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Seminario central del
5 de junio de 2008

 

Mujer de 14 años con tos, dolor abdominal y somnolencia.

 

Presenta:
Dra. María Belén Nallino

Discute:

Dra. Victoria Ferretti

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca



 

     
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Discusión del caso clínico

Dra. Victoria Ferretti

 

Se discute el caso de una paciente mujer de 14 años, que como antecedente presenta Diabetes Mellitus tipo I, mal controlada, con 3 episodios previos de cetoacidosis diabética. Ingresó a Unidad terapia intensiva de nuestro hospital en estado de coma (Glasgow 8/15), habiendo presentado inestabilidad hemodinámica, la cual revierte mediante el aporte de cristaloides. Se constató en el laboratorio de ingreso hiperglicemia, cetonemia y acidosis metabólica severa, realizándose el diagnóstico de cetoacidosis diabética. Se constató además leucocitosis e hiperamilasemia. Posteriormente agrega fiebre e infiltrados pulmonares bilaterales, interpretándose como neumonía bilateral y a su vez agrega insuficiencia renal aguda, que requirió hemodiálisis.

Se trata de un cuadro de cetoacidosis diabética (CAD), planteando inicialmente cómo causa de decompensación un proceso infeccioso, en este caso neumonía, interpretando el coma, la acidosis metabólica severa y la hiperamilasemia, cómo secundarias a la CAD. Sin embargo, teniendo en cuenta el cuadro clínico que presentó la paciente al ingreso, caracterizado por dolor abdominal epigástrico intenso, asociado a vómitos, y teniendo en cuenta la hiperamilasemia con valores mayores a 3 veces el valor normal, no puede dejar de plantearse a la pancreatitis aguda como cuadro asociado a la CAD.

La CAD es una de las complicaciones agudas de la diabetes mellitus tipo I (DBT tipo I), que hasta en un 38% de los casos constituye la forma de presentación de la DBT. A su vez, es la primer causa de hospitalización y morbimortalidad en niños diabéticos tipo I. Existen factores de riesgo para su presentación como ser:

1) diabetes de larga duración

2) altos niveles de Hb glicosilada

                    3) altos requerimientos de insulina

                    4) Mujeres adolescentes

5) desórdenes psiquiátricos

Las causas que pueden desencadenarla son la falta de insulina, ya sea por la no aplicación o por la inadecuada aplicación de la misma; las transgresiones alimentarias; cualquier proceso capaz de producir estrés, ya sea infecciones, eventos coronarios, traumatismos, cirugías, etc y algunas drogas.

En cuanto a la fisiopatología, la misma se caracteriza por un disbalance entre la insulina y las hormonas de contraregulación, principalmente el glucagón. De esta forma, el déficit de insulina llevará a una disminución de la utilización de glucosa por los tejidos periféricos, aumento de la lipólisis, y a nivel hepático a una disminución de la lipogénesis, dando como resultado aumento de los ácidos grasos libres que a nivel hepático serán transformados en cuerpos cetónicos, llevando a la hipercetonemia. Por otro lado, el aumento de las hormonas de contrarregulación llevará a un aumento de la gluconeogénesis, de la glucogenogénesis y de la lipólisis, contribuyendo al aumento de la glicemia. Por efecto osmótico habrá glucosuria, con poliuria y deshidratación, que puede llevar a la acidosis metabólica.

Clínicamente puede cursar con fiebre o hipotermia, sequedad de piel y mucosas, oliguria, hipotonía ocular, respiración de Kussmaul, aliento cetónico, pleuritis seca. A nivel abdominal, recordemos que la CAD es causa de abdomen agudo médico, pudiendo cursar con náuseas, vómitos, dolor abdominal, constipación o diarrea. A nivel cardiovascular, hipertensión, taquicardia, pudiendo evolucionar a un cuadro de shock. A nivel renal poliuria u oliguria; también polidipsia; y a nivel neurológico, cefalea, hiporreflexia, hipotonía, somnolencia y coma.

Las manifestaciones de laboratorio son variadas, pero debe tenerse en cuenta las más importantes, como ser  glicemia mayor a 200mg/dl, cetonemia positiva, pH <7,3 y HCO3 menor a 15meq/l.

Algunas consideraciones respecto a CAD: en niños y adolescentes no es raro observar edema cerebral, como en este caso, constituyendo ésta la principal causa de morbimortalidad en estos pacientes. El aumento de ácidos grasos libres es responsable del aumento de la trigliceridemia y predispone de esta forma a la pancreatitis aguda. A su vez es muy frecuente la asociación de CAD y elevación de las hormonas pancreáticas y no existe relación estrecha entre el nivel de glicemia y el grado de acidosis.

Teniendo en cuenta la presencia de edema cerebral, existen factores de riesgo en niños y adolescentes jóvenes cómo:

 a) niños pequeños

 b) diagnóstico reciente de DBT

 c) Baja osmolalidad plasmática, que no es el caso de nuestra paciente, quien presentaba osmolalidad plasmática normal

 d) altos niveles de urea al ingreso, reflejando hipovolemia

 e) la severidad de la acidosis al ingreso, recordando que nuestra paciente presentaba un pH de 6,75,

 f) uso de bicarbonato como terapéutica para la acidosis metabólica, que también fue implementado en nuestra paciente

 g) la baja pCO2, que también fue constatada en nuestra paciente.

Las complicaciones de la administración de bicarbonato como terapéutica incluyen:

-          Caída del pH cerebral, por la rápida difusión de la pCO2

-          Mayor prolongación de la cetosis

-          Alcalosis metabólica posterior

-          Edema cerebral

-          Hipopotasemia

-          Hiperosmolalidad

La excepción la constituyen aquéllos pacientes con acidosis metabólica severa (pH <6,9), e hipercalemia severa, en quienes estaría indicada la administración de bicarbonato, sin encontrarse ésta medida exenta de las complicaciones previamente mencionadas.

La acidosis metabólica es un trastorno del medio interno caracterizado por la ganancia de ácidos fuertes o por la pérdida de bicarbonato, que es reflejada a nivel de los gases en sangre por un pH <7,35; HCO3<21meq/l; EB negativo; pCO2 <35mmHg. Son múltiples las causas de acidosis metabólica y se dividen en dos grandes grupos, dependiendo esto del valor encontrado para el Anión Gap (AG). El AG refleja aquéllos aniones distintos del cloro y el bicarbonato necesarios para contrabalancear las cargas positivas del sodio. Se calcula con la fórmula: AG = Na – (Cl + HCO3), teniendo un valor normal que oscila entre 10 y 14meq/l. Un aumento del mismo correspondería, con raras excepciones a una acumulación de ácido. De esta manera, existen causas de acidosis metabólica que cursan con AG elevado, que generalmente son normoclorémicas (CAD, acidosis láctica, insuficiencia renal y algunos tóxicos) y aquéllas que cursar con AG normal, que por lo general son hiperclorémicas (diarrea, acidosis dilucional, Acidosis tubular renal, fístulas digestivas, hipoaldosteronismo, Enfermedad de Addison). En nuestro caso, la paciente presentaba un AG elevado (25meq/l), pero lo llamativo fue encontrar valores de hipercloremia a lo largo de la internación, lo cual podría haber sido explicado por algún grado de acidosis dilucional, si se tiene en cuenta que la paciente fue expandida con grandes cantidades de cristaloides debido a inestabilidad hemodinámica.

En cuanto a la severidad de la acidosis metabólica, la misma puede encontrarse relacionada al grado de producción de cuerpos cetónicos, a la duración de la cetosis y a la disminución de la excreción de ácidos, debido a cierto compromiso renal en estos pacientes.

Recordemos que nuestra paciente presentaba altos valores de amilasemia. Son múltiples las causas capaces de elevar los valores de amilasa, dentro de ellas, la CAD y la acidosis metabólica per se pueden explicarlo. Y teniendo en cuenta la forma de presentación del cuadro clínico, no puede dejar de plantearse a la pancreatitis aguda dentro de los diagnósticos diferenciales.

De esta manera, revisando la asociación entre CAD e hiperamilasemia, hemos encontrado que en la CAD pueden existir elevaciones inespecíficas de amilasa y lipasa (más frecuentemente lipasa) hasta en un 25% de los casos. La elevación de la amilasa estaría relacionada inversamente con el valor de pH y directamente con la osmolalidad plasmática y la deshidratación. A su vez se ha postulado que la hiperamilasemia en estos pacientes puede ser consecuencia del aumento de la producción de amilasa salival y de una disminución del clearence de amilasa. Para muchos autores, aún en presencia de dolor abdominal y aumento de enzimas pancreáticas (aún con valores >3 veces el valor normal), con Tomografía computada (TC) de abdomen normal, no estaría justificado el diagnóstico de pancreatitis aguda.

En la CAD las enzimas pancreáticas alcanzan su pico a las 24hs de iniciado el cuadro, retornando a valores normales transcurridas 72hs aproximadamente. Algunos autores han encontrado relación entre esta elevación de las enzimas pancreáticas con el aumento de los valores de urea, que no fue constatado en nuestra paciente al ingreso.

Uno de los trabajos analizados de la bibliografía consultada, se basó en un estudio de 100 pacientes con CAD, en quienes se medía el laboratorio metabólico, gasometría, enzimas pancreáticas y triglicéridos al ingreso y a las 48hs;  todos los pacientes con enzimas pancreáticas elevadas, dolor abdominal y triglicéridos mayores a 500mg/dl eran sometidos a la realización de una TC de abdomen, con el fin de diagnosticar pancreatitis, mediante signos de edema o necrosis. Se concluyó que la CAD puede enmascarar una pancreatitis coexistente hasta en un 15% de los casos. Once pacientes de los 100 estudiados presentaron diagnóstico tomográfico de pancreatitis aguda. La etiología más frecuente fue la hipertrigliceridemia, seguida de la alcohólica, inducida por drogas e idiopática. Se vio que la pancreatitis aguda, en el contexto de la CAD alcanza una mortalidad de hasta el 80%.

Al considerar a la pancreatitis aguda, nos referimos a la inflamación de la glándula pancreática, que en la mayoría de los casos responde a etiología litiásica. También puede ser producida por alcohol, drogas, hipertrigliceridemia, entre otras causas. Clínicamente cursa con dolor abdominal a nivel de epigastrio, que irradia a ambos hipocondrios y a dorso, vómitos alimenticios o biliosos, pudiendo producir en casos severos falla multiorgánica. El diagnóstico se establece mediante la presencia de hiperamilasemia (más de 3 veces el valor normal), habiendo descartado enfermedades de las glándulas salivales e infarto intestinal. La magnitud de la hiperamilasemia no guarda relación con la gravedad de la pancreatitis. La amilasemia suele normalizarse al cabo de 72hs, persistiendo elevadas en ocasiones la lipasa y la tripsina. A su vez suele hallarse en el laboratorio leucocitosis, hiperglicemia, hemoconcentración, hipocalcemia y amilasuria.

La asociación de pancreatitis aguda con CAD constituye un cuadro de extrema gravedad. De esta manera, la pancreatitis aguda agravaría el curso de la CAD. Esto podría explicarse por la gran depleción de volumen que suele acompañar a la pancreatitis aguda, la alteración a nivel de la homeostasis de la glucosa por afectación de la glándula pancreática y el retardo en el inicio de la alimentación en los pacientes con pancreatitis, que no se correspondería con el inicio de la misma una vez resuelta la cetosis de la CAD.

Se ha descripto a su vez una asociación causa-efecto entre pancreatitis aguda y CAD. Ya hemos remarcado que la CAD puede cursar con elevación de las enzimas pancreáticas, y que hasta en un 15% de los casos enmascarar una pancreatitis. Y a su vez se ha descripto que la pancreatitis aguda puede inducir hiperglicemia y cetosis en pacientes diabéticos, actuando de esta manera como evento primario, predisponente de CAD.

En el caso planteado, tenemos a favor de pancreatitis aguda el cuadro clínico, la hiperamilasemia, hipoecogenicidad pancreática por ecografía y el líquido libre constatado en los métodos por imágenes. En contra la rápida mejoría de la sintomatología, normalización de las enzimas pancreáticas y la TC de abdomen que no muestra alteraciones a nivel de la glándula pancreática. Considero, sin embargo, que la pancreatitis aguda no puede descartarse.

En cuanto a la insuficiencia renal que presentó nuestra paciente, la misma fue interpretada como aguda, pre-renal, con evolución a la necrosis tubular aguda isquémica, que debido a la rápida progresión  y teniendo en cuenta la edad de la paciente, requirió 3 sesiones de hemodiálisis.

Como conclusión, considero que la CAD puede explicar la hiperamilasemia, aún a las cifras encontradas. El diagnóstico de pancreatitis no puede descartarse, aunque lo considero más alejado. En el caso de coexistencia de ambos procesos, la pancreatitis habría influenciado la hiperamilasemia.

Sugiero como conducta el control ambulatorio estricto, el estudio de la anemia y el seguimiento de la velocidad de eritrosedimentación.

 

 

 

Bibliografía:

 

1)       Lovesio C. “Acidosis metabólica”. Terapéutica Clínica 2005: 167-170

2)       Ruiz M, et al. “Complicaciones agudas de la diabetes”. Terapéutica Clínica 2005: 269-275

3)       Powers A. “Diabetes Mellitus”. Principios de Medicina Interna (16). 2005: 2367- 2397

4)       Greenberger, N et al. “Pancreatitis aguda”. Principios de Medicina Interna (16), 2005: 2086-2098

5)       Satheesh, N, et al. “Association of Diabetic Ketoacidosis and Acute Pancreatitis: Observations in 100 Consecutive Episodes of DKA”. The American Journal of Gastroenterology. 2000. Vol 95 (10): 2795 – 2800

6)       Dhiraj Y, et al. “Nonspecific Hyperamylasemia and Hyperlipasemia in Diabetic Ketoacidosis: Incidence and Correlation With Biochemical Abnormalities”. The American Journal of Gastroenterology. 2000. Vol 95 (11): 3123-3128

7)       Vantyghem, MC et al. “Changes in serum amylase, lipase and leukocyte elastase during diabetic ketoacidosis and poorly controlled diabetes”. Acta Diabetol. 1999 Jun;36(1-2):39-44

8)       Quiros JA, et al. “Elevated serum amylase and lipase in pediatric diabetic ketoacidosis”. Pediatr Crit Care Med. 2008 May 19

9)       Jeha, G, et al. “Clinical features and diagnosis of diabetic ketoacidosis in children”.  En: Up To Date, Rose, BD(Ed), Up To Date, 2007.

10)   Jeha, G; et al. “Treatment and complications of diabetic ketoacidosis in children”. En: Up To Date, Rose, BD(Ed), Up To Date, 2007.

11)   Jeha, G; et al. “Cerebral edema in children with diabetic ketoacidosis”. En: Up To Date, Rose, BD(Ed), Up To Date, 2007.

 
 
Discusión

La discusión de este seminario corresponde al 5 de junio de 2008, a cargo de la Dra. Victoria Ferretti.

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