Discusión del
caso clínico
Dra. Victoria Ferretti
Se discute el caso de una paciente mujer de 14 años, que
como antecedente presenta Diabetes Mellitus tipo I, mal
controlada, con 3 episodios previos de cetoacidosis
diabética. Ingresó a Unidad terapia intensiva de nuestro
hospital en estado de coma (Glasgow 8/15), habiendo
presentado inestabilidad hemodinámica, la cual revierte
mediante el aporte de cristaloides. Se constató en el
laboratorio de ingreso hiperglicemia, cetonemia y
acidosis metabólica severa, realizándose el diagnóstico
de cetoacidosis diabética. Se constató además
leucocitosis e hiperamilasemia. Posteriormente agrega
fiebre e infiltrados pulmonares bilaterales,
interpretándose como neumonía bilateral y a su vez
agrega insuficiencia renal aguda, que requirió
hemodiálisis.
Se trata de un cuadro de cetoacidosis diabética (CAD),
planteando inicialmente cómo causa de decompensación un
proceso infeccioso, en este caso neumonía, interpretando
el coma, la acidosis metabólica severa y la
hiperamilasemia, cómo secundarias a la CAD. Sin embargo,
teniendo en cuenta el cuadro clínico que presentó la
paciente al ingreso, caracterizado por dolor abdominal
epigástrico intenso, asociado a vómitos, y teniendo en
cuenta la hiperamilasemia con valores mayores a 3 veces
el valor normal, no puede dejar de plantearse a la
pancreatitis aguda como cuadro asociado a la CAD.
La CAD
es una de las complicaciones agudas de la diabetes
mellitus tipo I (DBT tipo I), que hasta en un 38% de los
casos constituye la forma de presentación de la DBT. A
su vez, es la primer causa de hospitalización y
morbimortalidad en niños diabéticos tipo I. Existen
factores de riesgo para su presentación como ser:
1) diabetes de larga duración
2) altos niveles de Hb glicosilada
3) altos requerimientos de insulina
4) Mujeres adolescentes
5) desórdenes psiquiátricos
Las causas que pueden desencadenarla son la falta de
insulina, ya sea por la no aplicación o por la
inadecuada aplicación de la misma; las transgresiones
alimentarias; cualquier proceso capaz de producir
estrés, ya sea infecciones, eventos coronarios,
traumatismos, cirugías, etc y algunas drogas.
En cuanto a la fisiopatología, la misma se caracteriza
por un disbalance entre la insulina y las hormonas de
contraregulación, principalmente el glucagón. De esta
forma, el déficit de insulina llevará a una disminución
de la utilización de glucosa por los tejidos
periféricos, aumento de la lipólisis, y a nivel hepático
a una disminución de la lipogénesis, dando como
resultado aumento de los ácidos grasos libres que a
nivel hepático serán transformados en cuerpos cetónicos,
llevando a la hipercetonemia. Por otro lado, el aumento
de las hormonas de contrarregulación llevará a un
aumento de la gluconeogénesis, de la glucogenogénesis y
de la lipólisis, contribuyendo al aumento de la
glicemia. Por efecto osmótico habrá glucosuria, con
poliuria y deshidratación, que puede llevar a la
acidosis metabólica.
Clínicamente puede cursar con fiebre o hipotermia,
sequedad de piel y mucosas, oliguria, hipotonía ocular,
respiración de Kussmaul, aliento cetónico, pleuritis
seca. A nivel abdominal, recordemos que la CAD es causa
de abdomen agudo médico, pudiendo cursar con náuseas,
vómitos, dolor abdominal, constipación o diarrea. A
nivel cardiovascular, hipertensión, taquicardia,
pudiendo evolucionar a un cuadro de shock. A nivel renal
poliuria u oliguria; también polidipsia; y a nivel
neurológico, cefalea, hiporreflexia, hipotonía,
somnolencia y coma.
Las manifestaciones de laboratorio son variadas, pero
debe tenerse en cuenta las más importantes, como ser
glicemia mayor a 200mg/dl, cetonemia positiva, pH <7,3
y HCO3 menor a 15meq/l.
Algunas consideraciones respecto a CAD: en niños y
adolescentes no es raro observar edema cerebral, como en
este caso, constituyendo ésta la principal causa de
morbimortalidad en estos pacientes. El aumento de ácidos
grasos libres es responsable del aumento de la
trigliceridemia y predispone de esta forma a la
pancreatitis aguda. A su vez es muy frecuente la
asociación de CAD y elevación de las hormonas
pancreáticas y no existe relación estrecha entre el
nivel de glicemia y el grado de acidosis.
Teniendo en cuenta la presencia de edema cerebral,
existen factores de riesgo en niños y adolescentes
jóvenes cómo:
a) niños pequeños
b) diagnóstico reciente de DBT
c) Baja osmolalidad plasmática,
que no es el caso de nuestra paciente, quien presentaba
osmolalidad plasmática normal
d) altos niveles de urea al ingreso, reflejando
hipovolemia
e) la severidad de la acidosis al ingreso,
recordando que nuestra paciente presentaba un pH de
6,75,
f) uso de bicarbonato como terapéutica para la
acidosis metabólica, que también fue implementado en
nuestra paciente
g) la baja pCO2,
que también fue constatada en nuestra paciente.
Las complicaciones de la administración de bicarbonato
como terapéutica incluyen:
-
Caída del pH cerebral, por la rápida difusión de
la pCO2
-
Mayor prolongación de la cetosis
-
Alcalosis metabólica posterior
-
Edema cerebral
-
Hipopotasemia
-
Hiperosmolalidad
La excepción la constituyen aquéllos pacientes con
acidosis metabólica severa (pH <6,9), e hipercalemia
severa, en quienes estaría indicada la administración de
bicarbonato, sin encontrarse ésta medida exenta de las
complicaciones previamente mencionadas.
La acidosis metabólica es un trastorno del medio interno
caracterizado por la ganancia de ácidos fuertes o por la
pérdida de bicarbonato, que es reflejada a nivel de los
gases en sangre por un pH <7,35; HCO3<21meq/l; EB
negativo; pCO2 <35mmHg. Son múltiples las causas de
acidosis metabólica y se dividen en dos grandes grupos,
dependiendo esto del valor encontrado para el Anión Gap
(AG). El AG refleja aquéllos aniones distintos del cloro
y el bicarbonato necesarios para contrabalancear las
cargas positivas del sodio. Se calcula con la fórmula:
AG = Na – (Cl + HCO3), teniendo un valor normal que
oscila entre 10 y 14meq/l. Un aumento del mismo
correspondería, con raras excepciones a una acumulación
de ácido. De esta manera, existen causas de acidosis
metabólica que cursan con AG elevado, que generalmente
son normoclorémicas (CAD, acidosis láctica,
insuficiencia renal y algunos tóxicos) y aquéllas que
cursar con AG normal, que por lo general son
hiperclorémicas (diarrea, acidosis dilucional, Acidosis
tubular renal, fístulas digestivas, hipoaldosteronismo,
Enfermedad de Addison). En nuestro caso, la paciente
presentaba un AG elevado (25meq/l), pero lo llamativo
fue encontrar valores de hipercloremia a lo largo de la
internación, lo cual podría haber sido explicado por
algún grado de acidosis dilucional, si se tiene en
cuenta que la paciente fue expandida con grandes
cantidades de cristaloides debido a inestabilidad
hemodinámica.
En cuanto a la severidad de la acidosis metabólica, la
misma puede encontrarse relacionada al grado de
producción de cuerpos cetónicos, a la duración de la
cetosis y a la disminución de la excreción de ácidos,
debido a cierto compromiso renal en estos pacientes.
Recordemos que nuestra paciente presentaba altos valores
de amilasemia. Son múltiples las causas capaces de
elevar los valores de amilasa, dentro de ellas, la CAD y
la acidosis metabólica per se pueden explicarlo. Y
teniendo en cuenta la forma de presentación del cuadro
clínico, no puede dejar de plantearse a la pancreatitis
aguda dentro de los diagnósticos diferenciales.
De esta manera, revisando la asociación entre CAD e
hiperamilasemia, hemos encontrado que en la CAD pueden
existir elevaciones inespecíficas de amilasa y lipasa
(más frecuentemente lipasa) hasta en un 25% de los
casos. La elevación de la amilasa estaría relacionada
inversamente con el valor de pH y directamente con la
osmolalidad plasmática y la deshidratación. A su vez se
ha postulado que la hiperamilasemia en estos pacientes
puede ser consecuencia del aumento de la producción de
amilasa salival y de una disminución del clearence de
amilasa. Para muchos autores, aún en presencia de dolor
abdominal y aumento de enzimas pancreáticas (aún con
valores >3 veces el valor normal), con Tomografía
computada (TC) de abdomen normal, no estaría justificado
el diagnóstico de pancreatitis aguda.
En la CAD las enzimas pancreáticas alcanzan su pico a
las 24hs de iniciado el cuadro, retornando a valores
normales transcurridas 72hs aproximadamente. Algunos
autores han encontrado relación entre esta elevación de
las enzimas pancreáticas con el aumento de los valores
de urea, que no fue constatado en nuestra paciente al
ingreso.
Uno de los trabajos analizados de la bibliografía
consultada, se basó en un estudio de 100 pacientes con
CAD, en quienes se medía el laboratorio metabólico,
gasometría, enzimas pancreáticas y triglicéridos al
ingreso y a las 48hs; todos los pacientes con enzimas
pancreáticas elevadas, dolor abdominal y triglicéridos
mayores a 500mg/dl eran sometidos a la realización de
una TC de abdomen, con el fin de diagnosticar
pancreatitis, mediante signos de edema o necrosis. Se
concluyó que la CAD puede enmascarar una pancreatitis
coexistente hasta en un 15% de los casos. Once pacientes
de los 100 estudiados presentaron diagnóstico
tomográfico de pancreatitis aguda. La etiología más
frecuente fue la hipertrigliceridemia, seguida de la
alcohólica, inducida por drogas e idiopática. Se vio que
la pancreatitis aguda, en el contexto de la CAD alcanza
una mortalidad de hasta el 80%.
Al considerar a la pancreatitis aguda, nos
referimos a la inflamación de la glándula pancreática,
que en la mayoría de los casos responde a etiología
litiásica. También puede ser producida por alcohol,
drogas, hipertrigliceridemia, entre otras causas.
Clínicamente cursa con dolor abdominal a nivel de
epigastrio, que irradia a ambos hipocondrios y a dorso,
vómitos alimenticios o biliosos, pudiendo producir en
casos severos falla multiorgánica. El diagnóstico se
establece mediante la presencia de hiperamilasemia (más
de 3 veces el valor normal), habiendo descartado
enfermedades de las glándulas salivales e infarto
intestinal. La magnitud de la hiperamilasemia no guarda
relación con la gravedad de la pancreatitis. La
amilasemia suele normalizarse al cabo de 72hs,
persistiendo elevadas en ocasiones la lipasa y la
tripsina. A su vez suele hallarse en el laboratorio
leucocitosis, hiperglicemia, hemoconcentración,
hipocalcemia y amilasuria.
La asociación de pancreatitis aguda con CAD constituye
un cuadro de extrema gravedad. De esta manera, la
pancreatitis aguda agravaría el curso de la CAD. Esto
podría explicarse por la gran depleción de volumen que
suele acompañar a la pancreatitis aguda, la alteración a
nivel de la homeostasis de la glucosa por afectación de
la glándula pancreática y el retardo en el inicio de la
alimentación en los pacientes con pancreatitis, que no
se correspondería con el inicio de la misma una vez
resuelta la cetosis de la CAD.
Se ha descripto a su vez una asociación causa-efecto
entre pancreatitis aguda y CAD. Ya hemos remarcado que
la CAD puede cursar con elevación de las enzimas
pancreáticas, y que hasta en un 15% de los casos
enmascarar una pancreatitis. Y a su vez se ha descripto
que la pancreatitis aguda puede inducir hiperglicemia y
cetosis en pacientes diabéticos, actuando de esta manera
como evento primario, predisponente de CAD.
En el caso planteado, tenemos a favor de pancreatitis
aguda el cuadro clínico, la hiperamilasemia,
hipoecogenicidad pancreática por ecografía y el líquido
libre constatado en los métodos por imágenes. En contra
la rápida mejoría de la sintomatología, normalización de
las enzimas pancreáticas y la TC de abdomen que no
muestra alteraciones a nivel de la glándula pancreática.
Considero, sin embargo, que la pancreatitis aguda no
puede descartarse.
En cuanto a la insuficiencia renal que presentó nuestra
paciente, la misma fue interpretada como aguda,
pre-renal, con evolución a la necrosis tubular aguda
isquémica, que debido a la rápida progresión y teniendo
en cuenta la edad de la paciente, requirió 3 sesiones de
hemodiálisis.
Como conclusión, considero que la CAD puede explicar la
hiperamilasemia, aún a las cifras encontradas. El
diagnóstico de pancreatitis no puede descartarse, aunque
lo considero más alejado. En el caso de coexistencia de
ambos procesos, la pancreatitis habría influenciado la
hiperamilasemia.
Sugiero como conducta el control ambulatorio estricto,
el estudio de la anemia y el seguimiento de la velocidad
de eritrosedimentación.
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