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Seminario central del
13 de marzo de 2008

 

Mujer de 73 años con síndrome coronario y bicitopenia.

 

Presenta:

Dr. Eduardo Gonzalez

Discute:

Dra. Victoria Ferretti

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca



 

     
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Presentación del caso clínico

Dr. Eduardo Gonzalez

 

Motivo de consulta: Dolor torácico

 

Enfermedad actual: Consulta por un cuadro de dolor retroesternal de tipo opresivo de 5 horas de evolución, de inicio súbito, de intensidad 8/10, sin irradiación, que se acompaña de disnea de reposo y que cedió con nitratos. El mismo se asocio a pérdida de conocimiento sin relajación de esfínteres. Por este cuadro ingresa a Unidad Coronaria (UCO) de este hospital, donde se constata un síndrome coronario agudo (angina inestable).

Durante la internación en UCO se constata fiebre y tos con expectoración mucopurulenta, asociadas a bicitopenia (neutropenia y anemia) e insuficiencia renal. Por este cuadro inicia tratamiento con ampicilina sulbactam.

Resuelto el síndrome coronario agudo, pasa a sala general a cargo del Servicio de Clínica Médica.

 

Antecedentes:

·          Hipertensión arterial, con diagnóstico hace 36 años, en tratamiento hace 6 años con atenolol 50 mg/día,  losartan 50 mg/día, clortalidona 50 mg/día y furosemida 40 mg/día.

·          Cardiopatía isquémica (IAM) hace 6 años, en tratamiento con dinitrato de isosorbide 5 mg/día, ácido acetil salicílico 100 mg/día y clopidogrel 75 mg/día.

·          Dislipidemia, desde hace 3 años, en tratamiento con atorvastatina 10 mg/día.

·          Histerectomía por mioma uterino hace 30 años.

·          Artralgias desde hace 20 años, a nivel de hombros, codos, muñecas, manos, rodillas y tobillos, asociadas a rigidez matinal, que cedían en forma parcial con la administración de AINES.

 

Antecedentes familiares:

·          Padre fallecido de cáncer de pulmón.

·          Esposo fallecido de tuberculosis pulmonar hace 15 años.

 

Hábitos:

·          Alcohol: niega.

·          Tabaco: refiere 40 a 50 cigarillos día durante 30 años, con abandono hace 13 años.

·          Medicación: cilostazol 100 mg/día, ranitidina 150 mg/12 hs, carbonato de calcio, diclofenac 50 mg/8 hs.

 

Examen físico:

·          Vigil y orientada globalmente.

·          Signos vitales: PA 130/70 mmHg; FC 75 lpm; FR 12 rpm; Temperatura 36,5 ºC.

·          Cabeza y cuello: conjuntivas pálidas.

·          Tórax: mamas sin tumoraciones ni lesiones evidentes.

·          Aparato respiratorio: murmullo vesicular disminuido en forma generalizada con rales crepitantes en base izquierda.

·          Aparato cardiovascular: ruidos normofonéticos, soplo sistólico 3/6 en foco aórtico con irradiación al mesocardio y cuello.

·          Abdomen: blando, depresible e indoloro. Hígado palpable 2 cm por debajo del reborde costal.

·          Miembros: desviación y deformidad a nivel de las falanges distales. Dolor a la movilización activa y pasiva de ambos hombros, codos, muñecas, dedos de las manos, rodillas y tobillos. No se palpan adenopatías ni edema.

·          Neurológico: funciones superiores conservadas, sin signos de foco motor o sensitivo.

 

 

Estudios complementarios:

 

Laboratorio general

1 mes previo

Ingreso

2do día

4to día

13er día

15to día

17mo día

Hematocrito (%)

27

22

29

26

23

25

31

Hemoglobina (mg/dL)

8,7

6,9

9,3

8,2

7,2

8,1

10

Glóbulos blancos /mm3

1.600

(47% Neutrófilos)

1.800

1.820

1.070

1.050

1.700

1.670

Plaquetas/mm3

463.000

 

 

 

337.000

295.000

294.000

Glicemia (mg/dL)

 

134

105

 

91

91

87

Urea (mg/dL)

70

89

86

94

37

44

70

Creatinina (mg/dL)

1,5

2,17

1,86

1,65

1,15

1,3

1,22

Natremia (mEq/L)

 

143

142

145

138

140

139

Potasemia (mEq/L)

 

3,9

3,7

4,7

4,1

3,9

3,4

Bilirrubina total (mg/dL)

 

 

 

 

0,4

 

 

ASAT (UI/L)

 

13

15

 

10

15

 

ALAT (UI/L)

 

15

12

 

5

9

 

FA (UI/L)

 

 

 

 

154

158

 

GGT (UI/L)

 

 

 

 

26

28

 

Colinesterasa (UI/L)

 

 

 

 

 

2.778

 

LDH (UI/L)

 

232

470

 

 

305

 

CPK (UI/L)

 

11

12

 

 

9

 

TP (segundos)

 

 

15,7

 

 

 

 

KPTT (segundos)

 

52

32

 

 

50

 

Albúmina (mg/dl)

 

3

 

 

 

 

 

Proteínas (mg/dL)

 

7,3

 

 

 

 

 

Uricemia (mg/dL)

 

10,9

9,1

 

 

 

 

Colesterol total (mg/dL)

117

75

 

 

 

 

 

Colesterol HDL (mg/dL)

28

 

 

 

 

 

 

Colesterol LDL (mg/dL)

64

 

 

 

 

 

 

Triglicéridos (mg/dL)

126

98

 

 

 

 

 

VES (mm/hr)

84

 

 

 

 

 

 

Abrir tabla valores normales

 

Estado ácido base (12vo día): FiO2 21%. pH 7,37, pCO2 31 mmHg, pO2 92 mmHg, EB -6 mmol/L, HCO3 18 mmol/L, saturación Hb 97%.

 

Orina completa (3er día, con tratamiento anticoagulante): hemoglobina ++++, proteínas 1,38 g/L, campo cubierto de hematíes, leucocitos en regular cantidad, cilindros granulosos.

Orina completa (12vo día, sin anticoagulación): hemoglobina ++++, campo cubierto de hematíes, leucocitos aislados.

Sedimento urinario (14to día): Campo cubierto de hematíes, eumórficos.

 

 

Frotis de sangre periférica

2do día

5to día

6to día

7mo día

13er día

14to día

Hematocrito (%)

27

26

27

28

21

25

Glóbulos blancos/mm3

800

1.600

(448 nt)

1.600

(900 nt)

1.600

(823 nt)

1.500

(756 nt)

1.800

(756 nt)

Plaquetas

200.000

300.000

450.000

450.000

420.000

420.000

 

Microcitos y macrocitos. Normocromía. Macroplaquetas

 

Hemograma especializado (15to día)

·          Hb 7,1 g/dL

·          Hcto 23%

·          Eritrocitos con discreta anisocitosis y microcitosis

·          Leucocitos 2.000/mm3

·          Reticulocitos 1,7% (valor corregido)

 

Laboratório inmunológico

·          Factor reumatoideo (látex) reactivo 1/40.

·          Anti ADN negativo.

·          FAN positivo patrón moteado homogéneo anular 1/2560.

·          Proteinograma por electroforesis: leve aumento policlonal de inmunoglobulinas y discreta disminución de la albúmina.

·          Test de Coombs directo: positivo 14to día, negativo 15to día (distintos operadores y reactivos).

 

Serologías

·          VDRL, VIH y VHC no reactivas.

 

Electrocardiograma (ingreso): Ritmo sinusal, frecuencia cardíaca 80 x`, PR 0,12”, qRs 0,08”, QT 0,40”, aqRs +60º, infradesnivel del ST DI – DIII – V3 a V6 (necrosis inferior).

 

Radiografía de tórax (ingreso): relación cardio-torácica conservada, calcificación del anillo aórtico, fondos de saco pleural libres, sin imágenes de condensación pulmonar clara.

 

Ecocardiograma bidimensional (2do día): Ventrículo izquierdo no dilatado, con hipertrofia leve, sin alteración de la motilidad. Función sistólica del ventrículo izquierdo normal. Raíz aórtica de características normales. Dilatación leve de aurícula izquierda. Ecograma valvular normal, con cavidades derechas y pericárdicas sin particularidades.

 

Ecografía abdominal (6to día): Esplenomegalia (diámetro longitudinal 135 mm) de parénquima homogéneo. Riñón izquierdo con disminución del espesor cortical (6 mm), sin diferenciación córtico medular.

 

TC tórax alta resolución (9no día): Engrosamiento de septos en forma bilateral y engrosamiento peribronquial bilateral a predominio central.

 

Extendido de médula ósea: medula hipercelular com progenie mieloide y eritroide bien representadas, com discretos cambios megaloblásticos. En la serie mieloide impresiona bloqueo madurativo a nível de metamielocitos y de neutrófilos en cayado.

 

Estúdios microbiológicos

·          Cultivo de esputo para gérmenes comunes (1er día): se observan colonias de Streptococcus viridans y de Pseudomona aeruginosa, siendo esta última sensible a amikacina, ceftazidima, cefepime, meropenem, ciprofloxacina, imipenem, piperacilina – tazobactam.

·          Hemocultivos (2do día) negativos

·          Hemocultivos (14to día) negativo a la fecha.

·          Urocultivo (14to día) negativo

·          Esputo para bacilos ácido alcohol resistentes: 3 muestras negativas (1er, 2do y 3er días).

·          Esputo para gérmenes comunes (9no): se observan colonias de Klebsiella pneumoniae sensible a amikacina, gentamicina, imipenen, meropenem, cotrimoxazol, piperacilina – tazobactam y tigeciclina; resistente a ampicilina, cefalotina, ceftazidima y cefotaxime.

 

Evolución:

Al ingreso a sala general (4to día), por persistencia de la fiebre y de la sospecha por neumonía por neumococo (luego no confirmada) se continúa con ampicilina y se amplía el espectro con ceftazidima – amikacina al interpretar a la paciente como neutropénica febril. Respecto a los estudios microbiológicos, no se encontraron hallazgos positivos.

Continúa la internación presentando 1 registro febril cada 24 – 48 hs. Al día 14to se constata una flebitis en el antebrazo izquierdo por lo que inicia tratamiento con vancomicina, previa toma de cultivos,  suspendiéndose la ampicilina. Al día siguiente, por persistir febril se suspende ceftazidima – amikacina para reevaluación.

Respecto a los parámetros de laboratorio, se evidencia con el transcurso de la internación una mejoría en la función renal, con persistencia de la bicitopenia.

El 15to día presentó un segundo evento coronario agudo, con cambios en el ECG sin elevación de enzimas cardíacas, por lo que ingresa nuevamente a Unidad Coronaria. A las 48 horas vuelve a la sala general, luego de haber recibido tratamiento anticoagulante EV y con nitratos, con buen estado general.

 

Estudios pendientes:

·          Serología para VHB

·          Complementemia

·          Ac anti Sm

·          Ac anticardiolipinas

·          Ac anti leucocitarios

·          Orina de 24 hs

·          Haptoglobina

·          Sedimento urinario

·          Anatomía patológica de médula ósea

·          Ecografía renovesical

·          TC de abdomen y pelvis

·          Citología de orina

·          Serología para Parvovirus B19

 

 
 
Discusión

La discusión de este seminario corresponde al 13 de marzo de 2008, a cargo de la Dra. Victoria Ferretti.

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