Presentación del caso clínico

Dra. Evelín Cera

Voy a discutir el caso de un paciente varón, de 35 años, con antecedente de linfoma Hodgkin a los 5 años. Realizó tratamiento con quimio y radioterapia agregando como consecuencia una nefropatía obstructiva bilateral por lo cual presentó infecciones urinarias a repetición. No presenta signos de recaída del linfoma en la actualidad. Consulta por distensión abdominal y disnea que se interpretan como consecuencia de la presencia de ascitis. Presenta como hallazgo proteinuria de rango nefrótico asociada a un agravamiento de su falla renal crónica previa. Para analizar este caso voy a tomar como datos guía la ascitis y la proteinuria.

En el estudio de un paciente con ascitis es fundamental el análisis de las características de ese líquido y la determinación del gradiente seroascítico de la albúmina (GASA) para establecer las probables causas de su origen.

Nuestro paciente presenta un GASA > 1,1, indicativo de hipertensión portal en el 97 % de los casos, podemos mencionar las siguientes causas:

v      Cirrosis. En contra de esta patología el paciente no presenta estigmas clínicos, ni evidencia ecográfica de hepatopatía crónica, además no es etilista y presenta serología para VHB negativa. Queda pendiente el estudio de VHC.

v      Síndrome de Budd-Chiari: diagnóstico alejado por permeabilidad de las venas suprahepáticas en ecodoppler abdominal.

v      Enfermedad venooclusiva: no tiene la característica hepatomegalia, ictericia y dolor en hipocondrio derecho, ni alteraciones compatibles en la ecografía. Se asocia habitualmente a trasplante de células hematopoyéticas y también a quimio y radioterapia (en las semanas siguientes).

v      Metástasis hepáticas: sin evidencia de masa ocupante de espacio en los métodos por imágenes.

v      Hipotiroidismo: se ha visto asociación en la aparición de esta patología con el antecedente de linfografía e irradiación en el contexto de la enfermedad de Hodgkin, como es el caso de nuestro paciente. Impresiona edema duro en ambos miembros inferiores. Además, el síndrome nefrótico por disminución de la proteína fijadora de tiroxina puede favorecer el establecimiento de un hipotiroidismo que se mantenía subclínico. Sin embargo, no presenta otros signos clínicos compatibles con este diagnóstico. Además, es una causa rara de ascitis, más aún con la magnitud que se presenta en este paciente; aunque podría contribuir en el desarrollo de la misma junto con otros factores (por ejemplo, la proteinuria de rango nefrótico). Está pendiente el dosaje de TSH.

v      Insuficiencia cardíaca o pericarditis constrictiva: no presenta signos clínicos ni ecocardiográficos evidentes.

Por lo expuesto anteriormente considero que aunque nuestro paciente presente un GASA >1,1 ninguna de las anteriores causas parecen ser las causales de su síndrome ascítico.

Dentro de las causas de ascitis que cursan con GASA < 1,1 podemos mencionar:

v       Pancreática: Habitualmente presenta valores >2000 UI/L y el índice seroascítico 6 (VN 40 UI/L y 0,4 respectivamente) con niveles séricos elevados por lo cual queda descartada.

v       Tuberculosis: cursa con elevación de los elementos (generalmente > 1000/mL) a predominio mononuclear. El BAAR puede aislarse en cultivo del líquido ascítico en 62-83% de los casos, siendo el mejor método la peritoneoscopia con toma de biopsia (sensibilidad cercana al 100%). También se puede realizar la determinación de adenosindeaminasa (ADA) con una sensibilidad del 100% y especificidad del 97% con valores >45 U/L (falsamente baja en cirróticos). Nuestro paciente no presenta otras evidencias clínicas que nos orienten a este diagnóstico.

v       Carcinomatosis peritoneal: pueden darla entre otros el cáncer gástrico, de colon, el hepatocarcinoma o el linfoma y también adenocarcinomas de primario desconocido. Puede tener aspecto hemorrágico, mucinoso o quiloso. El 100% de las carcinomatosis peritoneales tienen citología positiva para células neoplásicas en el líquido ascítico, pero sólo 2/3 de las ascitis asociadas a neoplasias presentan carcinomatosis peritoneal, por lo cual la sensibilidad de este método varía desde 58-75%. En el líquido ascítico de control de la PBE (peritonitis bacteriana espontánea) el paciente presentó 530 elementos con 81 % de células, lo cual sería sugestivo de una carcinomatosis peritoneal. Presenta leve elevación de la VES que puede atribuirse a la PBE, pero además refiere importante pérdida de peso en el último tiempo e imágenes tomográficas compatibles obtenidas recientemente. Está pendiente el resultado de la citología.

v       Síndrome Nefrótico: el paciente presenta proteinuria de rango nefrótico con hipoalbuminemia por lo cual podría ser una de las causas de su ascitis si bien el GASA no coincide con el del paciente en una primera medición. Es una causa rara de ascitis, se ve más frecuentemente en niños que en adultos y se asocia a otras causas que provoquen ascitis. Posteriormente voy a desarrollar este punto con mayor detalle.

Considero a estos dos últimos diagnósticos como los más probables en nuestro paciente.

Otros parámetros del análisis citofísicoquímico del líquido ascítico que pueden servirnos para distinguir la causa de la ascitis y se encuentran alterados en nuestro paciente son la glucosa, las proteínas totales y la LDH.

Nuestro paciente presenta glucosa excesivamente baja que persiste en el líquido de control (0,15-0,3 para un VN similar al sérico), esto ocurre en las infecciones como la peritonitis bacteriana espontánea (PBE), en las peritonitis secundarias y también en las neoplasias.

En cuanto a la LDH el índice seroascítico normal es de 0,4 aumentando a 1 en la PBE y siendo mayor en las peritonitis secundarias y neoplasias, como ocurre en nuestro paciente (4,4).

Con respecto a las proteínas totales si son mayores a 2,5 g/dL como en nuestro caso (6,5 g/dL) son compatibles con proceso maligno (elevadas en un 75% de los casos), infección secundaria o tuberculosis (50%). En los pacientes cirróticos las proteínas totales y la albúmina se encuentran disminuidas en líquido ascítico lo cual predispone aún más a peritonitis bacteriana espontánea (PBE). Por lo cual en las PBE asociadas a cirrosis el GASA no se va a modificar, lo cual sí puede ocurrir en las PBE asociadas a otras etiologías. Esto explicaría en parte que nuestro paciente, que no presenta signos de hepatopatía en fase cirrótica, con proteinuria nefrótica como única causa demostrable por el momento de su ascitis haya presentado un incremento de las proteínas y de la albúmina en el líquido ascítico asociado a la infección del mismo que haya alterado el valor del GASA.

Otro punto a analizar en el líquido ascítico es la cantidad de elementos. La presencia de >250 PMN indica PBE. El mecanismo que la produce es a través de bacteriemias transitorias, habitualmente secundarias a traslocación bacteriana desde la luz intestinal, por lo cual su etiología más frecuente son los bacilos gram negativos. Es más frecuente de ver en cirróticos debido a que el líquido ascítico es pobre en proteínas y presenta escasa actividad antimicrobiana, sumado a la pérdida de la función hepática de filtro de la circulación portal. Aunque la PBE es rara en ascitis de otras etiologías hay casos descriptos asociados a ascitis de causa nefrótica, neoplásica y cardíaca. Sin embargo, por las características del líquido de nuestro paciente (>250 PMN, glucosa consumida, con niveles de proteínas y de LDH muy aumentados) debemos considerar a la peritonitis secundaria. Esta puede ser consecuencia de la ruptura de una víscera hueca, la cual queda alejada en nuestro paciente ya que nunca presentó un abdomen agudo y tuvo una rápida respuesta al tratamiento antibiótico. Asimismo existe una variante de peritonitis secundaria, no perforada como podría ser un absceso perinéfrico, causa probable en nuestro paciente de acuerdo a sus antecedentes nefrourológicos, si bien no se evidencia en los estudios por imágenes.

El segundo punto a desarrollar en este paciente es la proteinuria > 3,5 g/24 horas, de rango nefrótico, la cual se produce por alteración en la membrana basal glomerular, los podocitos, sus diafragmas y cargas eléctricas.

El síndrome nefrótico se caracteriza por:

v      Proteinuria de rango nefrótico (>3,5 g/24hs),

v      Hipoalbuminemia: por pérdidas renales y mayor catabolismo a nivel tubular renal y alteración en la producción hepática.

v      Edemas: una de las hipótesis enuncia que la hipoalbuminemia hace disminuir el poder oncótico del plasma lo cual favorece (por la Ley de Frank-Starling) la filtración de líquido al intersticio. Esto lleva a censar una disminución del volumen efectivo circulante por lo cual se activan el simpático, el SRAA, y aumenta la hormona andtidiurética (HAD) con disminución del PNA (péptido natriurético auricular), lo cual conduce a una mayor retención de sodio y agua a nivel renal y favorece la extravasación del agua al intersticio perpetuando la alteración.

Otra teoría habla de una retención primaria de sodio a nivel de los túbulos colectores renales, sitio de acción del PNA que disminuye sus valores debido a la disminución del volumen efectivo del plasma.

v      Hiperlipidemia: por aumento de la producción hepática estimulada por la pérdida de proteínas a nivel urinario y la disminución de la presión oncótica del plasma.

v      Lipiduria

v      Estado de hipercoagulabilidad: por pérdida renal de antitrombina III, déficit de vitaminas liposolubles (K) y trastorno en los factores de la coagulación K dependientes (entre ellos la proteína S y C que a su vez son procoagulantes), aumento de la síntesis hepática de fibrinógeno.

v      Predisposición a infecciones: pérdida de inmunoglobulinas por orina y pérdida de sustrato biológico (Aminoácidos) para producirlas, sumado al estado de desnutrición al que lleva.

v      Anemia hipocrómica microcítica resistente al hierro por pérdida de la proteína sérica que lo transporta (ferritina)

v      Déficit de vitamina D (liposoluble), lo cual conlleva a hipocalcemia con hiperparatiroidismo secundario.

Nuestro paciente no tiene un síndrome nefrótico completo, pero puede presentar las mismas complicaciones.

En cuanto al aumento del estado de coagulabilidad, la trombosis de la vena renal es un diagnóstico a descartar en nuestro paciente. La misma se caracteriza por macrohematuria, dolor en fosa lumbar y acentuación de la proteinuria con disminución brusca del filtrado glomerular, lo cual es poco compatible con el cuadro de nuestro paciente. La trombosis crónica de las venas renales es más solapada y puede cursar asintomática. Queda pendiente una ecografía Doppler de vasos renales.

Las causas más frecuentes de síndrome nefrótico son (en un 90% de los casos):

·         Enfermedad a cambios mínimos

·         Glomeruloesclerosis focal y segmentaria

·         Nefropatía membranosa

·         Glomerulonefritis membranoproliferativa

·         Nefropatía diabética

·         Amiloidosis.

Estas tres últimas quedarían alejadas ya que no son compatibles con el cuadro clínico del paciente y voy a describir las tres restantes.

La enfermedad a cambios mínimos debe su nombre a que las alteraciones glomerulares se observan sólo al microscopio electrónico y se caracterizan por borramiento difuso de los podocitos de las células del epitelio visceral y alteraciones en las cargas eléctricas a ese nivel. Explica el 80% de los síndromes nefróticos en los niños y el 20% de los adultos. En la patogenia estarían involucrados factores inmunológicos por la buena respuesta que se obtiene en general tras inmunosupresores (corticoides). Como causas se postulan la idiopática en su mayoría que podría estar desencadenada por infecciones de la vía aérea y se vería con mayor frecuencia en pacientes atópicos por predisposición genética, la infección por HIV (negativo en nuestro paciente), y la enfermedad de Hodgkin junto con otros trastornos linfoproliferativos (antecedente de linfoma hace 30 años sin actividad actualmente). Otra causa a tener en cuenta es la nefritis intersticial inducida por fármacos (AINES), para lo cual tenemos a favor eosinofilia en el frotis de sangre periférica pero carecemos del antecedente de consumo de fármacos.

La glomeruloesclerosis focal y segmentaria presenta como lesión morfológica la esclerosis y hialinosis de algunas porciones (segmentaria) y de menos de la mitad de los glomérulos (focal). En un 66% se manifiesta como síndrome nefrótico, generalmente es no selectiva y es la responsable de 1/3 de los casos de síndrome nefrótico en el adulto. Existen múltiples causas, pero en nuestro paciente debemos considerar de acuerdo a sus antecedentes 2 causas de pérdida adquirida de nefronas que son la pielonefritis por infecciones urinarias a repetición y la nefropatía por reflujo.

Causas de glomeruloesclerosis focal y segmentaria.

Ø       Idiopática (la mayoría)

Ø       Asociada a enfermedades o medicamentos: HIV, diabetes mellitus, Enfermedad de Fabry.

Ø       Por hipertensión capilar glomerular sostenida:

·         Oligonefropatías congénitas: agenesia renal unilateral, oligomeganefronia.

·         Pérdida adquirida de nefronas: nefrectomía, nefritis tubulointersticial, nefropatía por reflujo.

·         Otras respuestas adaptativas: nefropatía drepanocítica, apnea del sueño.

Ø       Otras: consumo de heroína.

La nefropatía membranosa presenta engrosamiento de la membrana basal glomerular que tiñe con PAS y en la inmunofluorescencia depósitos granulosos de IgG y C3. Es la causa de un 30-40% de los síndromes nefróticos en el adulto (entre los 30 y 50 años), 80% con proteinuria de dicho rango, generalmente no selectiva. En un 50% presentan hematuria y en 10 a 30%, hipertensión. Puede remitir espontánea y completamente en 40%, puede cursar con exacerbaciones y remisiones en un 30-40% y el resto evoluciona con disminución progresiva de la función renal en 10 -15 años. La ciclofosfamida, el clorambucilo y la ciclosporina pueden reducir la proteinuria y retrasar su evolución a insuficiencia renal terminal (no así los corticoides).

En la tabla siguiente se enumeran sus múltiples causas, cuya probable patogenia sea inmunitaria:

Ø       Idiopática.

Ø       Asociada a enfermedades o medicamentos:

·         Infecciones: HVB, HVC, lúes, esquistosomiasis, lepra, hidatidosis, endocarditis

·         Autoinmunes: lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoidea, síndrome de Sjögren, enfermedad de Graves, Hashimoto; cirrosis biliar primaria, espondilitis anquilosante, miastenia gravis

·         Neoplasias: mama, pulmón, colon, gástrico, esófago, renal, melanoma.

·         Medicamentos: oro, penicilamina, AINES, mercurio

Ø       Otros: sarcoidosis, DBT, drepanocitosis, Guillain-Barré.

En cuanto a las causas infecciosas nos quedaría pendiente la serología de VHC. Dentro de las causas autoinmunes la más frecuente es el lupus eritematoso sistémico, el cual puede debutar con compromiso renal y de serositis sin afectación en otros órganos y cursa con hipocomplementemia. El hecho de que se trate de un paciente varón sin otra sintomatología nos aleja bastante el diagnóstico.

A favor de una causa neoplásica de nefropatía membranosa tenemos la pérdida de peso, el aumento de la VES, las características del líquido ascítico y las imágenes tomográficas compatibles con carcinomatosis peritoneal.

Como conclusión la ascitis del paciente puede deberse en parte al síndrome nefrótico y pudo verse agravada por la sobreinfección. Sin embargo, tenemos una fuerte sospecha de carcinomatosis peritoneal que puede ser otra de las causas de su ascitis y como sabemos las características del líquido ascítico pueden simular una peritonitis bacteriana espontánea, la cual es muy poco probable en el contexto del paciente. Considero que ante la presencia de más de 250 PMN estuvo bien interpretarla como una PBE y tratarla como tal aunque fuera improbable. Como causas de la proteinuria nefrótica podemos considerar tanto la glomeruloesclerosis focal y segmentaria por sus antecedentes nefrourológicos y la etiología membranosa principalmente por la sospecha de neoplasia subyacente.

En todo paciente con síndrome nefrótico de causa desconocida, que no responda a corticoides y se perpetúe por más de 8 semanas debe considerarse la posibilidad de biopsia renal. La biopsia aporta un diagnóstico y la posibilidad de realizar un tratamiento adecuado, sirve para seguir la evolución y es marcador pronóstico. Sin embargo, en el contexto de este paciente con fuerte sospecha de enfermedad maligna este procedimiento no estaría indicado.

Por lo tanto, propongo como conductas:

·         Esperar los resultados de la citología del líquido ascítico.

·         Realizar biopsia peritoneal por laparotomía y si es posible por laparoscopia

·         Si se llega al diagnóstico de carcinomatosis perioneal realizar tratamiento específico: cirugía de citorreducción y quimioterapia hipertérmica intraperitoneal.

·         Tratamiento paliativo de la ascitis: paracentesis evacuadoras y tratamiento de las intercurrencias infecciosas.

·         Tratamiento del síndrome nefrótico: enalapril, aspirina, etc.

·         Tratamiento integral del paciente oncológico: del dolor, salud mental para el paciente y la familia.

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