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Presentación del
caso clínico
Dr. Duilio Racca
Enfermedad actual:
Comienza
10 días previos al ingreso con traumatismo abdominal
cerrado, consultando a la guardia a los 5 días
posteriores por episodio sincopal, dolor abdominal e
hipotensión arterial.
Durante
la evaluación se constata en ecografía y tomografía de
abdomen ruptura esplénica, se interpreta el cuadro como
hemorragia en dos tiempos y se decide realizar
esplenectomía de urgencia.
Durante
el acto quirúrgico presento sangrado importante, con
requerimiento de transfusión de 3 unidades de glóbulos
rojos, sin requerimiento de inotrópicos.
Posteriormente cursa el post-operatorio en Unidad de
terapia intensiva, dónde comienza tratamiento
antibiótico empírico con ampicilina-sulbactam.
Durante
su internación en UTI no requirió inotrópicos ni ARM,
evolucionó favorablemente, por lo cuál, luego de
permanecer 12 horas pasa a sala general.
48
horas posteriores al ingreso comienza con registros
febriles diarios, de 38-38.5ºC, tos productiva con
expectoración mucopurulenta, constatándose en el examen
físico disminución del murmullo vesicular bibasal a
predominio de izquierdo, por dicho motivo, se suspende
ampicilina-sulbactam y previa toma de urocultivo y 2
hemocultivos inicia tratamiento empírico con cefepime
más vancomicina.
Antecedentes personales:
§
Tos
seca, 4 días previos al ingreso, por lo cuál la paciente
se automedica con amoxicilina 500 mg cada 6 horas por VO
§
Peritonitis secundaria a apendicitis hace 30 años
§
Dermolipectomia hace 7 años
Examen físico:
Paciente
vigil, orientada en persona, tiempo y espacio.
Impresiona moderadamente enferma
Signos vitales: PA:140/80 mmHg, FC: 72 lpm, FR: 24 rpm,
T: 38 ºC
Cabeza y
cuello: conjuntivas pálidas, escleras blancas. Puntos
sinusales negativos
Aparato
respiratorio: respiración costo abdominal sin tiraje ni
reclutamiento. Sonoridad conservada. Disminución del
murmullo vesicular bibasal y a nivel de campo pulmonar
medio derecho, sin ruidos agregados.
Abdomen:
cicatriz mediana supra e infraumbilical de 20 cm
aproximadamente y paramediana izquierda de 10 cm, con
drenaje en lecho quirúrgico sin signos de flogosis ni
secreción. Ruidos hidroaéreos conservados. Blando,
depresible, indoloro, sin defensa ni descompresión. No
se palpa visceromegalia.
Exámenes complementarios:
Laboratorio:
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18/07/08
INGRESO |
19/07/08
Día 1 |
21/07/08
Día 2 |
24/07/08
Día 4 |
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Hemoglobina (g/dl) |
11.3 |
9.6 |
7.6 |
8.9 |
|
Hematocrito (%) |
33 |
28.7 |
22 |
26 |
|
Glóbulos Blancos / mm3 |
11200 |
13000 |
28100 |
34000 |
|
Plaquetas / mm3 |
326000 |
238000 |
366000 |
|
|
Glicemia (mg/dl) |
185 |
149 |
88 |
96 |
|
Urea (mg/dl) |
34 |
31 |
17 |
10 |
|
Creatinina (mg/dl) |
0.72 |
0.54 |
|
0.46 |
|
Natremia (mEq/L) |
140 |
140 |
|
|
|
Kalemia (mEq/L) |
4.1 |
4 |
|
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|
Bilirrubina total (mg/ dl) |
|
0.49 |
|
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|
Bilirrubina Directa (mg/dl) |
|
0,02 |
|
|
|
Bilirrubina Indirecta (mg/dl) |
|
0.47 |
|
|
|
ASAT (UI/L)
|
|
21 |
|
|
|
ALAT (UI/ L) |
|
16 |
|
|
|
FA (UI/ L) |
|
72 |
|
|
|
EAB (FIO2 21%) |
|
|
|
|
|
pH |
|
|
7.42 |
|
|
PCO2 (mmHg) |
|
|
32 |
|
|
PO2 (mmHg) |
|
|
100 |
|
|
EB (mmol/L) |
|
|
-2.7 |
|
|
HCO3r (mmol/L) |
|
|
20 |
|
|
% de saturación |
|
|
97.8 |
|
Abrir tabla valores normales
Orina
completa:
amarilla, pH 6, densidad 1015, hemoglobina +, hematíes
regular cantidad, leucocitos regular cantidad.
Radiografía de tórax de frente:
índice
cardiotorácico conservado, impresiona atelectasia
laminar en pulmón izquierdo (ver imagen 1)
Electrocardiograma:
ritmo
sinusal, sin alteraciones
Ecografía abdominal
(ingreso):
Hígado:
forma y contornos conservados, parénquima homogéneo. Sin
imagen de lesión.
Vesícula: parcialmente colapsada, impresiona alitiásica.
Vía
biliar de calibre conservado.
Páncreas: forma, tamaño, contornos y ecoestructura
conservados, sin dilatación del conducto de wirsung.
Bazo: no
se observa esplenomegalia.
Riñon
derecho: excursiona con la respiración, tamaño y
situación habitual, buena relación corticomedular.
Riñon
izquierdo: de iguales características.
Se
visualiza moderada cantidad de líquido libre
perihepático e interasas
Tomografía computada de abdomen y pelvis con contraste
(ingreso):
áreas de hipoventilación en el sector basal posterior de
ambos campos pulmonares. Abundante líquido libre
perihepático, periesplénico, interasas y en fondo de
saco de Douglas. Lesión hipodensa de contornos
irregulares y heterogénea, en el polo superior del bazo,
que podría ser interpretada cómo un área de ruptura
esplénica (ver imagen 2).
Estudios microbiológicos:
Hemocultivos: primer repique negativo
Urocultivo: negativo definitivo
Evolución:
durante
su internación en sala general, persiste con registros
febriles diarios, en número de 1-2, acompañados de
escalofríos; el día 4 comienza con diarrea, sin moco,
pus ni sangre, en número de 4 deposiciones diarias,
posteriormente aumenta el número de las mismas,
presentando 6-7 episodios diarios;
por dicho motivo previa toma de coprocultivo, el día 7
inicia tratamiento empírico con metronidazol 500 mg
cada 8 horas por vía oral.
Dado que
la paciente persiste con registros febriles y aumento de
leucocitosis respecto de días previos, el día 7 se
realiza nueva tomografía computada de abdomen y pelvis
con contraste la cual informa un pequeño derrame pleural
bilateral a predominio izquierdo, escasa cantidad de
líquido libre abdominal, que podría estar en relación a
cambios post-quirúrgicos.
No se
evidencian colecciones intraabdominales. Catéter de
drenaje intraabdominal
(ver
imagen 3).
Actualmente, al día 8 de internación, se encuentra
afebril, en tratamiento antibiótico con cefepime (día
6), vancomicina (día 6) y metronidazol (día 2), con buen
estado general y 2 deposiciones diarias disminuidas de
consistencia.
Coprocultivo (día 7):
Directo: leucocitos polimorfonucleares +++
Pendientes:
§
Informe
definitivo de hemocultivos
§
Coprocultivo |
