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Presentación del
caso clínico
Dr. Eduardo González
Motivo de consulta:
Máculas y pápulas eritematosas en miembros y dorso.
Enfermedad actual:
Consulta por un cuadro de 72 horas de evolución
caracterizado por aparición de lesiones de tipo maculo
papulares eritematosas localizadas en el miembro
inferior derecho, con temperatura aumentada, dolorosas
espontáneamente y a la palpación. Las mismas aparecen
luego en el miembro contralateral y en los miembros
superiores. Refiere además que el dolor en miembros
inferiores le dificulta la deambulación. Niega hasta el
ingreso sensación febril. Refiere cuadro compatible con
virosis de vías aéreas superiores una semana previa al
inicio de la enfermedad actual.
Antecedentes:
Aparición de episodios de similares características en
los años 1981, 1982, 1983 y 1986, con afectación de
miembros inferiores y para los que realizó tratamiento
con ioduro de potasio, con resolución del los mismos en
el plazo menor a 1 mes y en los que el diagnóstico
final, según refiere la paciente (no se consta) fue de
hipodermitis. Además refiere otro cuadro en el 2006 que
resolvió en 2 a 3 semanas sin tratamiento mediante.
Todos estos episodios acontecieron en época estival.
Hábitos:
Niega tabaquismo e ingesta de alcohol. Refiere alergia
al iodo.
Examen físico:
·
Vigil
y orientada globalmente. Evaluación global subjetiva
tipo A.
·
Signos vitales: PA 160/90 mmHg; FC 84 lpm; FR 18 cpm;
36,5 ºC.
·
Cabeza y cuello: Faringe y amígdalas congestivas, sin
exudados. En ojo izquierdo, leve hiperemia conjuntival.
·
Tórax: Murmullo vesicular conservado con rales tipo
velcro en ambas bases.
·
Abdomen: Blando, depresible, indoloro. Sin
organomegalias palpables.
·
Neurológico: Fuerza en miembros inferiores limitada por
el dolor (a predominio derecho).
·
Miembros: Adenomegalia indolora y elástica inguinal
derecha.
Miembros inferiores:
En
pierna derecha:
área
de eritema sobre región dorsal y cara anterior del 1/3
inferior, con aumento de la temperatura, edema pretibial,
y lesiones dispersas tipo papulares, dolorosas a la
palpación. En muslo derecho: sobre cara anterior de la
rodilla, lesiones de similares características, de
bordes más definidos.
En
pierna izquierda:
sobre
1/3 superior, úlcera de 2 x 1 cm, con costra hemática
(refiere secundaria a traumatismo) con área de eritema
que la circunscribe. Además otras lesiones papulares de
distinto tamaño sobre cara anterior de pierna y muslo.
Miembros superiores y tronco:
Sobre
antebrazo y mano derechas, a predominio de cara
anterior, pápulas eritematosas, dolorosas a la
palpación. Se observa tumefacción del 1er dedo (refiere
traumatismo), con edema y leve descamación.
Sobre
dorso, pápulas eritematosas de similares características
a las ya descriptas.
Estudios complementarios:
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Laboratorio general |
Ingreso |
1er día |
3er día |
6to día |
8vo día |
|
Hematocrito(%) |
42 |
40,3 |
38 |
35,6 |
36,6 |
|
Hemoglobina (mg/dl) |
14,5 |
13,1 |
12 |
11,2 |
11,5 |
|
Glóbulos blancos /mm3 |
13.200 |
13.500 |
9.300 |
8590 |
6.800 |
|
Plaquetas/mm3 |
229.000 |
|
295.000 |
368.000 |
416.000 |
|
Glicemia (mg/dl) |
192 |
119 |
126 |
122 |
104 |
|
Urea (mg/dl) |
30 |
19 |
27 |
25 |
23 |
|
Creatinina (mg/dL) |
0,82 |
0,75 |
0,75 |
0,81 |
0,78 |
|
Natremia (mEq/L) |
130 |
139 |
142 |
137 |
134 |
|
Potasemia (mEq/L) |
5,3 |
4,3 |
3,97 |
3,96 |
3,96 |
|
Calcemia (mg/dL) |
|
|
10,2 |
|
9,1 |
|
Bilirrubina total (mg/dL) |
|
0,77 |
|
0,53 |
|
|
Bilirrubina directa (mg/dL) |
|
0,17 |
|
0,08 |
|
|
Bilirrubina indirecta (mg/dL) |
|
0,6 |
|
0,45 |
|
|
ASAT (UI/L) |
|
14 |
|
31 |
|
|
ALAT (UI/L) |
|
15 |
|
29 |
|
|
FA (UI/L) |
|
290 |
|
265 |
|
|
GGT (UI/L) |
|
43 |
|
|
|
|
LDH (UI/L) |
|
8452 |
|
|
|
|
LDH (UI/L) |
|
362 |
|
|
|
|
TP (segundos) |
15 |
|
|
|
|
|
KPTT (segundos) |
26 |
|
|
|
|
|
Albúmina (mg/dl) |
|
|
3,6 |
|
3,2 |
|
VES (mm/hr) |
140 |
|
|
|
> 150 |
Abrir tabla valores normales
Radiografía de tórax
·
Relación cardiotorácica conservada.
·
Senos
costo frénicos libres.
·
Infiltrado difuso bilateral a predominio de las bases de
tipo reticular.
·
Radioopacidad difusa a nivel de los hilios, a predominio
del derecho.
Laboratorio inmunológico
·
VDRL
no reactiva.
·
Factor reumatoideo negativo.
·
Factor antinúcleo negativo.
Serologías virales
·
Serología para Virus de la Inmunodeficiencia Humana no
reactiva.
Ecografía abdominal
·
Hígado aumentado de ecogenicidad (compatible con
esteatosis), sin evidencia de masa ocupante de espacio.
·
Resto
del estudio sin particularidades.
Tomografía axial computada de tórax de alta resolución
(sin contraste EV)
·
Imágenes en vidrio esmerilado bilaterales, parcheadas, a
predominio subpleural.
·
Engrosamiento de los septos.
·
Ganglios mediastinales aumentados en número.
Cultivos microbiológicos
·
Hemocultivos: 1er repique negativo.
·
Urocultivo: negativo definitivo.
Evolución:
Presenta al 2do día de internación registros
febriles, por lo que con la sospecha de foco infeccioso
a nivel cutáneo se inicia tratamiento con cefalotina 1
gr cada 6 hs EV, que realiza hasta el 10mo
día. Los mismos ceden a al 4to día, con
aparición de subfebriles aislados los días posteriores.
Por otra parte, se realiza toma de biopsia de lesiones
ubicadas en cara anterior de la pierna derecha y en cara
externa de brazo izquierdo.
Continúa la internación con mejoría parcial de las
lesiones con el transcurso de los días, control del
dolor con opioides EV y buen estado general.
Estudios pendientes:
·
Resultado de biopsia cutánea.
·
Resto
de laboratorio inmunológico: ANCA, Anti ADN,
Complementemia.
·
Mediastinoscopía (toma de muestra de ganglios
mediastinales).
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