Presentación del caso clínico

Dra. Silvina Lema

Se presenta el caso clínico de una mujer de 66 años, tabaquista, EPOC, hipertensa y tomadora de AINES, que en un primer momento tiene  insuficiencia renal aguda, lesiones nodulares en pulmón por tomografía computada y en el laboratorio microhematuria, proteinuria, VES mayor a 100 mm/1ªh  y ANCA C 1/80 por IFI.

Comienza tratamiento inmunosupresor con corticoides y azatioprina. Evoluciona con progresión de la falla renal que requiere hemodiálisis, nuevo nódulo en pulmón y agrega lesiones en piel y; en el transcurso de su internación, pancitopenia con cuadro febril que mejora con el tratamiento  correspondiente.

Basaré mi discusión en dos momento de la historia clínica de esta paciente, el primer cuadro y la situación actual. Por lo tanto teniendo en cuenta el primer cuadro de insuficiencia renal con sedimento urinario gravado, lesiones pulmonares y un laboratorio inmunológico positivo, planteo un primer interrogante, si estamos frente a una enfermedad sistémica. Y ante un paciente con enfermedad de más de un órgano, la sospecha más fuerte en este caso es el de VASCULITIS.  Ante la presencia en el laboratorio inmunológico de anticuerpos contra citoplasma de neutrófilos positivos (ANCA) en esta paciente, tengo que hablar de las vasculitis asociadas a ANCA, entre las que se encuentran: la poliangeítis microscópica, la enfermedad de Churg Straus, la granulomatosis de Wegener y vasculitis limitada al riñón.

La que más se condice con el cuadro clínico y al patrón de ANCA, citoplasmático, es la Granulomatosis de Wegener. La misma es una entidad anatomoclínica especial caracterizada por una vasculitis granulomatosa necrosante de las vías respiratorias superiores e inferiores, acompañada de glomerulonefritis. Además, puede existir una vasculitis diseminada de intensidad variable que afecta a las arterias y venas de pequeño calibre. Es una enfermedad poco frecuente con proporción varón/mujer de 1:1. Puede observarse a cualquier edad, aunque presenta un promedio de aparición de 40 años.

Se caracteriza por presentar en un 90%, síntomas de vías aéreas superiores y constitucionales como astenia, pérdida de peso y anorexia

De acuerdo a la frecuencia de afectación, el pulmón con infiltrados múltiples y/o nódulos que se pueden cavitar, en un 85%. A nivel renal (80%), se manifiesta con proteinuria, hematuria, cilindros hemáticos, y puede ir desde una falla renal insidiosa a un cuadro  fulminante con rápida progresión. En un 60% puede tener compromiso ocular: escleritis, uveítis, afectacion vascular retiniana; un 50% en piel: púrpura, úlceras, pápulas o nódulos subcutáneos y 20% el sistema nervioso central y en el sistema nervioso periférico. El diagnóstico requiere de un cuadro clínico compatible, la presencia de inflamación granulomatosa con necrosis en biopsia, generalmente de tejido pulmonar que es la que mayor rédito brinda y un soporte serológico con presencia de ANCA.

Sin embargo, en esta paciente falta como condiciones, por un lado,   diagnóstico histopatológico y, por otro, los anticuerpos ANCA c son sólo por IFI. Lo cual, de acuerdo a diferentes trabajos, el valor predictivo positivo (VPP) por esta metodología (IFI) es de un 45%, por  ELISA: 83% y para ambos métodos aumenta a un  88%.

Por lo tanto, es importante descartar otras enfermedades. Los diagnósticos diferenciales básicos son:

        Enfermedades inflamatorias con afectación vascular sistémica:

LES y otras vasculitis, que en nuestra paciente son un diagnóstico alejado por clínica y laboratorio inmunológico.

        Enfermedades granulomatosas:

• Sarcoidosis, la cual se debe sospechar    luego de haber descartado otras enfermedades en forma exhaustiva.

• Tuberculosis y Micosis profundas, que  serán analizadas más adelante.

• Lepra

• Granuloma de la línea media

        Granulomatosis linfomatoide

        Enfermedades con diferentes etiologías

Entre todas estas enfermedades, una que plantea problemas de diagnóstico diferencial con la granulomatosis de Wegener, es una entidad llamada granulomatosis linfomatoide.

La misma es una proliferación de células B positivas para virus de Epstein-Barr que conlleva una reacción exhuberante de células T.

Se caracteriza por lesiones pulmonares, cutáneas, del sistema nervioso central y renales.

Las células linfocitoides y plasmacitoides atípicas infiltran al tejido no linfoide en forma angioinvasora y un 50% desarrollan un linfoma maligno verdadero. En el laboratorio no se encuentran grandes alteraciones, a veces  leucocitosis o leucopenia; pero todos los pacientes can esta enfermedad presenten serología previamente positiva para VEB. Por lo que la principal diferencia es que la granulomatosis de Wegener es una vasculitis inflamatoria clásica, mientras que esta enfermedad es una infiltración vascular de células mononucleares atípicas  (granulomas).

El pulmón es el órgano más afectado: los pacientes pueden estar  desde asintomáticos hasta presentar tos con expectoración, disnea y síntomas constitucionales. En la tomografía computada (TC), se observan nódulos mal o bien definidos, de 1 a 5 cm de diámetro, que se ubican a lo largo de las estructuras broncovasculares o por delante de los septos interlobares.

El diagnóstico es histopatológico por  biopsia de pulmón, piel o SNP.

El tratamiento y pronóstico: aproximadamente 20% tiene remisión sin tratamiento. Sin embargo la mayoría presenta enfermedad progresiva con un rango de supervivencia desde el diagnóstico de  14  a 72 meses. Generalmente el tratamiento consiste en corticoides y terapia citotóxica seguida de quimioterapia combinada.

Ahora bien, actualmente estamos frente a una paciente inmunodeprimida, con falla renal, lesiones pulmonares y en piel, con fiebre y que agrega una pancitopenia, por lo que me planteo si seguimos estando ante una enfermedad sistémica o todo es un conjunto de entidades separadas.

Por lo que los planteos diagnósticos son los siguientes:

        NEOPLASIAS: Linfoma No Hodgkin, metástasis.

        INFECCIONES: Tuberculosis, micosis profundas: (Coccidioidiomicosis, Histoplasmosis, Aspergilosis), micobacterias no tuberculosas, por Bartonella: Angiomatosis Bacilar.

Y a pesar de que estas entidades pueden infiltrar la médula ósea, produciendo diferentes citopenias, no puedo dejar de nombrar a:

        TOXICIDAD POR FARMACOS

La  Tuberculosis Postprimaria es una de las enfermedades más antiguas que padece el ser humano. Es producida por el Mycobacterium tuberculosis

Los factores de riesgo para pasar de la infección a la enfermedad son: infección reciente (menor 1 año), lesiones fibróticas, HIV, silicosis, insuficiencia renal crónica o hemodiálisis, diabetes, tratamiento inmunosupresor, gastrectomía, malnutrición, gran disminución de peso.

Las lesiones en los pulmones se presentan en segmentos apicales y posteriores de los lóbulos superiores y pueden ser desde pequeños infiltrados hasta proceso cavitario extenso.

La evolución sin tratamiento es mortal, algunos pueden tener una remisión espontánea o hacerse crónica pero cada  vez más debilitante.

En la paciente la ausencia de clínica respiratoria, con estudio directo y cultivo negativo para BAAR en líquido de lavado bronquioloalveolar negativo y con una rápida respuesta a antibióticos comunes, puede  alejarme de este diagnóstico, sin embargo considero que por la alta prevalencia no puedo descartarla.

Con respecto a las Micosis Profundas:

La HISTOPLASMOSIS, es producida por el Histoplasma capsulatum. Los pacientes pueden estar asintomáticos  o tener síntomas típicos: como fiebre, tos, malestar general. En las radiografías de tórax observamos adenopatías hiliares, puede aparecer eritema nudoso.

Tiene dos formas de presentación: Histoplasmosis Pulmonar Crónica; la cual se observa en  pacientes tabaquistas o con enfisema. Puede permanecer como una neumonía fibrocavitaria crónica o tener una evolución gradual y mortal.

La forma diseminada da un cuadro como la Tuberculosis diseminada, con hepato y esplemomegalia y pancitopenia, siempre grave y mortal.

El diagnóstico es por cultivos de esputo, médula, pulmón o BAL. Aunque solo presenta alto rédito en esta última forma de presentación, además requiere de personal capacitado.

La COCCIDIOIDOMICOSIS, tiene como agente causal al Coccidioides immitis.

La primoinfección pulmonar sistémica puede presentarse en un 40% sintomática que va desde un cuadro seudogripal a neumonía grave. Puede tener además reacciones de hipersensibilidad como: eritema nudoso, multiforme o tóxico, Artritis y artralgias. Evoluciona hacia la curación completa y/o puede dejar secuelas como : consolidación cavitaria comportándose como una neumonía crónica, lesiones fibronodulares, cavitarias. La forma grave es la reactivación con diseminación y el diagnóstico se basa en observación en fresco y cultivo de esputo, orina o pus de las lesiones.

Por último, la ASPERGILOSIS, que puede ser producida por: Aspergillus fumigatus, flavus, y níger. Se presenta en el 90% de los casos en pacientes con una inmunodepresión grave, los cuales tienen que presentar dos de las siguientes tres condiciones: 1-Neutrófilos menores a 500/mm3, 2-Altas dosis corticoides, 3-Fármacos citotoxicos.

Además dentro de las diferentes formas de presentación existen enfermedades de base que alteran la estructura anatomo fisiológica del parénquima pulmunar y predisponen a una de ellas como son: la Aspergilosis Broncopulmonar primaria (pacientes con asma o fibrosis quística), la Asp. Pul. Endobronquial saprófita (paciente con tuberculosis, sarcoidosis, Bronquiectasias o histoplasmosis) y la aspergilosis invasora: paciente con leucemia aguda y trasplantados. Diagnóstico: aislamiento en esputo o BAL.

En la paciente, la inmunodepresión, la condición previa de EPOC, y la presencia de nódulos pulmonares y subcutáneos, hacen plantear este diagnóstico, sin embargo al igual que para la tuberculosis, la ausencia de tratamiento específico y la buena respuesta de la paciente hace alejarlo.

Una entidad que quiero nombrar, teniendo en cuenta el tipo de lesiones en piel que presenta la paciente el la infección por Bartonella  en su forma de angiomatosis bacilar.

Es un bacilo Gram negativo, puede ser: Bartonella henselae y quintana. Los vectores: gatos y sus pulgas, piojo corporal. Produce una angiogénisis con una reacción inflamatoria neutrofílica alrededor de los bacilos. En la piel: nódulos, pápulas o tumores vasculares de diminutos a grandes masas, rojo violáceo. La forma diseminada se da en pacientes con defectos de inmunidad celular como el HIV, que es donde más se ve esta enfermedad. Y se presenta con  mal estado general. Afecta bazo, hígado, médula ósea y ganglios.

El diagnóstico: anatomopatológico de angiomas mas los bacilos. Y plantea

diagnóstico diferencial: Sarcoma de Kaposi, angiomas y granulomas piogenes.

Con respecto a la pancitopenia, la desarrolla durante esta internación bajo tratamiento con AZATIOPRINA. Esta droga puede producir toxicidad como la mielosupresión con un 27% de leucopenia, 5% trombocitopenia y dar una anemia macrocítica o pancitomia.

Sin embargo, teniendo en cuenta el primer planteo de enfermedad sistémica, existen muchas otras causas que pueden producirla. Y como tenemos el informe de un medulograma con hipocelularidad podemos nombrar:

Primarias: síndromes mielodisplásicos, hemoglobinuria paroxística nocturna,

mielofibrosis, algunas leucemias aleucémicas, linfoma de médula ósea, tricoleucemia.

Secundarias: lupus eritematoso diseminado, hiperesplenismo, déficit de b12 o folato, infecciones graves, alcohol, brucelosis, sarcoidosis, tuberculosis, leishmaniasis.

para concluir, con respecto a  la falla renal, considero que podemos estar frente a una insuficiencia renal crónica ya que cuenta con factores de riesgo en sus antecedentes, con imágenes por ecografía que podrían hacer pensar en una alteración estructural congénita de uno de los riñones; y que presentó reagudizaciones durante sus internaciones.

a pesar de que  contamos con sobradas causas, considero que la biopsia renal  debe realizarse.

esta metodología invasora de diagnóstico en mayores de 60 años plantea controversias en cuanto a las indicaciones, sin embargo existen artículos de estudios realizados que demuestran su valor. por ejemplo: un estudio realizado entre 1991 a 1998, de 259 casos de pacientes mayores de 60 años con diagnóstico clínico de desorden renal no vasculítico, se le realizó biopsia a lo largo de su seguimiento por insuficiencia renal aguda. los resultados fueron: 31.2% gnrp 18.6% nefritis intersticial aguda, 18.6 % necrosis tubular aguda. hubo una coincidencia con el diagnóstico clínico de 67%. por lo que concluyeron que la punción biopsia renal no sólo da la causa en más del 90%, sino que es útil para pronóstico y tratamiento.

por ahora, ya que la paciente presenta mejoría de su estado general y buena evolución de su cuadro febril, esperaría los resultados de los cultivos de la biopsia de los nódulos subcutáneos.

creo que es mandatario  realizar la biopsia de médula osea para estudio patológico y cultivo tanto para gérmenes comunes como para tuberculosis y micosis. y si no se obtienen resultado alguno, creo que la biopsia de los nodulos pulmonares es el siguiente paso.

Bibliografía:

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3. HARRISON ONLINE > Parte XIII. Capítulo 306.Síndromes de las vasculitis

4. UP TO DATE (2007)15.3:Differential diagnosis and evaluation of multiple pulmonary nodules;Pulmonary involvement in Wegener's granulomatosis

Clinical manifestations and diagnosis of Wegener's granulomatosis and microscopic polyangiitis ,Clinical spectrum of antineutrophil cytoplasmic antibodies

5. Stone, JH, Talor, M, Stebbing, J, et al. Test characteristics of immunofluorescence and ELISA tests in 856 consecutive patients with possible ANCA-associated conditions. Arthritis Care Res 2000; 13:424.

6. Test characteristics of immunofluorescence and ELISA tests in 856 consecutive patients with possible ANCA-associated conditions. Arthritis Care Res 2000; 13:424.

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