Presentación del
caso clínico
Dr. Eduardo Gonzalez
Motivo de consulta:
Dolor torácico
Enfermedad actual:
Consulta por un cuadro de dolor retroesternal de tipo
opresivo de 5 horas de evolución, de inicio súbito, de
intensidad 8/10, sin irradiación, que se acompaña de
disnea de reposo y que cedió con nitratos. El mismo se
asocio a pérdida de conocimiento sin relajación de
esfínteres. Por este cuadro ingresa a Unidad Coronaria (UCO)
de este hospital, donde se constata un síndrome
coronario agudo (angina inestable).
Durante la internación en UCO se constata fiebre y tos
con expectoración mucopurulenta, asociadas a bicitopenia
(neutropenia y anemia) e insuficiencia renal. Por este
cuadro inicia tratamiento con ampicilina sulbactam.
Resuelto el síndrome coronario agudo, pasa a sala
general a cargo del Servicio de Clínica Médica.
Antecedentes:
·
Hipertensión arterial, con diagnóstico hace 36 años, en
tratamiento hace 6 años con atenolol 50 mg/día,
losartan 50 mg/día, clortalidona 50 mg/día y furosemida
40 mg/día.
·
Cardiopatía isquémica (IAM) hace 6 años, en tratamiento con
dinitrato de isosorbide 5 mg/día, ácido acetil
salicílico 100 mg/día y clopidogrel 75 mg/día.
·
Dislipidemia, desde hace 3 años, en tratamiento con
atorvastatina 10 mg/día.
·
Histerectomía por mioma uterino hace 30 años.
·
Artralgias desde hace 20 años, a nivel de hombros, codos,
muñecas, manos, rodillas y tobillos, asociadas a rigidez
matinal, que cedían en forma parcial con la
administración de AINES.
Antecedentes familiares:
·
Padre fallecido de cáncer de pulmón.
·
Esposo fallecido de tuberculosis pulmonar hace 15 años.
Hábitos:
·
Alcohol: niega.
·
Tabaco: refiere 40 a 50 cigarillos día durante 30 años, con
abandono hace 13 años.
·
Medicación: cilostazol 100 mg/día, ranitidina 150 mg/12 hs,
carbonato de calcio, diclofenac 50 mg/8 hs.
Examen físico:
·
Vigil y orientada globalmente.
·
Signos vitales: PA 130/70 mmHg; FC 75 lpm; FR 12 rpm;
Temperatura 36,5 ºC.
·
Cabeza y cuello: conjuntivas pálidas.
·
Tórax: mamas sin tumoraciones ni lesiones evidentes.
·
Aparato respiratorio: murmullo vesicular disminuido en forma
generalizada con rales crepitantes en base izquierda.
·
Aparato cardiovascular: ruidos
normofonéticos,
soplo sistólico 3/6 en foco aórtico con irradiación al
mesocardio y cuello.
·
Abdomen: blando, depresible e indoloro.
Hígado palpable 2 cm por debajo del reborde costal.
·
Miembros: desviación y deformidad a nivel de las
falanges distales. Dolor a la movilización activa y
pasiva de ambos hombros, codos, muñecas, dedos de las
manos, rodillas y tobillos. No se palpan adenopatías ni
edema.
·
Neurológico: funciones superiores conservadas, sin
signos de foco motor o sensitivo.
Estudios complementarios:
Laboratorio general |
1 mes previo |
Ingreso |
2do día |
4to día |
13er día |
15to día |
17mo día |
Hematocrito (%) |
27 |
22 |
29 |
26 |
23 |
25 |
31 |
Hemoglobina (mg/dL) |
8,7 |
6,9 |
9,3 |
8,2 |
7,2 |
8,1 |
10 |
Glóbulos blancos /mm3 |
1.600
(47% Neutrófilos) |
1.800 |
1.820 |
1.070 |
1.050 |
1.700 |
1.670 |
Plaquetas/mm3 |
463.000 |
|
|
|
337.000 |
295.000 |
294.000 |
Glicemia (mg/dL) |
|
134 |
105 |
|
91 |
91 |
87 |
Urea (mg/dL) |
70 |
89 |
86 |
94 |
37 |
44 |
70 |
Creatinina (mg/dL) |
1,5 |
2,17 |
1,86 |
1,65 |
1,15 |
1,3 |
1,22 |
Natremia (mEq/L) |
|
143 |
142 |
145 |
138 |
140 |
139 |
Potasemia (mEq/L) |
|
3,9 |
3,7 |
4,7 |
4,1 |
3,9 |
3,4 |
Bilirrubina total (mg/dL) |
|
|
|
|
0,4 |
|
|
ASAT (UI/L) |
|
13 |
15 |
|
10 |
15 |
|
ALAT (UI/L) |
|
15 |
12 |
|
5 |
9 |
|
FA (UI/L) |
|
|
|
|
154 |
158 |
|
GGT (UI/L) |
|
|
|
|
26 |
28 |
|
Colinesterasa (UI/L) |
|
|
|
|
|
2.778 |
|
LDH (UI/L) |
|
232 |
470 |
|
|
305 |
|
CPK (UI/L) |
|
11 |
12 |
|
|
9 |
|
TP (segundos) |
|
|
15,7 |
|
|
|
|
KPTT (segundos) |
|
52 |
32 |
|
|
50 |
|
Albúmina (mg/dl) |
|
3 |
|
|
|
|
|
Proteínas (mg/dL) |
|
7,3 |
|
|
|
|
|
Uricemia (mg/dL) |
|
10,9 |
9,1 |
|
|
|
|
Colesterol total (mg/dL) |
117 |
75 |
|
|
|
|
|
Colesterol HDL (mg/dL) |
28 |
|
|
|
|
|
|
Colesterol LDL (mg/dL) |
64 |
|
|
|
|
|
|
Triglicéridos (mg/dL) |
126 |
98 |
|
|
|
|
|
VES (mm/hr) |
84 |
|
|
|
|
|
|
Abrir tabla valores normales
Estado ácido base
(12vo día): FiO2 21%. pH 7,37, pCO2 31 mmHg, pO2 92 mmHg,
EB -6 mmol/L, HCO3 18 mmol/L, saturación Hb 97%.
Orina completa
(3er día, con tratamiento anticoagulante): hemoglobina
++++, proteínas 1,38 g/L, campo cubierto de hematíes,
leucocitos en regular cantidad, cilindros granulosos.
Orina completa
(12vo día, sin anticoagulación): hemoglobina ++++, campo
cubierto de hematíes, leucocitos aislados.
Sedimento urinario
(14to día): Campo cubierto de hematíes, eumórficos.
Frotis de sangre periférica |
2do día |
5to día |
6to día |
7mo día |
13er día |
14to día |
Hematocrito (%) |
27 |
26 |
27 |
28 |
21 |
25 |
Glóbulos blancos/mm3 |
800 |
1.600
(448 nt) |
1.600
(900 nt) |
1.600
(823 nt) |
1.500
(756 nt) |
1.800
(756 nt) |
Plaquetas |
200.000 |
300.000 |
450.000 |
450.000 |
420.000 |
420.000 |
|
Microcitos y macrocitos. Normocromía.
Macroplaquetas |
Hemograma especializado (15to día)
·
Hb 7,1 g/dL
·
Hcto 23%
·
Eritrocitos con discreta anisocitosis y microcitosis
·
Leucocitos 2.000/mm3
·
Reticulocitos 1,7% (valor corregido)
Laboratório inmunológico
·
Factor reumatoideo (látex) reactivo 1/40.
·
Anti
ADN negativo.
·
FAN
positivo patrón moteado homogéneo anular 1/2560.
·
Proteinograma por electroforesis: leve aumento
policlonal de inmunoglobulinas y discreta disminución de
la albúmina.
·
Test
de Coombs directo: positivo 14to día, negativo 15to día
(distintos operadores y reactivos).
Serologías
·
VDRL,
VIH y VHC no reactivas.
Electrocardiograma
(ingreso): Ritmo sinusal, frecuencia cardíaca 80 x`, PR
0,12”, qRs 0,08”, QT 0,40”, aqRs +60º, infradesnivel del
ST DI – DIII – V3 a V6 (necrosis inferior).
Radiografía de tórax
(ingreso): relación cardio-torácica conservada,
calcificación del anillo aórtico, fondos de saco pleural
libres, sin imágenes de condensación pulmonar clara.
Ecocardiograma bidimensional
(2do
día): Ventrículo izquierdo no dilatado, con hipertrofia
leve, sin alteración de la motilidad. Función sistólica
del ventrículo izquierdo normal. Raíz aórtica de
características normales. Dilatación leve de aurícula
izquierda. Ecograma valvular normal, con cavidades
derechas y pericárdicas sin particularidades.
Ecografía abdominal
(6to día): Esplenomegalia (diámetro longitudinal 135 mm)
de parénquima homogéneo. Riñón izquierdo con disminución
del espesor cortical (6 mm), sin diferenciación córtico
medular.
TC
tórax alta resolución
(9no día): Engrosamiento de septos en forma bilateral y
engrosamiento peribronquial bilateral a predominio
central.
Extendido de médula ósea:
medula hipercelular com progenie mieloide y eritroide
bien representadas, com discretos cambios
megaloblásticos. En la serie mieloide impresiona bloqueo
madurativo a nível de metamielocitos y de neutrófilos en
cayado.
Estúdios microbiológicos
·
Cultivo de esputo para gérmenes comunes
(1er día): se observan colonias de Streptococcus
viridans y de Pseudomona aeruginosa, siendo
esta última sensible a amikacina, ceftazidima, cefepime,
meropenem, ciprofloxacina, imipenem, piperacilina –
tazobactam.
·
Hemocultivos
(2do día) negativos
·
Hemocultivos
(14to día) negativo a la fecha.
·
Urocultivo
(14to
día) negativo
·
Esputo para bacilos ácido alcohol resistentes:
3 muestras negativas (1er, 2do y 3er días).
·
Esputo para gérmenes comunes
(9no): se observan colonias de Klebsiella pneumoniae
sensible a amikacina, gentamicina, imipenen, meropenem,
cotrimoxazol, piperacilina – tazobactam y tigeciclina;
resistente a ampicilina, cefalotina, ceftazidima y
cefotaxime.
Evolución:
Al
ingreso a sala general (4to día), por persistencia de la
fiebre y de la sospecha por neumonía por neumococo
(luego no confirmada) se continúa con ampicilina y se
amplía el espectro con ceftazidima – amikacina al
interpretar a la paciente como neutropénica febril.
Respecto a los estudios microbiológicos, no se
encontraron hallazgos positivos.
Continúa la internación presentando 1 registro febril
cada 24 – 48 hs. Al día 14to se constata una flebitis en
el antebrazo izquierdo por lo que inicia tratamiento con
vancomicina, previa toma de cultivos, suspendiéndose la
ampicilina. Al día siguiente, por persistir febril se
suspende ceftazidima – amikacina para reevaluación.
Respecto a los parámetros de laboratorio, se evidencia
con el transcurso de la internación una mejoría en la
función renal, con persistencia de la bicitopenia.
El
15to día presentó un segundo evento coronario agudo, con
cambios en el ECG sin elevación de enzimas cardíacas,
por lo que ingresa nuevamente a Unidad Coronaria. A las
48 horas vuelve a la sala general, luego de haber
recibido tratamiento anticoagulante EV y con nitratos,
con buen estado general.
Estudios pendientes:
·
Serología para VHB
·
Complementemia
·
Ac
anti Sm
·
Ac
anticardiolipinas
·
Ac
anti leucocitarios
·
Orina
de 24 hs
·
Haptoglobina
·
Sedimento urinario
·
Anatomía patológica de médula ósea
·
Ecografía renovesical
·
TC de
abdomen y pelvis
·
Citología de orina
·
Serología para Parvovirus B19
|