/  Rosario - Santa Fe - Argentina

 
 
     
 

 

Seminario central del
17 de abril de 2008

 

Varón de 45 años con fiebre prolongada, odinofagia y exantema generalizado.

 

Presenta:

Dr. Eduardo Gonzalez

Discute:

Dra. Victoria Ferretti

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca



 

     
  Para recibir los casos clínicos por e-mail haga click aquí.  

 

 
 
 

Presentación del caso clínico

Dr. Eduardo Gonzalez

 

Motivo de consulta: Fiebre

 

Enfermedad actual:

Comienza 3 semanas previas a la consulta con odinofagia y fiebre, acompañada de escalofríos y temblor generalizado. Por este cuadro inicia, 3 días posteriores, tratamiento con amoxicilina 500 mg cada 8 horas por cuadro compatible con faringoamigdalitis pultácea. Finaliza 7 días de antibioticoterapia, continuando sintomático, por lo que inicia amoxicilina-ácido clavulánico y dipirona en forma reglada, con mejoría leve de la sintomatología. Al 7º día de iniciado este último tratamiento (3 días previos al ingreso), refiere la aparición de un exantema eritematoso, no pruriginoso, de inicio en cara que se generaliza, y de lesiones violáceas puntiformes de 1 a 2 mm en ambas piernas. Discontinúa la medicación por indicación de médico dermatólogo por sospecha de cuadro compatible con farmacodermia. Agrega 2 días previos al ingreso astenia y anorexia, continuando con registros febriles. A su vez refiere pérdida de 5 kg aproximadamente desde el inicio del cuadro. Niega artralgias, alergia a fármacos, contacto con animales, adicción a drogas y viajes.

 

Antecedentes:

·         Síndrome coronario agudo en 2002, en tratamiento actual con atenolol 50 mg cada 12 horas.

·         Apendicectomía en la adolescencia.

·         Exposición laboral a solventes y pinturas.

·         Pérdida de peso de 5 kg desde el inicio de los síntomas.

 

Hábitos: Alcohol: ingesta ocasional. Tabaco: ex tabaquista de 5 cigarrillos por día.

 

Examen físico:

·         Vigil y orientado globalmente. Impresiona levemente enfermo.

·         Signos vitales: PA 140/70 mmHg; FC 96 lpm regular; FR 24 rpm; 37,9 ºC.

·         Cabeza y cuello. Escleras blancas, conjuntivas pálidas. Orofaringe congestiva, sin exudados ni hiperftrofia amigdalina. Mucosas secas. Adenomegalias yugulares y preauriculares, blandas, dolorosas, móviles.

·         Respiratorio. Respiración costo abdominal, sin tiraje. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.

·         Cardiovascular. Ruidos hipofonéticos, sin soplos.

·         Abdomen. Exantema eritematoso generalizado, que desaparece a la vitropresión.

·         Blando, depresible, indoloro. No se palpan visceromegalias.

·         Miembros. En muslo, máculas eritematosas, indoloras y no pruriginosas, que no desaparecen a la presión. En piernas, petequias de 1 a 3 mm a predominio sobre la cara anterior del pie y de la pierna. Adenomegalias inguinales bilaterales, de entre 2 – 3 cm de diámetro, blandas, móviles, dolorosas.

·         Neurológico. Funciones superiores conservadas, sin signos neurológicos.

·         Proctológico: Próstata de tamaño normal, no dolorosa.

 

 

Laboratorio:

 

Laboratorio general

Ingreso

1er día

2do día

3er día

Hematocrito (%)

27

27

26

24

Hemoglobina (mg/dL)

9,5

9

8,6

8

Glóbulos blancos /mm3

17.000

18.640

19.300

18.890

Plaquetas/mm3

312.000

 

278.000

240.000

Glicemia (mg/dL)

107

74

56

126

Urea (mg/dL)

67

110

70

61

Creatinina (mg/dL)

2,6

2,7

1,4

1,2

Natremia (mEq/L)

124

134

138

142

Potasemia (mEq/L)

3,7

4,4

4,3

3,4

Bilirrubina total (mg/dL)

NI

 

0,24

 

ASAT (UI/L)

22

 

30

15

ALAT (UI/L)

19

 

23

 

FA (UI/L)

161

 

144

 

GGT (UI/L)

100

 

71

 

Colinesterasa (UI/L)

3.600

 

 

 

LDH (UI/L)

590

 

812

772

CPK (UI/L)

340

 

274

124

TP (segundos)

15,7 (63%)

 

18,1 (50%)

 

KPTT (segundos)

32

 

36

 

Albúmina (mg/dl)

 

2,6

 

 

Calcemia (mg/dL)

 

 

6,3

 

Fosfatemia (mg/dL)

 

 

2,4

 

VES (mm/h)

> 150

 

> 150

 

Abrir tabla valores normales 

 

 

Estado Ácido Base

Ingreso

2º día

3º día

FiO2 (%)

21

21

21

pH

7,40

7,36

7,45

pCO2 (mmHg)

22

23

24

pO2 (mmHg)

108

91

68

EB (mmol/L)

-8

-10

-5,3

HCO3 st (mmol/L)

14

16

20

HCO3 r (mmol/L)

17

13

17

% sat

98

96

94

 

Orina completa e índices urinarios: Densidad 1015; Ph 5; proteínas 2,35 g/L. Sedimento: 1 cilindro hialino/campo; leucocitos en regular cantidad. FENa 0,2%.

 

 

Frotis de sangre periférica:

 

Frotis de sangre periférica

1er día

2to día

Hematocrito (%)

28

24

 

Normocromía

Normocitosis

Apilamiento ++

 

Glóbulos blancos/mm3

15.000

10.000

 

·                Neutrófilos 62%

·                Eosinófilos 10%

·                Linfocitos 10%

·                Monocitos 2%

·                Células irritativas 16%

·                Algunos linfocitos vacuolados

·                Metamielocitos 1%

·                Neutrofilos en cayado 3%

·                Neutrófilos segmentados 66%

·                Eosinófilos 14%

·                Linfocitos 7%

·                Monocitos 2%

·                Células irritativas 7%

·                Aumento de granulaciones tóxicas

Eosninofilia 2ria a farmacodermia

Células irritativas compatibles con infección viral y signos de sobreinfección bacteriana en curso

No se observan células atípicas

Plaquetas

250.000 (macroplaquetas)

300.000

 

Serologías

Anticuerpos anti T. cruzi (ELISA – HAI), VDRL, Test mononucleosis, Huddleson y Ac totales anti T. Gondii no reactivos.

 

Estudios por imágenes

Radiografía de tórax F (ingreso)

 

 

Aumento de la relación cardio-torácica. Senos costodiafragmáticos libres. Sin signos de condensación parenquimatosa.

 

Ecografía abdominal. No se observan adenomegalias, espleno ni hepatomegalia. Riñones de morfología conservada.

 

Tomografía computada cuello, tórax y abdomen

 

Cuello. Se evidencian aumento del número de ganglios a nivel cervical. No se observan colecciones ni estrechamiento de la vía aérea.

 

 

Tórax. Se evidencia derrame pleural bilateral y pericárdico leve..

 

Estudios microbiológicos

Hemocultivos (ingreso): examen directo negativo.

Urocultivo (ingreso) negativo definitivo.

 

Evolución

Ingresa con relativo buen estado general. En el laboratorio se evidencia anemia, leucocitosis e insuficiencia renal prerenal. 24 horas posteriores, presenta un empeoramiento brusco del estado general que se acompaña de hipotensión (PA 60/40 mmHg) que revierte con 700 mL de cristaloides. Presenta un segundo episodio de hipotensión que se acompaña de fiebre, con requerimiento de 1500 mL de cristaloides para revertirlo. Se decide, previa toma de cultivos, iniciar tratamiento con clindamicina más ciprofloxacina. Horas posteriores comienza con taquipnea, taquicardia con ritmo irregular y disnea. Se realiza ECG que informa infradesnivel de ST en V3 y V4, que no se acompaña de elevación de enzimas cardíacas.

 

Continúa con disnea y taquipnea, normotenso, febril y con aumento de la sintomatología a nivel faríngeo con mayor dolor a la palpación de los ganglios cervicales y aparición de estridor. Se indican corticoides que logran leve mejoría de la sintomatología.

 

No se observa mejoría a nivel respiratorio; se realiza radiografía de tórax que evidencia aumento de la trama a nivel parenquimatoso, con aumento de la relación cardio-torácica. Se decide su paso a Unidad de Terapia Intensiva, donde ingresa con hipoxemia que revierte con administracion de O2 a alto flujo. No requiere de asistencia respiratoria mecánica ni de inotrópicos hasta el momento, con mejoría relativa de la sintomatología con diuréticos. Continúa la internación en UTI.

 

Fotografía de ambos miembros inferiores: en muslo, máculas eritematosas, indoloras y no pruriginosas, que no desaparecen a la presión. En piernas, petequias de 1 a 3 mm a predominio sobre la cara anterior del pie y de la pierna.

 

Radiografía de tórax frente previa al ingreso a UTI: infitrado bilateral difuso, aumento del tamaño de los hilios pulmonares, y aumento de la relación cardiotorácica.

 

 
 
Discusión

La discusión de este seminario corresponde al 17 de abril de 2008, a cargo de la Dra. Victoria Ferretti.

Ver discusión

Descargar presentación multimedia utilizada en la discusión
Archivo PWP (49 Kb)

 
Imágenes del caso
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 

©2004 - 2008  Cínica-UNR.org
Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica
y la Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
 
Facultad de Ciencias Médicas - Universidad Nacional de Rosario
 
Todos los derechos reservados
  Sitio web desarrollado por los Dres. Ramón Ferro y Roberto Parodi