Discusión del caso clínico

Dra. Mariana Cárcano
 

Analizaremos  el caso de una mujer de 18 años que se presenta a la guardia con cefalea, visión borrosa, nauseas y vómitos, al ingreso se le constatan cifras de presión arterial de 260/120 mmHg y sumado a esto en el laboratorio compromiso renal,  anemia  hemolítica microangiopática; en el electrocardiograma signos de sobrecarga del ventrículo izquierdo y en los estudios complementarios  hipertrofia concéntrica  moderada del ventrículo izquierdo y en el fondo de ojo  retinopatía hipertensiva.

Por lo tanto estamos ante la presencia de una paciente con HTA severa (Grado III) con daño de órgano blanco por lo que podríamos decir que estamos ante una CRISIS HIPERTENSIVA,  la cuál  puede presentar como:

n        Emergencias hipertensivas

n        Emergencias clínicas asociadas con hipertensión arterial, como en el caso de los accidentes cerebrovasculares, Insuficiencia renal, crisis hipertiroideas

n        Hipertensión arterial severa de riesgo indeterminado: hipertensión arterial severa acompañada de síntomas sin relación definida con la elevación de la presión arterial (cefalea gravativa intensa, vértigo, visión borrosa, vómitos, disnea, precordialgia atípica) e hipertensión arterial severa en pacientes con compromiso previo de órganos blanco, que merezcan observación especial (cardiopatía, aneurisma, tratamiento anticoagulante)

n        Hipertensión arterial severa asintomática sin evidencia de daño agudo de órgano blanco

Emergencias Hipertensivas

n        Hipertensión acelerada – maligna

n        Encefalopatía hipertensiva

n        Edema agudo de pulmón hipertensivo

n        Disección aórtica aguda

n        IAM – Angina inestable

n        Preeclampsia grave – Eclampsia

n        Hipertensión arterial severa intra o postoperatoria

n        Crisis hiperadrenérgicas

Las emergencias producen síntomas que dependen de la velocidad de elevación de la presión más que de las cifras tensionales, un claro ejemplo de esto es la Eclampsia.

Teniendo en cuenta la clínica de nuestra paciente, es decir la presencia de compromiso neurológico, cardiovacular,  renal y los signos de retinopatía hipertensiva,  haré referencia dentro de las Emergencias a la Hipertensión acelerada – maligna y la Encefalopatía Hipertensiva

Hipertensión Maligna

Síndrome que cursa con HTA severa (PAD usualmente >120 mm Hg) más la presencia de una retinopatía Hipertensiva (grado III o IV)

La misma tiene diferentes formas de presentación, de acuerdo con el órgano afectado:

Compromiso cardiovascular: Edema agudo de pulmón

Compromiso neurológico: Encefalopatía hipertensiva

Compromiso renal:

1) Insuficiencia renal aguda

2) Aumento de creatinina y urea plasmáticas, proteinuria, hematuria.

Encefalopatía Hipertensiva

La Encefalopatía hipertensiva es el síndrome de disfunción del sistema Nervioso Central asociada a una crisis hipertensiva. Los pacientes usualmente presentan cefalea, nauseas , vómitos, confusión y alteraciones visuales. En el examen físico pueden registrarse edema de papila y déficit neurológicos focales que obligan a realizar una exhaustivo diagnóstico diferencial con el ACV Isquémico ó hemorrágico. Las hemorragias petequiales y múltiples microinfartos se ven raramente y pueden provocar hemiparesias leves, afasia y alteraciones visuales focalizadas.
El término encefalopatía hipertensiva debería ser reservado para el síndrome neurológico antes descripto y no debería ser usado para referirse a episodios de cefaleas recurrentes, convulsiones epilépticas, episodios de isquemia cerebral transitoria ó strokes, que se acompañan frecuentemente de hipertensión arterial.
En el momento de aparición de las alteraciones neurológicas, la hipertensión usualmente aparece en su forma "maligna " con presiones diastólicas por encima de 130 mmHg, con aparición de hemorragias retiniana, exudados y edema de papila y evidencias de insuficiencia renal ó cardíaca. No obstante se han descripto episodios de encefalopatía hipertensiva con valores menores a 130 mmHg, fundamentalmente si la crisis hipertensiva tiene comienzo brusco.

La presión arterial media debería ser reducida solo un 25 % de su valor inicial.
La presión diastólica no debería ser reducida más allá de los 100 –110 mmHg.
Una disminución tensional mayor disminuirá la autorregulación del cerebro y el riñón con alteraciones funcionales y anatómicas severas.
La droga de elección para el manejo de la encefalopatía Hipertensiva es el Labetalol (bloqueante alfa –beta) y la Nicardipina (calcio antagonista) que presenta muy buena acción vasodilatadora coronaria y cerebral, aún no disponible en nuestro país. Nitropusiato de sodio (vasodilatador arteriolar y venoso), es  de fácil titulación ydisponible en todas las terapias, el problema radica en que puede ocasionar aumento de la presión intracraneana.
El uso de nifedipina sublingual u otros fármacos de acción hipotensora agresiva  e impredecible están totalmente contraindicados.

Ante esta situación como la de nuestro caso clínico  es muy importante remarcar estos dos conceptos, dado que el manejo terapéutico es muy diferente

n        EMERGENCIA (CRISIS): Elevación súbita de la presión sistólica y diastólica con daño agudo de órgano  blanco. Su manejo consiste en internación en UTI o en UCO, utilización  de drogas EV, de acción rápida, de fácil titulación, el descenso tensional debe ser inmediato y es muy importante evitar la depleción de volumen.

n        URGENCIA: Hipertensión severa potencialmente peligrosa pero sin daño agudo de órgano blanco. Control ambulatorio o en sala de internación general, uso de agentes orales, descenso tensional  gradual en 24 a 48 horas

En cuanto al compromiso renal, en estos casos podemos decir que existe una  exposición persistente de la circulación renal a presiones intraluminales elevadas, lo cual  induce la producción de lesiones intrínsecas de las arteriolas renales (arteriosclerosis hialina), conduciendo a la pérdida de la función renal (nefroesclerosis). Las anomalías renales que podemos encontrar son: aumento rápido de la creatinina sérica,  alteraciones del sedimento urinario (hematuria,  proteinuria, cilindros hemáticos y leucocitarios) o   Síndrome nefrótico.

Otros datos para analizar, presentes en nuestra paciente son la anemia, hiperbillirrubinemia a predominio indirecto, aumento de LDH, coombs negativo y la presencia de esquistocitos en el frotis de sangre periférica, todo lo cuál plantea la presencia de ANEMIA HEMOLíTICA MICROANGIOPÁTICA. Esta última puede ser producida por múltiples entidades, tales cómo:

•          SÍndrome Urémico Hemolítico

•          Púrpura Trombocitopénica Trombótica

•          SÍndrome Antifosfolipídico (catastrófico)

•          Coagulación Intravascular diseminada

•          Hipertensión Maligna

•          SÍndrome HELLP

•          Eclampsia

•          Vasculitis (PAN)

•          Drogas

Todas ellas cursan con Anemia Hemolítica, Insuficiencia renal y trombocitopenia como en el caso que presentamos,  pero tanto la forma clínica cómo la evolución, con mejoría de la sintomatología y de los valores de laboratorio en nuestra paciente, me orientan a pensar que estamos ante la presencia de una HTA MALIGNA – ACELERADA.

 Existe un concepto de que la crisis hipertensiva ocurre usualmente secundario a causas determinadas, sin embargo la causa  más común de crisis hipertensiva es el tratamiento inadecuado de la HTA esencial primaria

¿Cuándo sospechamos Hipertensión secundaria?

Ø       HTA que aparece antes de los 30 años o después de los 60 años

Ø       HTA de difícil control luego de comenzado el tratamiento

Ø       Hipertensión estable que se vuelve difícil de controlar

Ø       Signos y/o síntomas de enfermedad secundaria

Ø       Manifestaciones clínicas de crisis hipertensivas

Recordemos las causas de Hipertensión secundaria:

n        Drogas

n        HTA renovascular

n        HTA asociada a enfermedades renales

n        Hiperaldosteronismo primario

n        Feocromocitoma

n        Síndrome de Cushing

n        Hipo o hipertiroidismo

n        Apnea obstructiva del sueño

n        Coartación aórtica

Nuestra paciente se encontraba consumiendo anticonceptivos orales y ergotamina, dos drogas que inducen un aumento de la presión arterial pero nunca a los valores tan elevados como los que observamos en este caso cínico.

Estamos entonces ante una forma de presentación como Crisis hipertensiva, con una diferencia de tamaño renal,  disminución del clearence de creatinina, hipopotasemia y un descenso brusco de la presión arterial ante la administración de un IECA. Todo esto nos hace pensar en HIPERTENSION RENOVASCULAR.

La hipertensión renovascular posee una prevalencía de un 2 % de los adultos con HTA; sus principales causas son:

Fibrodisplasia (10%): se prensenta en mujeres  entre los 15 -50 años, afecta los 2/3 distales de la arteria y  en el 90% de los cosos compromete la capa media, se desconoce la causa, se ha planteado la posibilidad que sea por factores hormonales, predisposición genética o tabaquismo.

Ateroesclerosis (90%): afecta principalmente a hombres. Su prevalencia aumenta con la edad y se encuentra asociado a DBT – HTA. Compromete el 1/3 distal y ostium de la arteria y entre un 3- 6% pueden presentar  oclusión total.

Estas 2 entidades, causantes de una estenosis de la arteria renal, se asocian con la presencia hallazgos cómo.

HIPERTENSIÓN: inicio repentino antes o después de los 50 años o presentación como Hipertensión Acelerada o maligna o Hipertensión Refractaria

COMPROMISO RENAL: hiperazoemia inexplicable o  inducida  por IECA, hipopotasemia inexplicable o la presencia de riñón pequeño unilateral

OTROS HALLAZGOS: soplo abdominal, retinopatía grave, vasculopatía carotídea – coronaria, Insuficiencia Cardíaca - EAP

Para hacer el diagnóstico contamos con métodos

NO INVASIVOS:  Eco Doppler de vasos renales, angio RMI, radiorrenograma isotópico, este último además nos permite hacer una evalución funcional

INVASIVOS:  Arteriografía renal con mediciones de renina en la vena renal.

Existe un esquema de trabajo para el diagnóstico de Hipertensión arterial renovascular, basado en el grado de sospecha clínica:

Bajo: no requiere estudios

·          Hipertensión leve sin evidencias clínicas.

Moderado: test no invasivos.

·          Presión arterial diastólica >120 mm Hg que es refractaria al tratamiento habitual.

·          Inicio abrupto de hipertensión en menores de 20 años o mayores de 50 años.

·          Soplo abdominal sugerente.

·          Presión diastólica > 110 mm Hg en fumador o con otras manifestaciones de enfermedad vascular aterosclerótica o con uremia elevada inexplicable.

·          Inhibidor de enzima de conversión que normaliza la presión arterial.

Alto: Arteriografía

·          Presión diastólica > 120 mm Hg; daño renal progresivo refractario a una  terapéutica agresiva, otras manifestaciones de enfermedad vascular aterosclerótica.

·          Hipertensión acelerada o maligna.

·          Uso de inhibidor de enzima de conversión que eleva la creatininemia.

·          Tamaño renales asimétricos.

 

Nuestra paciente tiene un eco doppler de vasos renales normales, en cuanto a este método debemos decir que tienen una sensibilidad y especificidad cercana al 90% pero el estudio es operador dependiente y puede haber interferencias en la técnica como ante  la presencia de obesidad y  meteorismo. Además ante la presencia de estenosis múltiples y  menores del 60%, la sensibilidad del estudio disminuye a menos de un 60%. Si debemos decir que es muy útil para el seguimiento de los pacientes que han sido revascularizados.

Cómo conclusión, estamos ante la presencia de una paciente con HTA crónica, dado que ya se observan signos de remodelamiento cardíaco, que se presentó clínicamente como una Crisis Hipertensiva, teniendo en cuenta los datos previos sumado a su edad  nos obliga a buscar una causa de Hipertensión Secundaria cómo la enfermedad renovascular.

En cuanto a las conductas a seguir, deberíamos realizar un estudio funcional cómo el radiorrenograma isotópico y estudio de los vasos renales ya sea con una angio RMI o con una angiografía renal, recordando que esta última es el método gold estándar para el diagnóstico.

Por otro lado debemos continuar con tratamiento y un seguimiento estricto de las cifras de presión arterial

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