Presentación del
caso clínico
Dr. Gastón Visconti
Enfermedad actual:
Comienza 2 meses previos a la consulta con sensación
febril intermitente, sin escalofríos, acompañada de
sudoración profusa a predominio nocturno.
De un mes de evolución rinorrea mucopurulenta que la
motiva a la consulta médica. Se interpreta el cuadro
como rinosinusitis e inicia tratamiento con amoxicilina
500 mg cada 8 hs vía oral durante 7 días presentando
mejoría parcial de la sintomatología.
1 semana previa, presenta nuevamente registros febriles
diarios de 38º-39º C acompañados de rinorrea mucosa con
estrías sanguinolentas.
Por dicho cuadro ingresa a nuestro hospital para
diagnóstico y tratamiento.
Antecedentes personales:
§
Carcinoma folicular de tiroides diagnosticado hace 12 años.
Requirió tiroidectomía total y tratamiento con
levotiroxina 300 ug/día.
§
Gastroenteritis aguda hace 4 años. Se diagnostican en dicha
internación múltiples nódulos pulmonares, litiasis
vesicular y masa tumoral en riñon izquierdo no pudiendo
establecer diagnóstico etiológico debido a la negativa
de la paciente a continuar con sus estudios.
§
Hipertensión arterial diagnosticada hace 1 año en tratamiento
con enalapril 15 mg por día.
§
Tumoración dorsal indolora, de crecimiento paulatino, de 2
años de evolución.
Estudios previos:
§
Ecografía año 2003:
tumoración renal izquierda compatible con angiomiolipoma.
§
Radiografía de tórax año 2003:
múltiples imágenes nodulares en ambos campos pulmonares.
Esputo para bacilos acido-alcohol resistentes negativo.
§
Tomografía computada de tórax, abdomen y pelvis de abril
del 2004:
Imágenes nodulares sólidas en ambas bases pulmonares
compatibles con secundarismo. Alteración del contorno
renal izquierdo en región interpolar con densidad
similar al parénquima. Litiasis vesicular múltiple.
Aumento del tamaño de la glándula adrenal derecha de
aspecto nodular compatible con secundarismo. Efecto de
masa sólido en cérvix con alteración del tejido graso
pericervical.
§
Centellograma corporal completo con Iodo 131 de
diciembre de 2004:
captación torácica a nivel costal posterior.
§
Tomografía computada de tórax, abdomen y pelvis de julio
de 2008:
múltiples nódulos pulmonares bilaterales, de vértice a
base, compatibles con metástasis. Aumento de tamaño de
la aorta ascendente, de 36 mm de diámetro, con
elongación del cayado aórtico. Formación sólida
heterogénea en partes blandas de pared torácica
posterior en relación con músculos paraespinales del
lado derecho, que se extiende en sentido caudal hasta
L1. Áreas hipodensas en su interior de aspecto
necrótico.
Nódulos hepáticos en lóbulo derecho, hipodensos,
heterogéneos al contraste endovenoso. El mayor mide 30
mm de diámetro anteroposterior. Voluminosas formaciones
tumorales renales bilaterales que en el lado izquierdo
provocan desplazamiento anterior del riñón homolateral.
Litiasis vesicular múltiple. Colédoco de 9 mm de
diámetro a nivel del hilio hepático. Imágenes hipodensas
de aspecto quístico con refuerzo heterogéneo parietal a
nivel de pelvis derecha e izquierda.
Examen Físico:
Paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona.
Signos vitales: PA: 130/75 mmHg, FC: 84 lpm, FR: 22 rpm,
T: 36,1 ºC.
Cabeza y cuello: puntos sinusales maxilares positivos a
predominio derecho.
Conjuntivas pálidas. Cicatriz de tiroidectomía en base
del cuello.
Tórax: voluminosa masa ovoidea de 30 por 10 cm, duro
elástica, adherida a planos profundos en región
dorso-lumbar paraespinal derecha.
Aparato cardiovascular: no se observan ni se palpan
latidos patológicos. R1 y R2 normofonéticos con soplo
sistólico 1/6 polifocal, sin R3 ni R4.
Aparato respiratorio: respiración costoabdominal sin
tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices
conservada. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular
conservado. Sin ruidos agregados.
Abdomen: Globuloso sin cicatrices. Ruidos hidroaéreos
conservados. Blando, depresible. Se palpan 2 masas duro
elásticas levemente dolorosas en hipocondrio derecho de
5 cm de diámetro por debajo del reborde costal y en
hipocondrio y flanco izquierdo con proyección a zona
umbilical de 10 cm de diámetro. No excursionan con los
movimientos respiratorios y presentan matidez percutoria.
Tacto rectal: Hemorroides externas. Esfínter tónico.
Ampolla rectal vacía. No se palpan tumoraciones.
Miembros: pulsos periféricos conservados y simétricos.
Sin edemas.
Aparato neurológico: funciones superiores conservadas,
motilidad activa y sensibilidad conservada, signos
meníngeos negativos, respuesta plantar flexora
bilateral.
Resto del examen físico normal.
Exámenes complementarios:
Laboratorio:
|
05/08/08
INGRESO |
06/06/08
1º |
Hemoglobina (g/dL) |
9,3 |
8,3 |
Hematocrito (%) |
27 |
25,4 |
Glóbulos Blancos / mm3 |
6800 |
6030 |
Plaquetas / mm3 |
281000 |
272000 |
Glicemia (mg/dL) |
99 |
84 |
Urea (mg/dL) |
36 |
38 |
Creatinina (mg/dL) |
0,77 |
0,97 |
Natremia (mEq/L) |
133 |
|
Kalemia (mEq/L) |
4,23 |
|
Cloremia (mEq/L) |
97 |
|
Calcemia (mg/dL) |
8,9 |
|
Fosfatemia (mg/dL) |
3,9 |
|
Bilirrubina total (mg/ dL) |
0,31 |
|
Bilirrubina Directa (mg/dL) |
0,03 |
|
Bilirrubina Indirecta (mg/dL) |
0,28 |
|
ASAT (UI/L) |
39 |
41 |
ALAT (UI/ L) |
36 |
38 |
FA (UI/ L) |
1152 |
1010 |
GGT (UI/L) |
212 |
169 |
Colinesterasa (UI/L) |
|
6948 |
LDH (UI/L) |
1622 |
1538 |
CPK (UI/L) |
36 |
|
Albúmina (g/dl) |
|
3 |
Proteínas totales (g/dL) |
|
6,4 |
TP (segundos) |
|
15,8 |
KPTT (segundos) |
|
24 |
VES (mm/hora) |
117 |
|
pH |
|
7,41 |
|
PCO2 (mmHg) |
31,2 |
|
PO2 (mmHg) |
82,7 |
|
EB (mmol/L) |
-3,8 |
|
HCO3 r (mmol/L) |
21,2 |
|
% saturación |
96,1 |
|
|
|
|
|
Abrir tabla valores normales
Orina completa:
amarilla, límpida, pH 6,5, densidad 1015, proteínas:
vestigios.
Sedimento: leucocitos escasos, hematíes ++++. Células
epiteliales: escasas.
Radiografía de tórax de frente:
Relación cardiotorácica conservada. Múltiples imágenes
nodulares homogéneas de límites poco definidos en ambos
campos pulmonares, a predominio derecho.
Electrocardiograma:
Ritmo sinusal. Eje: +45. Onda P 0,08 seg.
PR 0,12 seg. QRS 0,08 seg. Ondas T positivas simétricas.
Sin alteraciones en ST.
Hemograma especializado para estudio de anemia:
§
Hemoglobina (g/dl): 9.6
§
Hematocrito %: 28
§
Moderada anisocitocis
§
Volumen corpuscular medio (fl): 84,6
§
Hemoglobina corpuscular media (pg): 28,9
§
Reticulocitos (%): 1,5
§
Leucocitos/mm3: 7.500 (Neutrófilos 72% - Eosinófilos 1%
- Linfocitos 20% - Monocitos 7%)
§
Plaquetas/mm3: 284.000
Endocrinología:
§
Tirotrofina (TSH):
Menor a 0,05 mUI / mL
§
Tiroxina (T4): 9,4 ug /dL
Marcadores Tumorales:
§
Alfafetoproteína: menor a 0,6 ng/mL
§
CA 125: 27,85 U/mL
Evolución:
Durante su internación en sala general permanece vigil,
orientada globalmente, normotensa y afebril.
No
presenta cambios en el examen físico respecto al del
ingreso.
Se
realizó biopsia de la tumoración paraespinal dorsolumbar.
Se remitieron muestras a anatomía patológica y cultivo
para su estudio.
Estudios pendientes:
§
Tomografía de cráneo y de senos paranasales con
contraste.
§
Informe de anatomía patológica y cultivo de biopsia de
tumoración paraespinal dorsolumbar
§
Serologías virales: HIV, VHC, VHB
§
Estudio del hierro en sangre |