Discusión del caso clínico

Dra. Mariana Cárcano
 

Analizaré el caso de una mujer joven de 40 años esplenectomizada de urgencia por traumatismo abdominal.

Cuando nos referimos a una disfunción esplénica debemos mencionar a la asplenia congénita, esplenectomía quirúrgica y al hipoesplenismo funcional.

Las causas que más frecuentemente derivan en una esplenectomía son: trauma, enfermedades inmunológicas (anemia hemolítica autoinmune, esferocitosis hereditaria, púrpura trombocitopénica idiopática), hiperesplenismo (síndrome mieloproliferativo autoinmune, hipertensión portal, talasemia, enfermedad de Gaucher) o enfermedades malignas (enfermedad de Hodgkin, leucemia de células peludas, otros carcinomas que infiltran el bazo).  Los trastornos asociados a hipoesplenismo son múltiples y pueden incluir enfermedades autoinmunes (cirrosis biliar, hepatitis crónica activa, artritis reumatoidea, lupus eritematoso sistémico, vasculitis, etc.), hematológicas (trombocitopenia esencial, hemofilia, síndrome de Fanconi, trasplante de médula ósea, y enfermedad de células falciformes), neoplásicas (leucemias crónicas, cáncer de mama, linfoma no Hodgkin, síndrome de Sézary), infiltrativas (amiloidosis y sarcoidosis) o intestinales (enfermedad celíaca, enfermedad intestinal inflamatoria, enfermedad de Whipple, etc), entre otras.

Con cualquiera de estas causas estamos ante la presencia de:

n        Déficit de aclaramiento de antígenos intra y extracelulares

n        Déficit de la función macrofágica

n        Alteración de la producción de Ig M con pérdida de la respuesta específica a los antígenos polisacáridos

Por esta razón estos pacientes son susceptibles a padecer infecciones graves principalmente por gérmenes encapsulados:

Streptococcus pneumoniae

Agente más importante en todos los grupos etarios, causal del 60-90% de los casos. No se ha demostrado que algún tipo determinado de serotipo se asocie con casos de sepsis.

Resistencia a β-lactámicos deben ser tenidas en cuenta cuando se indique tratamiento empírico, especialmente cuando hay compromiso meníngeo.

Haemofillus Influenzae

Segundo agente causal especialmente en niños menores de 15 años. La producción de β-lactamasa en un 30% de las cepas de H. influenzae tipo-b debe ser tenido en cuenta al elegir el tratamiento empírico.

Neisseria Meningitidis

Citado como el tercer agente más común. Se ha puesto en duda que las personas con disfunciones esplénicas tengan mayor susceptibilidad a este microorganismo o que el cuadro clínico sea más severo que los individuos no esplenectomizados.

Otros gérmenes

·          Capnocytophaga canimorsus es un bacilo Gram-negativo, flora habitual de caninos y felinos.

·          Salmonella spp. ha sido asociada a casos de Sepsis aunque ocurre mayoritariamente en niños

·          Otras bacterias incluyen estreptococos α-hemolíticos, estafilococos, Bacteroides, Escherichia coli y otras enterobacterias; estas últimas parecerían más frecuentes en menores de 6 meses de edad

·          Asociación entre esplenectomía y las parasitosis por Plasmodium falciparum y Babesia microti

Sepsis Fulminante post esplenectomía:

Cuadro de sepsis grave (CID), que se presenta con pródromos inespecíficos y cortos, caracterizado por escalofríos, fiebre, mialgias, diarrea y vómitos.

Generalmente en adultos no se identifica un foco infeccioso específico.

Es frecuente la bacteriemia masiva por gérmenes encapsulados. Los cultivos son positivos en el 95% de los casos. Progresa al shock y muerte en 24-48hs. Tiene una Mortalidad del 50 -70%. Existen factores de riesgo, tales cómo:

n        El período de máximo riesgo es en los 3-5 primeros años de la esplenectomía

n        En los primeros años ocurren el 50-80% de las infecciones graves y el 60-92% de los fallecimiento

n        Menores de 2 años

n        Pacientes que recibieron quimioterapia o tratamiento inmunosupresor tienen una mortalidad del 39-69%

Tratamiento:

La auto-iniciación de antibióticos por parte de los pacientes puede ser una práctica recomendable para pacientes que comienzan con fiebre o escalofríos con postración sin disponibilidad de atención médica inmediata.  El agente a utilizar puede ser amoxicilina/clavulánico y en sujetos con alergia a β-lactámicos, una quinolona (levofloxacina), las cuales se prefieren en áreas con alta incidencia de neumococo resistente a penicilina.

                La obtención de muestras para examen directo y cultivo no debe demorar la iniciación de un tratamiento empírico. El antibiótico de elección es ceftriaxona, 2 gramos endovenosos (EV) cada 24 horas; como alternativa se puede utilizar cefepime,  en dosis de 2 gramos EV cada 12 horas o cefotaxima, 2 gramos EV cada 6 horas o vancomicina 1g EV cada 12hs, en caso de sospecha de neumococo resistente. La duración total de tratamiento recomendada es de 2 semanas, pudiéndose utilizar antibióticos orales luego de obtener mejoría clínica y de acuerdo al germen aislado y su susceptibilidad. 

Dada la gravedad del cuadro que pueden presentar estos pacientes, los mismos deben estar bien vacunados con los refuerzos correspondientes. El paciente debe ser capaz de identificar y evitar situaciones especiales de riesgo como viajes, contacto con animales y tomar las medidas de protección y en determinados casos deben recibir profilaxis antibiótica.

 ¿Cuándo es el mejor  momento para la vacunación?

En la esplenectomía electiva, la vacunación simultánea debería hacerse, como mínimo, antes de los 15 días de la intervención, para llegar al postoperatorio con cantidades protectoras de anticuerpos IgG.

En los casos de esplenectomía urgente, se ha demostrado mediante ensayo clínico para la VP23 que se alcanza mayores cifras de anticuerpos IgG y mayor capacidad de opsonización cuando se administra la vacuna a los 14 días de la esplenectomía que con la vacunación en el día de la cirugía, a los 7 o a los 28 días. No hay datos semejantes sobre las otras vacunas, por lo que por analogía se podría aplicar este criterio temporal al resto de las vacunas.

En caso de administrar tratamiento inmunosupresor como radioterapia o quimioterapia, la administración de las vacunas debería retrasarse, al menos, 3 a 6 meses después de haber concluido el tratamiento; mientras tanto, se procede a la quimioprofilaxis hasta completar la vacunación. Los pacientes con enfermedad de Hodgkin deberían ser vacunados, como mínimo, 2 semanas antes  del inicio de la quimioterapia.

En el caso de tratamiento con corticoides, si éste es a altas dosis (más de 20 mg/día durante más de 2 semanas), debe retrasarse la vacunación hasta un mes después de finalizar el tratamiento, puesto que las dosis suprafisiológicas de corticoides reducen la respuesta inmunitaria a las vacunas y durante este período se debe administrar profilaxis antibiótica a todos los pacientes.

Vacunación anti-neumocócica

Vacuna polivalente que contiene 25 microgramos de polisacárido capsular purificado de cada uno de los 23 serotipos capsulares de neumococos más prevalentes.

Los anticuerpos declinan a los 5 años post-inmunización y la revacunación se recomienda a los individuos con asplenia post-quirúrgica, ya que los anticuerpos decaen aun con mayor rapidez.

Vacunación anti-haemophillus

Es una vacuna de alta eficacia, con un 95% de protección. Actualmente está incluida en el calendario de vacunación y se administra sistemáticamente antes de los 5 años.

En caso de que un niño mayor de 5 años o un adulto no vacunados sean esplenectomizados, recibirán una sola dosis de vacuna anti-Hib, sin que se haya establecido la necesidad de administrar dosis de refuerzo posteriores.

Vacunación Anti-meningococcica

Las cepas más frecuentes son las del serogrupo B (60%) y no se dispone de vacuna contra ellas. Los serogrupos A y C se aíslan en el 2 y el 10% de los casos. Los sujetos que habitan áreas endémicas o en situación de epidemia o viajen a ellas deben recibir dosis de refuerzo a los 3-5 años de la primera dosis.

Vacunación antigripal

Está recomendada a los pacientes de todas las edades y debe administrarse anualmente, pues reduce el riesgo de infecciones secundarias. El período de administración previo a la esplenectomía es entre 6 semanas y 15 días; posteriormente a la esplenectomía debe administrarse al mes de la intervención.

En cuanto a la profilaxis antibiótica, cuándo realizarla?

La profilaxis continua no elimina el riesgo de sepsis. Contribuye a seleccionar cepas resistentes.

A pesar de todas las controversias, en niños son claras las recomendaciones de profilaxis antibiótica diaria a largo plazo, hasta los 5 años de edad o al menos durante 2 años tras la esplenectomía, si están correctamente vacunados y no han presentado ningún episodio de infección invasiva. A pesar de que las recomendaciones internacionales recomiendan penicilina V o amoxicilina sola o macrólidos en caso de alergia a betalactámicos, atendiendo al patrón de resistencias antimicrobianas, ésta debería hacerse con amoxicilina más ácido clavulánico.

En adultos no  hay recomendaciones generales. Lo que sí parece juicioso es instaurar quimioprofilaxis con amoxicilina más ácido clavulánico en dosis única diaria, en situaciones especiales en que el paciente aún no está vacunado (postoperatorio inmediato y mientras dura el tratamiento inmunosupresor) hasta que el paciente pueda ser vacunado con garantía de éxito.

La profilaxis de la sepsis tras la esplenectomía se basa en tres ejes: vacunación, profilaxis antibiótica y educación del paciente y sus familiares. Se recomienda:

n        Brazalete o tarjeta que alerten del antecedente de esplenectomía.

n        Ante fiebre o escalofríos debe comenzar tratamiento antibiótico y acceder a cuidados médicos de inmediato.

n        Profilaxis antimalárica en áreas endémicas a donde viajen.

Ante la presencia de fiebre en nuestra paciente, con el antecedente quirúrgico debemos descartar complicaciones relacionadas. Dentro de las más frecuentes encontramos:

n        Hematoma

n        Neumonía

n        Absceso intraabdominal

n        Infección de la herida

n        Infección urinaria

n        Septicemia

En el momento de la evaluación se le constata foco infeccioso respiratorio, sin poder descartar colección intraabdominal por lo que comienza tratamiento empírico previo a la toma de hemocultivos y urocultivo con cefepime, vancomicina.

Posteriormente comienza con diarrea acuosa sin moco pus ni sangre y persistencia de la fiebre; ante la sospecha de colitis pseudomembranosa comienza tratamiento empírico con metronidazol.

La identificación de pacientes infectados post-esplenectomía es compleja, debido a los cambios fisiológicos que se producen. Un estudio retrospectivo observacional identificó como parámetros predictivos de infección post esplenectomía el recuento de glóbulos blancos >15.000 al 5º día postoperatorio y la relación plaquetas/glóbulos blancos ratio <20.

Durante junio de 2002 y diciembre de 2004 se llevó a cabo un estudio prospectivo observacional en la Universidad del sur de California y Los Ángeles  que incluyó pacientes esplenectomizados por traumatismo, en ellos se les realizó un seguimiento durante 10 días post-operatorios. Se compararon dos grupos, aquellos que desarrollaron infección post-esplenectomía versus los que resultaron no infectados. De los 96 pacientes traumatizados, 44 resultaron infectados y 52 no infectados.

En este estudio se vio que dentro del grupo de pacientes infectados, el 30% fue por neumonía y el 50% presento más de un foco infección.

Se llego a la conclusión que al 5º día post-operatorio el grupo infectado presento un recuento de glóbulos blancos >15.000 y la relación plaquetas/glóbulos blancos ratio <20.

No debemos olvidarnos que existen causas de fiebre nosocomial no infecciosas como por ejemplo las que figuran en la siguiente tabla.

Datos sacados de un estudio prospectivo y observacional  que se realizó en la sala de internación del Servicio de Clínica Médica del Hospital Provincial del Centenario de la ciudad de Rosario, entre el  05/11/05 al  05/04/06. Llegando a la conclusión que la causa más frecuente de fiebre fue infecciosa.

Como conclusión podríamos decir que la causa de fiebre de nuestra paciente es infecciosa; presentando foco a nivel respiratorio, sin poder descartar que el líquido libre observado en la tomografía de abdomen no se encuentre también infectado.

Como conductas a seguir sugiero suspender vancomicina, completar 14 días de tratamiento con cefepime y al menos 10 días de metronidazol, educación de la paciente, completando su plan de vacunación con la vacuna antigripal.

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