Presentación del caso clínico
Dr. Pablo Edgardo Campi
 

Varón de 61 años

Fecha de ingreso: 17/03/05

Motivo de Consulta: disfonía, disnea y tos con expectoración.

Enfermedad Actual: comienza hace cinco meses con disfonía progresiva, no acompañada de voz bitonal. Del mismo tiempo de evolución refiere tos inicialmente seca, luego productiva, con expectoración mucosa.

Tres meses previos al ingreso agrega disnea a moderados esfuerzos que progresa con el transcurrir de los días hasta hacerse de reposo; asimismo refiere pérdida de peso de 13 kg en este período.

Antecedentes:

• Fumador de 20 cigarrillos/ día, durante 40 años.

Examen Físico:

A su ingreso: paciente vigil, orientado; impresiona moderadamente enfermo.

Signos vitales: TA 140/70 mmHg, FC 88 lat/min, FR 24 ciclos/min, T° 36.5 °C

Cabeza y cuello: se palpan adenopatías laterocervicales derechas duroelásticas, indoloras, no adheridas a planos superficiales o profundos.

Tórax: adenopatía axilar derecha de similares características a las previas. Aparato respiratorio: respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Murmullo vesicular disminuido en forma difusa, con rales crepitantes en base pulmonar derecha.

Tacto rectal: sin lesiones perianales, esfínter tónico, ampolla rectal vacía. Próstata: heterogénea, tamaño aumentado y consistencia duroelástica, surco medio conservado, indolora.

Laboratorio al Ingreso:
 

Orina: pH 5, densidad 1025, leucocitos escasos.

EAB (FiO₂: 21%): 7,36 / 35,7 / 69,8 / -4,8 / 20,3 / 19,6 / 92,9

 

Exámenes complementarios realizados por el paciente previos a su internación:

• Baciloscopía de esputo para BAAR: (24/02/05) negativa.

• Serología para VIH: (28/02/05) no reactiva.

• PSA: (09/03/05) 1,14 ng/ml.

• FAN: (10/02/05) negativo.

• Factor reumatoideo – látex: (10/02/05) no reactivo.

• Radiografía de tórax: (01/02/05) radioopacidad paracardíaca basal derecha, imágenes nodulares pequeñas en ambos campos pulmonares, con infiltrados intersticiales reticulares bilaterales.

• Radiografía de tórax: (28/02/05) progresión de todas las imágenes patológicas de la radiografía previa.

• TAC tórax sin contraste: “proceso expansivo que compromete al lóbulo inferior derecho, desde el bronquio intermedio, conformando una opacidad con retracción cisural hacia sí, que mide 90 por 70 mm de diámetros máximos; incontables nódulos dispersos al azar, bilaterales, de vértice a base; derrame pleural derecho moderado; derrame pericárdico.”

• Espirometría: capacidad vital severamente disminuida; obstrucción severa al flujo aéreo, sin respuesta significativa a broncodilatadores; incapacidad ventilatoria mixta sin cambios post-broncodilatadores.