Presentación del caso clínico

Dr. Guillermo D´Ottavio

Fecha de Ingreso: 14/11/07

Motivo de Consulta: fiebre, pérdida de peso, coloración amarilla de piel.

Enfermedad Actual: comienza 40 días previos al ingreso al Hospital Centenario con fiebre, astenia, pérdida de peso, oliguria e ictericia.

Por este cuadro es internado en su localidad de origen donde se constata falla renal, aumento de enzimas de colestasis y de los valores de bilirrubinemia. Comienza tratamiento con ciprofloxacina y clindamicina por vía endovenosa. Se realiza una ecografía abdominal que no muestra alteraciones significativas. A pocos días de la internación comienza con dolor en miembro superior derecho a nivel de la parte anterior de la muñeca y presenta zonas eritematosas no dolorosas en la región lateral derecha del tórax y en el miembro inferior izquierdo. Se realiza una biopsia de una de las lesiones cutáneas. El paciente persiste con registros febriles diarios sin alteración del estado general. Se repite la ecografía abdominal donde se observa una masa hipoecogénica en la caberza del páncreas sin dilatación de la vía biliar. El paciente mejora progresivamente la función renal y se decide su externación con levofloxacina vía oral y la derivación al servicio de Gastroenterología de este hospital para el estudio de la lesión pancreática.

Antecedentes:

-          Diabético tipo II desde hace 15 años en tratamiento con insulina.

-          Retinopatía diabética desde hace 5 años con disminución significativa de la visión.

-          Ex etilista de 80 g/día por 20 años.

-          Niega tabaquismo.

Examen Físico:

Vigil, orientado globalmente.

PA: 140/80 mmHg. FR: 20 ciclos/minuto FC: 104 latidos/minuto. Temperatura: 38°C.

CABEZA Y CUELLO:

Ojos: conjuntivas pálidas, escleras blancas, pupilas isocóricas reactivas, movimientos oculares extrínsecos completos.

Boca: Piezas dentarias incompletas, paladar con tinte subictérico, orofaringe sin lesiones, mucosas semihúmedas.

Cuello: cilíndrico simétrico, sin adenopatías, ingurgitación yugular 2/6 con colapso completo, pulsos carotídeos simétricos.

TÓRAX:

Diámetro anteroposterior normal, aumento de los tejidos blandos en la pared lateral y posterior del hemitórax derecho. Induración de la piel en región lateral infracostal con herida lineal de 1cm y descamación fina perilesional.

CARDÍACO: Ruidos normofonéticos con soplo 3/6 en área aórtica con irradiación a cuello, sin R3 ni R4.

RESPIRATORIO: respiración costo abdominal sin tiraje ni reclutamiento. Murmullo vesicular disminuido en ambas bases con abolición basal derecha. Rales crepitantes en la base izquierda.

ABDOMEN: Globuloso, blando, depresible e indoloro. Borde inferior del hígado a 2 cm del reborde costal y borde superior a nivel del sexto espacio intercostal. No se palpa el bazo. Ruidos hidroaéreos conservados.

NEUROLOGICO:

Funciones superiores conservadas, pares craneales, motilidad activa conservada, hipoestesia en 1/3 inferior de ambas piernas, sensibilidad profunda conservada. Reflejos osteotendinosos simétricos. Respuesta plantar indiferente bilateral.

MIEMBROS:

Tono, trofismo y fuerza disminuidos. Temperatura y pulsos conservados. No se palpan edemas ni adenopatías. Lesiones hiperpigmentadas múltiples pretibiales. Eritema, induración y aumento de temperatura en región externa de pierna izquierda y en región anterior de muñeca izquierda con descamación gruesa.

Laboratorio:

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Frotis de sangre periférica (08/10/07):

Hematocrito 31% Reticulocitos 1% (microcitos ++, macrocitos +, hipocromía +)

Leucocitos 8.500/mm3 (78% Neutrófilos, 2% Eosinófilos, 10% Linfocitos, 10% Monocitos)

Hipersegmentación nuclear. Presencia de granulaciones tóxicas y vacuolas citoplasmáticas.

Plaquetas 300.000.

Biopsia de piel (14/11/2007): Eritema nudoso. Alteraciones vasculares venosas por estasis. Trazos de linfedema.

Ecografía abdominal (30/10/2007):

Hígado: forma y tamaño conservados. Parénquima homogéneo, sin imagen neta de lesión.

Vesícula: Forma y tamaño conservados. Paredes con grosor al límite (3 mm). Contenido heterogéneo por la presencia de barro biliar. Alitiásica.

Vía biliar intra y extrahepática de calibre conservado.

Esplenomegalia leve.

Páncreas con forma, tamaño, contornos y ecoestructura conservados. No se visualiza dilatación del conducto de Wirsung.

Ecografía abdominal (13/11/2007):

Hígado: forma y ecoestructura conservada. Tamaño normal. Sin lesiones netas.

Vesícula: paredes finas, contenido liquido homogéneo. Alitiásica.

Vía biliar: no se observa dilatación categórica de la vía biliar intra ni extrahepática. Colédoco mide 6-7 mm de diámetro. Extremo distal de calibre disminuido y próximo a una zona hipoecogénica proveniente de la cabeza del páncreas.

Páncreas: No se constata dilatación significativa del conducto de Wirsung, en algunas zonas presenta dilatación segmentaria. A nivel de la porción cefálica pancreática se observa una zona hipoecogénica de 25 mm de diámetro promedio. El resto del páncreas es de tamaño conservado.

Orina (14/11/07): pH 6, densidad 1.020, proteínas (+++), glucosa (+), hemoglobina indicios, sedimento con hematíes aislados, leucocitos campo cubierto, piocitos regular cantidad. Cilindros granulosos escasos.

Orina 24hs (20/11/07): proteínas 2,33 g, urea 8 g, sodio 248 mEq, potasio 57 mEq, diuresis 3100 ml, Clearence de creatinina 40 mL/min.

Hemocultivos (16/11/07): negativos.

Urocultivo (16/11/07): múltiples colonias. Se sugiere repetir muestra.

Tomografía de Abdomen (19/11):

Derrame pleural bilateral a predominio derecho.

Aumento de espesor de tejidos blandos que componen la pared lateral y posterior derecha del abdomen, con múltiples colecciones con refuerzo periférico postcontraste EV; la de mayor tamaño de 80 x 30 mm. Impresionan estar conectadas entre sí.

No se evidencian procesos expansivos intraabdominales.

Se visualiza hipodensidad con refuerzo postcontraste EV en relación a la cabeza pancreática, la cual no impresiona aumentada de tamaño, asociado a atrofia de cuerpo y cola del mismo. Impresiona dilatación de conducto de Wirsung.

Ecocardiograma (20/11):

Dilatación leve de VI. Espesor normal. Hipoquinesia marcada inferior. Masa de VI: 229 g.

Función sistólica de VI en límite inferior. Fracción de eyección: 51%

Dilatación leve de AI (43 mm).

Raíz aórtica normal, válvula aórtica engrosada con apertura conservada.

Signos de alteración de la complacencia de VI (Diámetro telediastólico de VI: 61mm)

Cavidades derechas sin particularidades.

Derrame pericárdico leve.

Estudio del hierro:

Sideremia 34 ug/dL; TIBC 94; transferrina 128 ug/dL, Porcentaje de saturación 26,6%

Ca 19-9: 86 U/l

Laboratorio inmunológico: FAN (-); Ac AntiADN (-), ANCA (-), CH50: 52 U/mL (VN: 24-56).

Serologías virales (20/11): VIH (-), VHB (-), VHC (-).

Evolución:

El paciente ingresa febril, para descartar proceso infeccioso se suspende levofloxacina y se espera 48 horas para tomar muestras para cultivos. Comienza tratamiento con piperacilina/tazobactam. Se realiza interconsulta con el servicio de dermatología. Se toma muestra de piel para biopsia. 5 días luego del ingreso se torna afebril y se mantiene hasta el día de hoy. Persisten las lesiones cutáneas con aumento del tamaño de las partes blandas a nivel lateral y posterior derechos del tronco. En el 6 día de internación se toman muestras para cultivo de las colecciones a ese nivel con resultado negativo para bacilos ácido alcohol resistentes y gérmenes comunes.

Se realiza interconsulta con servicio de Cirugía General para evaluación de masa pancreática. Al 9 día de internación se vuelven a tomar muestras de las colecciones en partes blandas y se remite material a bacteriología, micología, anatomía patológica y para la cuantificación de lipasa.

Estudios Pendientes:

-          Resultados de cultivos en partes blandas.

-          Resultado de nueva biopsia de piel.

-          Drenaje de las colecciones en tejidos blandos por tomografía.

-          Resonancia de Abdomen con colangiografía.