Presentación del
caso clínico
Dr. Joaquín Montero
Enfermedad Actual:
Comienza 1 año previo a la consulta con disminución de
agudeza visual y fotofobia durante la actividad física
que persiste hasta la actualidad.
De 8 meses cefalea de inicio súbito, intensidad 10/10,
holocraneana acompañada de registros de HTA por lo cual
estuvo internada para estudio, comenzando desde
entonces tratamiento con enalapril.
Por dicho cuadro 3 meses previos consulta a cardiólogo y
se le realiza Eco cardiograma y doppler de vasos de
cuello.
De 1 mes de evolución refiere dolor en brazo izquierdo
acompañado de parestesias y paresia homoloterales que
aumentan con la actividad y ceden con el reposo.
Antecedentes:
Fiebre Reumática a los 15 años de edad, tratada con
penicilina benzatínica durante 7 años.
Embarazo ectópico a los 24 años, en trompa de falopio
con ooforectomía izquierda.
Episodio de dolor lumbar hace 3 años, de comienzo
súbito durante una actividad física tratado con
corticoides que abandona por cuenta propia.
Diagnóstico de anemia hace 2 años, tratada con hierro
intramuscular durante un año.
Internación en Unidad de terapia intensiva hace un año,
por episodio de taquicardia y disnea de inicio súbito,
el cuál se interpreta cómo taquicardia sinusal y
comienza tratamiento con atenolol.
Estudios previos:
Angioresonancia de vasos intracraneles y cuello con
contraste (26/02/2008):
Cayado de la Aorta de buen lleno sanguíneo, calibre
conservado y aspecto regular de sus paredes.
El
tronco braquiocefálico derecho nace con calibre correcto
y se va afinando paulatinamente hasta una franca
estenosis ya en la arteria subclavia, luego de la
emergencia de la carótida primitiva. El resto del
trayecto de la arteria subclavia muestra suboclusiones
múltiles.
Ambas
carótidas primitivas muestran calibre muy fino, con
aspecto arrosariado, estenótico, especialmente en los
dos tercios inferiores.
La
carótida primitiva izquierda nace también del tronco
braquiocefalico derecho y no directa del arco aórtco.
Cono
de estenosis completo de subclavia izquierda, sin
poderse observar el nacimiento de la vertebral
izquierda, arteria de cual se observan trazas de lleno
vascular quizás retrógado.
Los
vasos arteriales intracraneales no muestran alteraciones
significativas.
Hábitos:
Alcohol: ocasional.
Tabaco: niega.
Alergia: al yodo (episodio de prurito y exantema cutáneo
durante la administración de contraste iodado)
Medicación habitual:
Atenolol 50mg/día, enalapril 10mg/día, alprazolan
0.5mg/día, omeprazol 20mg/día, meprednisona 10mg/día
Examen Físico:
Signos vitales: PA 140/60mmHg en brazo derecho,
inaudible en brazo izquierdo;
FC 96
l/min;
FR
18 c/min ; Tº 36.1ºC.
Cabeza y cuello:
Pulsos carotídeos asimétricos con disminución del lado
izquierdo, frémito carotídeo derecho, soplo en ambas
carótidas, principalmente derecha.
Aparato cardiovascular:
Soplo
sistólico 5/6 en focos aórtico y pulmonar que irradia a
cuello y aumenta con la inspiración.
Pulsos radial, femoral, tibial posterior y pedio
asimétricos, con disminución en hemicuerpo izquierdo.
Abdomen:
Tumoración en región epigástrica de 8cm. aproximadamente
que late, sopla y expande.
Hígado palpable a 1cm. del reborde costal.
Miembros:
Disminución de la fuerza en hemicuerpo izquierdo. Tono,
trofismo y temperatura conservada.
Exámenes complementarios:
Laboratorio:
Laboratorio general |
Ingreso |
Hematocrito (%) |
36 |
Hemoglobina (mg/dL) |
12 |
Glóbulos blancos /mm3 |
9.300 |
Plaquetas/mm3 |
284.000 |
Glicemia (mg/dL) |
112 |
Urea (mg/dL) |
37 |
Creatinina (mg/dL) |
0.6 |
Natremia (mEq/L) |
134 |
Potasemia (mEq/L) |
3,3 |
Bilirrubina total (mg/dL) |
SNI |
Eritrosedimentación (mm/1ºh) |
70 |
TP (segundos) |
13,3 |
KPTT (segundos) |
33 |
Proteínas totales (g/dl) |
8,8 |
Albúmina (g/dl) |
4,7 |
Amilasa (UI/l) |
71 |
Abrir tabla valores normales
Orina:
pH 6, leucocitos abundantes, hematies aislados, piocitos
aislados.
Radiografía de tórax:
rotada, desplazamiento de la vía aérea hacia la derecha,
resto sin alteraciones.
Ecografía abdominal (17/04/2008):
no se observan hepato ni esplenomegalia; riñones de
morfología conservada.
Aorta: de calibre y trayecto conservado, diámetro 15mm.
Eco cardiograma (18/03/2008):
Ventrículo izquierdo de tamaño normal.
Leve
hipertrofia miocárdica concéntrica
Fracción de eyección 65%
Función diastólica conservada.
Ecodoppler arterial de vasos de cuello (18/03/2008):
Severa proliferación fibrosa medio intimal de vasos de
cuello extracraneales bilaterales. Se observa flujo
turbulento aumentado de velocidad en todos los vasos
evaluados secundario a dicha patología.
Flujo
retrógrado permanente de arteria vertebral izquierda.
Oclusión de arteria subclavia izquierda. Se observa
flujo monofásico de baja velocidad a partir de arteria
axilar izquierda que llega por circulación colateral.
Fondo de ojo:
Sin
particularidades.
Laboratorio inmunológico:
FR:
no reactivo
AC
antimitocondriales: negativos.
Pendientes:
TSH
FAN,
anti ADN, ANCA, complemento
Proteinograma por electroforesis
Eco
doppler de vasos renales
Angio
RMI
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