Presentación del
caso clínico
Dr. Eduardo Gonzalez
Motivo de consulta:
Fiebre
Enfermedad actual:
Comienza 3 semanas previas a la consulta con odinofagia
y fiebre, acompañada de escalofríos y temblor
generalizado. Por este cuadro inicia, 3 días
posteriores, tratamiento con amoxicilina 500 mg cada 8
horas por cuadro compatible con faringoamigdalitis
pultácea. Finaliza 7 días de antibioticoterapia,
continuando sintomático, por lo que inicia amoxicilina-ácido
clavulánico y dipirona en forma reglada, con mejoría
leve de la sintomatología. Al 7º día de iniciado este
último tratamiento (3 días previos al ingreso), refiere
la aparición de un exantema eritematoso, no pruriginoso,
de inicio en cara que se generaliza, y de lesiones
violáceas puntiformes de 1 a 2 mm en ambas piernas.
Discontinúa la medicación por indicación de médico
dermatólogo por sospecha de cuadro compatible con
farmacodermia. Agrega 2 días previos al ingreso astenia
y anorexia, continuando con registros febriles. A su vez
refiere pérdida de 5 kg aproximadamente desde el inicio
del cuadro. Niega artralgias, alergia a fármacos,
contacto con animales, adicción a drogas y viajes.
Antecedentes:
·
Síndrome coronario agudo en 2002, en tratamiento actual con
atenolol 50 mg cada 12 horas.
·
Apendicectomía en la adolescencia.
·
Exposición laboral a solventes y pinturas.
·
Pérdida de peso de 5 kg desde el inicio de los síntomas.
Hábitos:
Alcohol: ingesta ocasional. Tabaco: ex tabaquista de 5
cigarrillos por día.
Examen físico:
·
Vigil y orientado globalmente. Impresiona levemente enfermo.
·
Signos vitales: PA 140/70 mmHg; FC 96 lpm regular; FR 24 rpm;
37,9 ºC.
·
Cabeza y cuello. Escleras blancas, conjuntivas pálidas.
Orofaringe congestiva, sin exudados ni hiperftrofia
amigdalina. Mucosas secas. Adenomegalias yugulares y
preauriculares, blandas, dolorosas, móviles.
·
Respiratorio. Respiración costo abdominal, sin tiraje.
Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
·
Cardiovascular. Ruidos hipofonéticos, sin soplos.
·
Abdomen. Exantema eritematoso generalizado, que desaparece a
la vitropresión.
·
Blando, depresible, indoloro. No se palpan visceromegalias.
·
Miembros. En muslo, máculas eritematosas, indoloras y no
pruriginosas, que no desaparecen a la presión. En
piernas, petequias de 1 a 3 mm a predominio sobre la
cara anterior del pie y de la pierna. Adenomegalias
inguinales bilaterales, de entre 2 – 3 cm de diámetro,
blandas, móviles, dolorosas.
·
Neurológico. Funciones superiores conservadas, sin signos
neurológicos.
·
Proctológico: Próstata de tamaño normal, no dolorosa.
Laboratorio:
Laboratorio general |
Ingreso |
1er día |
2do día |
3er día |
Hematocrito (%) |
27 |
27 |
26 |
24 |
Hemoglobina (mg/dL) |
9,5 |
9 |
8,6 |
8 |
Glóbulos blancos /mm3 |
17.000 |
18.640 |
19.300 |
18.890 |
Plaquetas/mm3 |
312.000 |
|
278.000 |
240.000 |
Glicemia (mg/dL) |
107 |
74 |
56 |
126 |
Urea (mg/dL) |
67 |
110 |
70 |
61 |
Creatinina (mg/dL) |
2,6 |
2,7 |
1,4 |
1,2 |
Natremia (mEq/L) |
124 |
134 |
138 |
142 |
Potasemia (mEq/L) |
3,7 |
4,4 |
4,3 |
3,4 |
Bilirrubina total (mg/dL) |
NI |
|
0,24 |
|
ASAT (UI/L) |
22 |
|
30 |
15 |
ALAT (UI/L) |
19 |
|
23 |
|
FA (UI/L) |
161 |
|
144 |
|
GGT (UI/L) |
100 |
|
71 |
|
Colinesterasa (UI/L) |
3.600 |
|
|
|
LDH (UI/L) |
590 |
|
812 |
772 |
CPK (UI/L) |
340 |
|
274 |
124 |
TP (segundos) |
15,7 (63%) |
|
18,1 (50%) |
|
KPTT (segundos) |
32 |
|
36 |
|
Albúmina (mg/dl) |
|
2,6 |
|
|
Calcemia (mg/dL) |
|
|
6,3 |
|
Fosfatemia (mg/dL) |
|
|
2,4 |
|
VES (mm/h) |
> 150 |
|
> 150 |
|
Abrir tabla valores normales
Estado Ácido Base |
Ingreso |
2º día |
3º día |
FiO2 (%) |
21 |
21 |
21 |
pH |
7,40 |
7,36 |
7,45 |
pCO2 (mmHg) |
22 |
23 |
24 |
pO2 (mmHg) |
108 |
91 |
68 |
EB (mmol/L) |
-8 |
-10 |
-5,3 |
HCO3 st (mmol/L) |
14 |
16 |
20 |
HCO3 r (mmol/L) |
17 |
13 |
17 |
% sat |
98 |
96 |
94 |
Orina completa e índices urinarios: Densidad 1015; Ph 5; proteínas 2,35 g/L. Sedimento: 1
cilindro hialino/campo; leucocitos en regular cantidad.
FENa 0,2%.
Frotis de sangre periférica:
Frotis de sangre periférica |
1er día |
2to día |
Hematocrito (%) |
28 |
24 |
|
Normocromía
Normocitosis
Apilamiento ++ |
|
Glóbulos blancos/mm3 |
15.000 |
10.000 |
|
·
Neutrófilos 62%
·
Eosinófilos 10%
·
Linfocitos 10%
·
Monocitos 2%
·
Células irritativas 16%
·
Algunos linfocitos vacuolados |
·
Metamielocitos 1%
·
Neutrofilos en cayado 3%
·
Neutrófilos segmentados 66%
·
Eosinófilos 14%
·
Linfocitos 7%
·
Monocitos 2%
·
Células irritativas 7%
·
Aumento de granulaciones tóxicas
Eosninofilia 2ria a farmacodermia
Células irritativas compatibles con
infección viral y signos de sobreinfección
bacteriana en curso
No se observan células atípicas |
Plaquetas |
250.000 (macroplaquetas) |
300.000 |
Serologías
Anticuerpos anti T. cruzi (ELISA – HAI), VDRL,
Test mononucleosis, Huddleson y Ac totales anti T.
Gondii no reactivos.
Estudios por imágenes
Radiografía de tórax F (ingreso)
Aumento de la relación cardio-torácica. Senos
costodiafragmáticos libres. Sin signos de condensación
parenquimatosa.
Ecografía abdominal.
No se observan adenomegalias, espleno ni hepatomegalia.
Riñones de morfología conservada.
Tomografía computada cuello, tórax y abdomen
Cuello.
Se evidencian aumento del número de ganglios a nivel
cervical. No se observan colecciones ni estrechamiento
de la vía aérea.
Tórax.
Se evidencia derrame pleural bilateral y pericárdico
leve..
Estudios microbiológicos
Hemocultivos (ingreso): examen directo negativo.
Urocultivo (ingreso) negativo definitivo.
Evolución
Ingresa con relativo buen estado general. En el
laboratorio se evidencia anemia, leucocitosis e
insuficiencia renal prerenal. 24 horas posteriores,
presenta un empeoramiento brusco del estado general que
se acompaña de hipotensión (PA 60/40 mmHg) que revierte
con 700 mL de cristaloides. Presenta un segundo episodio
de hipotensión que se acompaña de fiebre, con
requerimiento de 1500 mL de cristaloides para
revertirlo. Se decide, previa toma de cultivos, iniciar
tratamiento con clindamicina más ciprofloxacina. Horas
posteriores comienza con taquipnea, taquicardia con
ritmo irregular y disnea. Se realiza ECG que informa
infradesnivel de ST en V3 y V4, que no se acompaña de
elevación de enzimas cardíacas.
Continúa con disnea y taquipnea, normotenso, febril y
con aumento de la sintomatología a nivel faríngeo con
mayor dolor a la palpación de los ganglios cervicales y
aparición de estridor. Se indican corticoides que logran
leve mejoría de la sintomatología.
No se observa mejoría a nivel respiratorio; se realiza
radiografía de tórax que evidencia aumento de la trama a
nivel parenquimatoso, con aumento de la relación cardio-torácica.
Se decide su paso a Unidad de Terapia Intensiva, donde
ingresa con hipoxemia que revierte con administracion de
O2 a alto flujo. No requiere de asistencia
respiratoria mecánica ni de inotrópicos hasta el
momento, con mejoría relativa de la sintomatología con
diuréticos. Continúa la internación en UTI.
Fotografía de ambos miembros inferiores: en muslo, máculas eritematosas, indoloras y no pruriginosas,
que no desaparecen a la presión. En piernas, petequias
de 1 a 3 mm a predominio sobre la cara anterior del pie
y de la pierna.
Radiografía de tórax frente previa al ingreso a UTI:
infitrado bilateral difuso, aumento del tamaño de los
hilios pulmonares, y aumento de la relación
cardiotorácica.
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