Presentación del caso clínico

Dra. Andrea Sánchez
 

Enfermedad actual: Comienza 3 días previos con deposiciones de características melénicas, en número de una por día.

De 12 horas de evolución mareos, que se presentan al incorporarse desde el decúbito dorsal a la posición de pie.

Antecedentes personales:

§          Lupus Eritematoso Sistémico diagnosticado hace 13 años, en el contexto de síndrome nefrótico y artralgias en manos. Glomerulonefritis tipo III versus tipo IV (biopsia renal 2002)

§          Insuficiencia renal crónica en hemodiálisis trisemanal desde hace 2 años, actualmente por catéter transitorio yugular derecho

§          Hipertensión arterial diagnosticada hace 2 años, en tratamiento con atenolol 50 mg por día

§          Diabetes mellitus diagnosticada hace 8 meses en tratamiento con insulina NPH 19 unidades predesayuno, 5 prealmuerzo y 12 precena

§          Neumonías a repetición, con requerimiento de internación en UTI

§          Anemia en actual tratamiento con sulfato ferroso, ácido fólico y vitamina B12

§          Hemorragia digestiva alta hace 15 días, con diagnóstico por videoendoscopia digestiva alta de ulcera gástrica pre-pilórica Forrest IA, con internación en UTI

§          Medicación: azatioprina 50 mg/día, prednisona 10 mg/día, ácido acetilsalicílico 250 mg/día, omeprazol 20 mg/día, sucralfato 10 mg cada 8 horas, carbonato de calcio 2 comprimidos con las comidas

Estudios previos:

v       Laboratorio inmunológico (2006):

ü        FAN: positivo moteado homogéneo 1/40

ü        Anti-ADN: negativo

ü        CH50: 18

ü        C3: 105 mg/dl

ü        C4: 17 mg/dl

Examen Físico:

·          Paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona

·          Signos vitales: PA:140/80 mmHg, FC 82 lpm, FR 18 cpm, T 36.8 ºC

·          Cabeza  y cuello: ojos: conjuntivas pálidas. Pterigión en ojo izquierdo

·          Aparato cardiovascular: R1 y R2 normofonéticos, soplo sistólico multifocal, de predominio en foco aórtico, intensidad 4/6

·          Aparato respiratorio: respiración costoabdominal sin tiraje ni reclutamiento, disminución generalizada del murmullo vesicular, con rales crepitantes en base pulmonar derecha

·          Abdomen: plano, sin cicatrices ni circulación colateral. Ruidos hidroaéreos positivos. Se palpa hígado 1 cm por debajo del reborde costal.

·          Tacto rectal: sin lesiones perianales, esfínter tónico, ampolla rectal vacía, mucosa lisa y deslizable

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

  Abrir tabla valores normales

Orina completa: amarilla, opalescente, pH 8, densidad 1010, proteínas +, leucocitos escasos, hematíes escasos, células epiteliales regular cantidad

Radiografía de tórax de frente: catéter yugular derecho, índice cardiotorácico levemente aumentado, radioopacidad heterogénea en base pulmonar derecha, senos costodiafragmáticos impresionan libres (Imagen 1)

Radiografía  de tórax de perfil: no se observan imágenes patológicas

Test de Coombs directo: positivo día 1, negativo día 2 (distintos operadores y reactivos)

Videoendoscopia digestiva alta: esófago: mucosa normal. Estómago: restos alimenticios, mucosa pálida de aspecto normal, no se evidencian lesiones asociadas a sangrado. Duodeno: no visualizado por presencia de restos alimenticios. Conclusión: estudio normal

Frotis de sangre periférica (día 1): hematocrito 9 %, hipocromía, macrocitos, microcitos, microesferocitos, policromatofilia. Leucocitos 4800/mm3. Fórmula leucocitaria: neutrófilos segmentados 84%, eosinófilos 2%, basófilos 0%, linfocitos 2%, monocitos 12%. Plaquetas 300000/mm3

Frotis de sangre periférica (día 2): hematocrito 14%, reticulocitos 0.1%. Morfología: hipocromía, microcitos +, microesferocitos ++. Leucocitos 5000/mm3. Fórmula leucocitaria: neutrófilos segmentados 70%, eosinófilos 0%, basófilos 0%, linfocitos 20%, monocitos 10%. Plaquetas 400.000/mm3.

Estudio del hierro:

§          Hierro sérico 31 ug/dl

§          Transferrina 150 ug/dl

§          Porcentaje de saturación 20.5%

§          Ferritina 64 ng/ml

Evolución:

Al ingreso, se indica transfusión de 2 unidades de glóbulos rojos, la cual no puede realizarse por presentar incompatibilidad con la sangre donante.

Durante la internación permaneció estable hemodinámicamente, sin signos de sangrado.

Pendientes:

§          Laboratorio inmunológico: FAN, anti-ADN, complementemia

§          Colonoscopia