Discusión del
caso clínico
Dra. Lourdes Garibotti
Se discute el caso de un varón de 19 años de edad Varón
de 19 años que consulta por disnea de un mes de
evolución y que en las últimas 48 horas comienza con
registros febriles
En el laboratorio de detecta insuficiencia renal aguda,
eosinofilia e hipertransaminasemia (TGO sobre TGP)
En la radiografía de tórax se detecta un aumento del
índice cardiotoráxico con redistribución de flujo. Se
realiza ecocardiograma que informa FEY de 20-25 %.
Ahora bien estamos ante un paciente que presenta un
claro compromiso renal, dado por una insuficiencia renal
aguda y proteinuria, un compromiso cardíaco que
involucra miocardiopatía dilata e insuficiencia cardíaca
y alteración hepática que consiste en una hepatitis
leve.
Trataremos de explicar si la insuficiencia renal puede
explicar el trastorno cardíaco y hepático o si fue el
corazón el órgano inicialmente injuriado y este dañó el
riñón. También buscaremos si una etiología única puede
justificar el daño de ambos sistemas.
Analizando en primer lugar el compromiso cardíaco
veremos que la miocardiopatía dilatada puede
clasificarse en dos:
·
PRIMARIA
·
SECUNDARIA
Causas Secundarias
•
Cardiopatía isquémica
•
Valvulopatías
•
Alcohol
•
Tóxicos Metales
Cobalto
Plomo
Mercurio
Fenotiacinas
•
Antineoplásicos
Adriamicina
Daunorrubicina
Antivirales
•
Monóxido de Carbono
Radiación
Infecciones
•
Cocaína
•
Enfermedades Endócrinas
Diabetes
Feocromocitoma
Enfermedad de Cushing
Alteraciones Tiroideas
Acromegalia
•
Enfermedades Infiltrativas
Amiloidosis
Hemocromatosis
•
Enfermedades Inflamatorias
Colagenosis
Sarcoidosis
Miocardiopatía Periparto
•
Deficiencias Nutricionales
Vitamina B1
Selenio
•
Alteraciones Electrolíticas
Hipocalcemia
Hipofosfatemia
Una mención especial con respecto a las causas
infecciosas. Estas pueden ser:
•
VIRALES: coxsackie B, echovirus, Ebstein Barr, CMV, HIV,
adenovirus, hepatitis C, rubéola, parbovirus B 19 ,
influenza A y B, herpes simple.
•
BACTERIANAS: Difteria, tuberculosis, salmonella,
estafilococo, gonococo, clostridium, brucelosis,
psitacosis, estreptococo, meningococo, legionella,
clamidia y micoplasma
•
MICOTICAS: candidiasis, histoplasmosis, sporotricosis,
coccidiodes, criptococosis, nocardia y mucormicosis.
•
PARASITARIAS: Chagas, toxoplasmosis, leishmaniasis,
amebiasis, ascariasis triquinosis y filariasis.
Con respecto a la miocardiopatía viral podemos afirmar
que algunos
casos de MCD idiopática pueden ser residuos de
miocarditis agudas virales
Los virus Coxsakie A y B, ECHO, adenovirus e
influenza, son los que más frecuentemente pueden
provocar una forma aguda de miocardiopatía dilatada que
aparece típicamente varias semanas después de un
episodio febril frecuentemente asociado a sintomatología
de vía aérea superior.
En la mayor parte de los casos evoluciona de forma
rápida y cura sin secuelas, aunque en un 10% de
los casos evoluciona a una forma crónica
indistinguible de la miocardiopatia dilatada idiopática
En contra de este diagnóstico tenemos que el paciente no
presentó síntomas y signos clínicos de ninguna infección
en particular, a excepción de la fiebre y que las
serologías virales para Coxsakie A y B, ECHO, herpes
simples, CMV, EB fueron negativas.
“Sin embargo en un 40-50 % de los casos las
serologías para estos virus pueden ser negativas”.
La miocarditis viral presenta 3 etapas:
•
Una etapa aguda que dura 4 días de viremia en la cual
se produce necrosis de miocitos y activación de
macrófagos con la secreción de interleuquinas 1 y 2,
FNT e interferon gamma.
•
Una etapa subaguda en la cual se produce la
infiltración de los macrófagos. Se activan linfocitos T
citotóxicos y B que producen anticuerpos. También se
activan células natural killer con la secreción de
perforinas. Esta eptapa se extiende hasta el día 14.
•
Una etapa crònica de fibrosis, dilatación e
insuficiencia cardíaca. El período que abarca esta etapa
va del día 14 al 90.
Uno puede correlacionar la patogenia con la posible
terapéutica. De esta manera algunos postulan el
diagnóstico del virus y el tratamiento antiviral para de
esta manera realizar tratamiento dirigido con el fin de
disminuir los antígenos virales y una probable evolución
a la cronicidad.
En la segunda etapa en la cual se presume una etiología
autoinmune y una respuesta inflamatoria importante el
tratmiento apunta a realizar una terapéutica
inmunodepresora.
Y en la tercera etapa el tratamiento ya esta destinada
al tratamiento de la insuficiencia cardíaca.
En cuanto a los mecanismos autoinmunes se han
encontrado una amplia variedad de anticuerpos
potencialmente patogénicos contra componentes celulares
del miocito.
Los autoantígenos incluyen: miosina cardíaca,
B1 adrenorreceptor, cadenas de ddehidrogenasas,
tejido conectivo, proteínas del sarcolema, tejido
conectivo y matriz extracelular
El mecanismo es la activación de células B que generan
anticuerpos contra la miosina y otras proteínas.
Con respecto a la miocardiopatia por HIV debemos tener
en cuenta que los factores de riesgo para el desarrollo
de MCD no son bien conocidos. Los hallazgos histológicos
suelen corresponder a miocarditis, considerándose la MCD
una manifestación terminal de aquella.
El daño miocárdico inducido por el VIH podría venir
derivado de un efecto citolítico directo del
virus o por la liberación de enzimas citolíticas
por parte de linfocitos y macrófagos infectados. También
se postulan teorías inmunológicas La MCD suele
ser una manifestación tardía en pacientes infectados por
VIH
Esta miocardiopatía es de muy mal pronóstico (mortalidad
del 50% a seis meses),
En el caso de nuestro paciente presentó serología
negativa para HIV.
Otro diagnóstico planteado inicialmente fue una
miocardiopatía asociada a una colagenopatía. Entre estas
se puede mencionar:
•
LES
•
Sindrome antifosfolípido
•
VASCULITIS
•
Esclerodermia
•
Artritis Reumatoidea
•
Polidermatomisitis
•
EMTC
•
Espondiloartropatías seronegativas
Con respecto al LES este puede provocar una miocarditis
como parte de una afectación cardíaca y multisistémica.
No se detecta frecuentemente en su fase aguda y puede
evolucionar a MCD e insufciencia cardíaca crónica. En el
caso de nuestro paciente no tenía historia de artitis,
artralgias, lesiones cutáneas, FAN y ANTI ADN negativos
y complemento normal.
El síndrome antifosfolípido puede provocar compromiso
cardíaco pero el mecanismo por el cual lo hace es por
obstrucción coronaria. Esto da un patrón más local de
daño cardíaco y no tan difuso como el de nuestro
paciente. Tampoco reúne criterios para pensar en este
diagnóstico.
La polidermatomiositis también puede provocar una
miocarditis aguda por el mismo mecanismo que genera
inflamación del músculo. En contra de este diagnóstico
en el caso de nuestro paciente es que tiene un CPK
normal, no se asocia con IRA y no presenta lesiones
cutáneas compatibles.
Una mención importante para hacer es el daño cardíaco
inducido por la cocaína. En cuanto al mecanismo de
acción este es por loqueo de la recaptación
presináptica de norepinefrina y dopamina, produciendo
un exceso de estos neurotransmisores sobre el receptor
postsináptico.
Las manifestaciones cardíacas pueden ser:
•
Isquemia e infarto miocárdicos.
•
Insuficiencia cardíaca
•
Miocardiopatía dilatada
•
Trastornos del ritmo cardíaco
•
Endocarditis
•
Disección aórtica.
Otros órganos pueden también verse afectados, pudiendo
presentarse como:
•
Convulsiones
•
Accidente cerebrovascular
•
Isquemia Intestinal
•
Edema pulmonar no cardiogénico
•
Rabdomiólisis con insuficiencia renal aguda
El dato de consumo de drogas es muy difícil de obtener
por el interrogatorio ya que muchas veces es negado por
el paciente. Es muy importante tenerlo en cuenta como
causa de daño cardíaco. Nuestro paciente negaba este
antecedente.
La miocarditis de células gigantes es un proceso
inflamatorio idiopático con necrosis de miocitos
asociado a un proceso infiltrativo compuesto por
histiocitos células gigantes, linfocitos y aislados
eosinófilos.
Se sospecha un origen viral, aunque la reacción
granulomatosa y la frecuente presencia de eosinófilos
sugiere un mecanismo inmune.
Ocurre en jóvenes y en pacientes de mediana edad.
- Con frecuencia es rápidamente fatal y puede ser
indicación de trasplante cardíaco.
- Si bien se localiza en el corazón hay una rara
asociación con inflamación del músculo esquelético,
timoma, lupus eritematoso sistémico, tirotoxicosis,
miastenia gravis y tiroiditis linfocítica crónica.
La supervivencia es de aproximadamente 71% a 5 años. La
tasa de infiltración de células gigantes en el corazón
de donantes es del 25 %.
Con respecto al tratamiento de la miocardiopatía
dilatada este involucra:
•
Supresión estricta y absoluta de alcohol y tabaco.
•
Restricción de actividad física.
•
Tratamiento convencional de la insuficiencia cardíaca.
Con respecto a este punto me parece de suma importancia
agregar en el caso de nuestro paciente IECA ya no lo
encuentra realizando, destacando de que el mismo
presenta un rol fundamental para evitar la progresión a
insuficiencia cardíaca crónica por su efecto
antifibrótico y en el remodelado cardíaco.
q
Tratamiento de las arritmias
q
Tratamiento con anticoagulantes a largo plazo: Se
deberán administrar dicumarínicos en todos los casos de
miocardiopatía dilatada que presenten las siguientes
circunstancias:
1)
Antecedentes de tromboembolismo sistémico
2)
Fibrilación auricular crónica o recurrente
3)
Insuficiencia cardiaca clínicamente muy avanzada
4)
Trombos o contraste espontáneo intracavitario;
5)
Dilatación ventricular importante (≥75mm) o
severa depresión de función contráctil (fracción de
eyección ≤25%).
Dada la edad del paciente me parece importante plantear
el trasnsplante cardíaco como estrategia terapéutica
posible en el caso de que el paciente no evolucione
favorablemente. Se incluye a pacientes con insuficiencia
cardiaca refractaria a todo tipo
de tratamiento y a pacientes con ingresos reiterados
por descompensación aunque en las fases de
compensación mantengan una situación funcional
aceptable, siempre que
el paciente cumpla los siguientes requisitos:
1)
Edad ≤65 años
2)
Ausencia de alcoholismo o de diabetes mellitus
insulinodependiente con afectación orgánica importante
3)
Ausencia de deterioro psicológico
4)
Ausencia de insuficiencia renal orgánica
o de enfermedades malignas.
5)
Pacientes con clínica de insuficiencia cardíaca,
fracción de eyección <30% y prueba de esfuerzo con
consumo de oxígeno <12ml/Kg/min
En el caso de nuestro paciente presenta una
insuficiencia renal órganica que podría ser una probable
contraindicación futura para este recurso terapéutico en
el caso de mala evolución clínica.
Ahora bien uno se pregunta Puede la insuficiencia
cardíaca explicar todo las otras alteraciones?
La insuficencia cardíaca puede provocar insuficiencia
renal por hipoflujo renal, lo cual según el tiempo de
duración evolucionaría a una necrosis tubular aguda. En
contra de este diagnóstico es que el paciente se
presentó en todo momento hipertenso, y que presentó una
orina con proteinuria mayor a 1 gr/dl.
La alteración hepática puede explicarse a través de daño
por hipoflujo hepático lo cual produce una hepatitis
isquémica (TGO sobre TGP). En contra de esto la HTA. O
el otro mecanismo es una hepatitis por congrestión
hepática. Un dato de importacia hubiese sido el diámetro
de la vena cava, que si este esta aumentado habla a
favor de congestión hepatica. Otro data que nos orienta
a este último mecanismo es que las enzimas hepáticas
mejoraron con la diálisis y la extracción de volumen.
En lo que respecta al COMPROMISO RENAL, este está
dado en el caso de nuestro paciente por la presencia de
HTA, IRA, proteinuria no nefrótica, aislados hematíes y
leucocitos, oliguria y edemas. Todos estos síntomas
orientan en primer lugar a una nefritis intersticial
aguda. El otro diagnóstico a pensar, que puede o no
cursar con HTA, es la necrosis tubular aguda. Con
respecto a este último mencionar las causas de esta
afectación que pueden ser:
•
Postisquémica
•
Nefrotóxicos: medios de contrates, cisplatino,
aminoglucósidos, etc.
•
Pigmentos: mioglobinuria, hemoglobinuria.
La nefritis intersticial aguda fue descrpipta en 1898
por Councilman como la inflamación aguda del riñón
Representa 1% de las biopsias renales indicadas por
hematuria o proteinuria y 15% por insuficiencia renal
aguda. Se clasifican en tres grandes grupos: por drogas,
infecciosas y otras
Drogas
•
Penicilinas
•
Cefalosporinas
•
Rifampicina
•
Sulfonamidas
•
AINES
•
Diuréticos
•
Anticomiciales
•
Metales pesados
Infecciosas
•
Protozoos
•
Difteria
•
Brucella
•
Leptospira
•
Legionella
•
Micoplasma
•
Estreptococo
•
Sífilis
•
CMV
•
HIV
•
Hanta
•
Echo
•
Coxackie
•
Adenovirus
Otras
•
Sarcoidosis
•
LES
•
Sjögren
•
Vasculitis
•
Linfoma
•
Enfermedad antimembrana basal tubular
Las manifestaciones clínicas incluyen:
Alteración progresiva de la función renal
Fiebre
Oliguria
Manifestaciones de hipersensibilidad: mialgias,
artalgias, miositis, hepatitis, hepatoesplenomegalia,
linfaadenopatía, trombocitopenia y hemólisis.
Manifestaciones de anafilaxia: respiratoria
broncoconstricción y edema laríngeo; piel
urticaria y angioedema; gastrointestinal vómitos
y diarrea; cardiovascular hipotensión y aumento
de la permeabilidad vascular.
Por daño tubular: proximal: glucosuria,
aminoaciduria, proteinuria e hipouricemia. Distal:
acidosis tubular distal, hiperkalemia, pérdida de
sodio e isostenuria.
El DIAGNÓSTICO se basa en: alto índice de
sospecha clínica, eosinofiluria, piuria aséptica,
proteinuria no nefrótica, glucosuria, eosinofilia
periférica, excreción fraccional de sodio > a 1 % y
ecografía con riñones de tamaño normal o ligeramente
aumentado.
La biopsia renal es el método de oro para el diagnóstico
que muchas veces si el diagnóstico parece claro no se
realiza.
Sin embargo, existen indicaciones aceptadas
para efectuar estudio histológico:
•
Ausencia de mejoría al suspender el medicamento
sospechoso
•
IRA severa antes de dar inicio a la terapia
inmunosupresora
•
Diagnóstico incierto
•
Cuando la droga potencialmente tóxica es indispensable
para el paciente.
Ahora bien el compromiso renal podría explicar la
insuciencia cardíaca?
La insuficiencia renal podría provocar alteración de la
función cardíaca por una miocarditis urémica o por
trastornos de la contractilidad los cuales son
precipitados por la hipervolemia, la hiperkalemia y la
acidosis metabólica.
Ante la presencia de insuficiencia cardíaca,
insuficiencia renal e HTA unos de los diagnósticos
planteados fue HTA MALIGNA-ACELERADA. Esta se
define por la presencia de una PAD mayor o igual a 120
mmHg. y un fondo de ojo grado III- IV. Esto asociada a
la presencia de órgano blanco como podría ser:
•
Compromiso cardiovascular:
EAP.
•
Compromiso neurológico:
encefalopatía hipertensiva
•
Compromiso renal:
-
Insuficiencia renal aguda
- Aumento de la creatinina y la urea plasmática,
proteinuria y hematuria
•
Asintomática u oligosintomática
En el caso de nuestro paciente no tenía historia de HTA,
no presentó registro tan elevados de presión arterial y
tenía un fondo de ojo normal.
La presencia de eosinofilia asociada con compromiso
cardíaco, renal y hepático plantea como hipótesis la
presencia de un síndrome hipereosinofílico.
La eosinofilia es un dato que aparece de forma
relativamente frecuente en la práctica clínica.
La mayor parte de los autores emplea como puntos de
corte los valores de 1000 y 3000/µL para definir 3
grados de eosinofilia.
Eosinofilia leve:
entre 450 y 999 eosinófilos/µL
Eosinofilia moderada:
entre 1000 y 2999 eosinófilos/µL.
Eosinofilia intensa: cuando las cifras de
eosinófilos superen los 3000/µL (4).
Entre las patologías que pueden provocar eosinofilia
tenemos:
•
Enfermedades "Alérgicas"
Atopias y enfermedades relacionadas
Eosinofilias relacionadas a medicamentos
•
Enfermedades infecciosas
Infecciones parasitarias, en su mayoría por helmintos
Infecciones micóticas especificas: aspergilosis
broncopulmonar
alérgica, coccidioidomicosis (aguda y a veces
diseminada)
Otras
infecciones - infrecuente, incluyendo HIV-1 y HTLV-1
•
Enfermedades Hematológicas y Neoplásicas
Sindrome hipereosinofílico
Leucemia
Linfomas, incluyendo enfermedad de Hodgkin esclerosante
nodular
Tumores asociados
Mastocitosis
Los
criterios diagnósticos incluyen
1. Eosinofilia persistente por encima de 1500/
milímetro cúbico por más de 6 meses;
2. Ausencia de evidencia para otras causas
conocidas de hipereosinofilia secundaria
3. Compromiso de múltiples órganos
Puede
afectar múltiples órganos, nos referiremos
particularmente al corazón y al riñon que son los dos
órganos más afectados, pero puede haber manifestaciones
a nivel:
Cutáneo:
la participación de la piel es común e inespecífica.
El síntoma más frecuente es el
prurito.
El dermatografismo y el angioedema también están
presentes con frecuencia.
La mayoría de las erupciones de piel se dividen en 2
patrones:
- Un patrón es angioedematoso o urticariforme. Este
patrón se asocia con un pronóstico benigno.
- El otro modelo es eritematosa, pruriginosa, pápulas,
placas, nódulos y, con o sin ulceración.
Otras manifestaciones cutáneas menos frecuentes incluyen
eritrodermia, eritema ANULAR y úlceras en la
mucosa.
Pulmonar: se afecta en el 49 % de casos. Origina
infiltrados pulmonares o fibrosis intersticial difusa.
En la radiografía de tórax se observan:
- Infiltrados intersticiales focales o difusos, sin una
distribución lobar
- Patrón de fibrosis
- Hipertensión pulmonar
- Derrame pleural (50 % de los casos)
- Raramente, adenopatías hiliares.
El BAL muestra elevados porcentajes de eosinófilos,
incluso por encima del 70 %.
SNC Y SNP:
Episodios de AIT y ACV, encefalopatía y neuropatía
periférica
Tracto gastrointestinal:
Diarrea, náusea y dolor abdominal, hepatomegalia y Sme
Budd Chiari
Reumatológico: artralgias, mialgias y fenómeno
de Raynaud
Síntomas constitucionales:
fiebre, sudores nocturnos, pérdida de peso y anorexia.
Como métodos complementarios para arribar
al diagnóstico de este síndrome nos podemos valer de:
Laboratorio:
se puede detectar: Eosinofilos > a 1500, neutrofilia
absoluta, formas inmaduras, eosinófilos con anomalías
morfológicas, hipersegmentación y eosinófilos con
vacuolas y hipogranulación.
Análisis químicos:
niveles de vitamina B1, dosaje de Ig E y proteinograma por
electroforesis.
Estudio de imagen:
ecocardiograma
Con respecto al compromiso cardíaco se describen
tres etapas:
Etapa aguda necrótica:
dura de 5 a 6 semana. El endocardio es infiltrado por
eosinófilos y linfocitos. Hay necrosis eosinofílica del
miocardio y microabscesos. El ecocardiograma y la
angiografía son normales La evolución es lenta. El
diagnóstico se realiza por biopsia miocárdica del VD. En
esta etapa se describe una variante que es la
miocarditis necrotizante eosinofílica aguda.
Etapa trombótica:
dura 10 meses. Se forman trombos a lo largo del
endocardio dañado.
Etapa fibrótica:
Aparece después de los 2 años. Se produce fibrosis
endomiocárdica que provoca miocardiopatía restrictiva y
trastornos valvulares y finalmente insuficiencia
cardíaca. También se describe miocardiopatía dilatada.
En lo que hace al compromiso renal no es tan
frecuente. En biopsias renales se ha demostrado la
formación de trombos a nivel de los pequeños vasos
renales e infiltrado eosinofílico. El mecanismo de daño
renal no esta muy bien definido. Se han descriptos casos
de microangiopatía trombótica asociada a SHE.
Si ananlizamos en conjunto las causas que pueden provocar
miocarditis y nefritis vemos que muchas de ellas
coinciden. Que quiero representar con esto? Más allá del
mecanismo involucrado (autoinmunidad o hipersensibilidad
con eosinofilia) creo que hay un agente común que actúo
sobre los dos órganos, corazón y riñon.
Conclusiones:
•
El corazón y el riñón fueron afectados por una noxa común,
probablemente viral, la cual desencadeno un mecamismo
autoinmune de lesión o algún otro agente que desencadenó
una reacción de hipersensibilidad en estos dos órganos.
•
El daño hepático impresiona secundario a congestión hepática.
•
Etapa AGUDA-SUBAGUDA de la enfermedad en el cual el paciente
todavía puede presentar algún tipo de respuesta
favorable.
Conductas:
•
Continuar con el tratamiento con corticoides hasta que pase
la etapa aguda de la enfermedad y disminuir a dosis
progresivas para evaluar la posibilidad de un sindrome
hipereosinofílico.
•
Tratamiento de la insuficiencia cardíaca.
•
Tratamiento de la insuficiencia renal.
•
Controlar evolución
•
BIOPSIA RENAL:
creo que es un método que nos puede brindar información
valiosa con respecto a los diagnósticos probables de
este paciente y orientarnos a algunos de ellos en
particular.
•
En caso que no muestre una respuesta favorable la opción
sería el transplante cardiorrenal.
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