconsiderar el tratamiento quirúrgico, por un lado, para descartar patología abdominal secundaria, y por otro, por la evidencia de que el tratamiento médico no está dando resultados favorables.

 

 

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Comentario

 

Luego de la discusión oral tuvieron lugar las opiniones del caso de los asistentes. Destaco lo siguiente.

 

A diferencia del discusor otros consideraron que retirar el catéter fue una decisión acertada debido a la reiteración de las infecciones asociadas a la diálisis peritoneal.

 

Estamos frente a un paciente gravemente enfermo en el que se evalúa el riesgo llevarlo al quirófano para una nueva laparotomía exploratoria versus el riesgo de no hacerlo.

 

El tratamiento antibiótico actual con meropenem parece ser adecuado para los gérmenes que pudiesen estar implicados en su cuadro peritoneal actual, sin embargo, es conocido que el antibiótico puede no ser efectivo si no se drena el foco infeccioso. Éste es el principal argumento a favor de recurrir a una nueva laparotomía exploratoria. Por otra parte, el deterioro del estado general, con una pobre reserva nutricional y su inmunodepresión hacen el acto quirúrgico más riesgoso que lo habitual, ya que se espera una difícil cicatrización de la herida, con una alta chance de complicaciones posquirúrgicas. A esto hay que agregar la necesidad de nutrición parenteral, que agrega al postoperatorio las complicaciones propias de la misma.

 

Considero, al igual que el discusor que el paciente requiere tratamiento quirúrgico. Una tomografía de abdomen con contraste podría ser útil para localizar un posible absceso y orientar así al cirujano. Posiblemente, requiera varios lavados peritoneales dejando el abdomen abierto y contenido y un soporte nutricional parenteral. Estos pacientes requieren del trabajo en conjunto de equipo quirúrgico y el clínico. Sin embargo, es probable que cualquiera se la conducta que se tome parece difícil modificar la gravedad del cuadro y su pronóstico sombrío.

 

Emilio A. Pastor

Jefe de residentes

ea_pastor@yahoo.com.ar

 
 
Discusión

La discusión de este seminario corresponde al 8 de noviembre, a cargo del Dr. José Amillategui.

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