Presentación del
caso clínico
Dr. Maximiliano Sicer
Enfermedad actual:
Comienza 10 días previos al ingreso con deposiciones
acuosas, sin moco pus ni sangre en número de 6 por día.
De 5 días de evolución refiere cefalea de comienzo
súbito, opresiva, continua, de intensidad moderada, a
nivel de la región occipital y temporal bilateral, que
cede parcialmente con ergotamina. Del mismo tiempo de
evolución presenta vómitos de tipo bilioso, inicialmente
en número de 2 las primeras 24 horas y luego 1 por día,
precedidos de nauseas y visión borrosa.
Antecedentes personales:
§
Ingesta de anticonceptivos orales desde hace 2 años.
§
Ingesta de inmunoterapia oral (gérmenes sonicados más
vitamina C) durante 16 días, realizando la última toma 6
días previos al ingreso
Antecedentes familiares:
Tías maternas con diagnóstico de prolactinoma.
Examen Físico:
Paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona.
Signos vitales: PA:260/120 mmHg, FC: 96 lpm, FR: 16 rpm,
T: 36 ºC.
Aparato cardiovascular: no se observan ni se palpan
latidos patológicos. Ruidos normofoneticos con soplo
sistólico, 2/6, multifocal, sin R3 ni R4.
Pulsos periféricos: conservados y simétricos.
Aparato neurológico: funciones superiores conservadas,
motilidad activa y sensibilidad conservada, signos
meníngeos negativos, respuesta plantar flexora
bilateral.
Resto del examen físico normal.
Exámenes complementarios:
Laboratorio:
|
20/06/08
INGRESO |
21/06/08
1º |
22/06/08
2º |
24/06/08
4º |
25/06/08
5º
|
26/06/08
6º
|
Hemoglobina g/dL |
11,4 |
10 |
12 |
10,7 |
10,5 |
9,8 |
Hematocrito % |
30 |
27,6 |
32 |
29 |
29 |
27,9 |
Glóbulos Blancos / mm3 |
17200 |
15000 |
|
10600 |
8900 |
7560 |
Plaquetas / mm3 |
88000 |
84000 |
|
71000 |
82000 |
98000 |
Glicemia mg/dL |
125 |
99 |
121 |
143 |
114 |
90 |
Urea mg/dL |
43 |
27 |
25 |
29 |
37 |
44 |
Creatinina mg/dL |
1,17 |
1,04 |
0,95 |
|
1,12 |
1,22 |
Natremia mEq/L |
123 |
130 |
133 |
133 |
134 |
135 |
Kalemia mEq/L |
2,38 |
3,03 |
4,30 |
4,84 |
4,64 |
4,3 |
Calcemia mg/dL |
9,1 |
8,9 |
|
8,5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Bilirrubina total mg/ dL |
2,66 |
1,63 |
2,52 |
1,62 |
1,45 |
1,02 |
Bilirrubina Directa mg/dL |
0,59 |
0,26 |
0,70 |
0,31 |
0,32 |
0,31 |
Bilirrubina Indirecta mg/dL |
2,07 |
1,27 |
1,82 |
1,31 |
1,13 |
0,71 |
ASAT (UI/L)
|
84 |
52 |
|
56 |
|
40 |
ALAT (UI/ L) |
69 |
52 |
|
47 |
|
49 |
FA (UI/ L) |
232 |
201 |
|
218 |
|
200 |
|
|
|
|
|
|
|
Colinesterasa (UI/L) |
7785 |
|
|
|
|
|
LDH (UI/L) |
2790 |
1989 |
1791 |
|
1687 |
1277 |
CPK (UI/L) |
|
|
90 |
|
|
|
Albúmina (g/dl) |
|
3,9 |
|
3,6 |
|
|
Triglicéridos (mg/dL) |
|
197 |
|
|
|
|
Colesterol total (mg/dL) |
|
235 |
|
|
|
|
TP (segundos) |
14,2 |
13,6 |
|
|
|
|
KPTT (segundos) |
27 |
27 |
|
|
|
|
VES (mm/hora) |
|
9 |
|
|
|
|
pH |
7,5 |
|
7,44 |
|
7,35 |
|
EB (mmol/L) |
-2,5 |
|
-4 |
|
-5,9 |
|
HCO3 r (mmol/L) |
23,3 |
|
18,4 |
|
18,6 |
|
Abrir tabla valores normales
Orina completa:
amarilla, turbia, pH 6, densidad 1015, proteínas: +++,
hemoglobina: +++.
Sedimento: regular cantidad de leucocitos, regular
cantidad de hematíes, piocitos aislados. Células
epiteliales: campo cubierto.
Indices urinarios (orina aislada):
urea 540, creatinina 25, sodio 42, potasio 22.
Orina de 24hs:
proteínas 1,53 gr, creatinina 797 mg, urea 9 gr, sodio
257 meq, potasio 44,63 meq, diuresis 3420 ml, clearence
de creatinina 52 ml/min.
Electrocardiograma:
Índice de socolow 38 mm, compatible con sobrecarga del
ventrículo izquierdo.
Radiografía de tórax de frente:
sin alteraciones
Radiografía de abdomen:
riñón izquierdo disminuido de tamaño
Tomografía de cráneo con contraste endovenoso:
no se observan alteraciones densitométricas ni refuerzos
patológicos. Línea media respetada. Cisternas libres
Punción lumbar:
presión de apertura 35 cm H20, aspecto cristal de roca.
Citofisicoquimico de LCR:
glucorraquia 0,71 g/l (glicemia 0,81 g/l), proteínas
0,42 g/l, 2 elementos.
Fondo de ojo:
exudados duros, hemorragias prerretinianas, edema
macular en 4 cuadrantes, vasos tortuosos.
Frotis de sangre periférica: microhematocrito 37, morfología: normocromia y
esquistocitos +++; leucocitos 10.000, plaquetas 120.000
Test de coombs directo:
negativo
Ecocardiograma bidimensional:
DDVI: 42 mm, DSVI: 26 mm, SIVD: 14 mm, PPD: 14 mm, AI:
28 mm
VI de
diámetros normales,
hipertrofia concéntrica moderada a severa del ventrículo
izquierdo. Fracción de eyección 65%, sin alteraciones
valvulares ni derrame pericárdico.
Ecografía renal bilateral:
Riñón derecho:
situación, tamaño (105 mm) y morfología dentro de
parámetros normales. Vía excretora de calibre
conservado, ecoestructura conservada, parénquima
homogéneo, ECM conservada. No se observa dilatación
pielocalicial ni imágenes de urolitiasis.
Riñón izquierdo:
situación normal, tamaño disminuído (76 mm), morfología
normal. Ecoestructura conservada, parénquima homogéneo,
ECM conservada.
No se observa dilatación pielocalicial ni imágenes de
urolitiasis.
Ecografía doppler renal: fluxometría conservada
Serología:
HVB:
no reactivo
Laboratorio inmunológico:
ANCA: negativo
Factor antinuclear: negativo
Factor reumatoideo: negativo
Anticuerpos anticardiolipina: Ig G negativo e Ig M
positivo.
Test de embarazo en orina: negativo
Evolución:
Ingresa a Unidad de terapia intensiva el 20/6; durante
las primeras 48 horas realiza tratamiento con enalapril
vía oral 5 mg cada 12 horas, requiriendo aisladas dosis
de enalaprilato endovenoso, manteniendo valores de
presión arterial de 200/120 mmHg. Luego de la
administración de una dosis de enalaprilato se constata
un registro de presión arterial de 90/50 mmHg.
Al
tercer día de internación se realiza nitroprusito de
sodio EV 50 mg durante 24 horas, posteriormente se
realiza atenolol 25 mg VO oral dosis única y se
decide agregar nifedipina retard 20mg cada 12 horas al
plan ya instaurado de enalapril.
No se
observan cambios significativos en los valores de la
presión arterial, por lo cual se decide suspender la
medicación previa e iniciar tratamiento con clorhidrato
de labetalol 100mg cada 12horas VO.
La
paciente se mantuvo vigil y orientada globalmente
durante toda la internación, presentando durante los
primeros 3 días episodios transitorios con signos de
foco neurológico de características variables.
Debido a su buen estado general y registros estables de
presion arterial de 160/100 mmHg, el 26/6 se decide el
pase a sala general.
Actualmente en tratamiento con clorhidrato de labetalol
150 mg cada 12 horas, manteniendo cifras de presión
arterial de 140/100mmHg.
Estudios pendientes:
§
Resonancia magnética de cráneo
§
Dosaje de renina – aldosterona
§
Radiorrenograma isotópico
§
Arteriografía renal bilateral
§
Serología para HVC y VIH
§
Laboratorio inmunológico (resto) |
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